应征公民体格检查表(征兵)[精选.]
应征公民体格检查表(征兵) (2)
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
内
科
血压mmHg心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
应征公民体格检查表
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年月日
体格结果及结论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章
年月日
备注
编号：
应 征 公 民 体 格 检 查 表
姓名
国防部征兵办公室制
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉பைடு நூலகம்
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
应征公民体格检查表(征兵)
应征公民体格检查表(征兵)
查结果及体检专用章：
体检结果表格中的各项指标均符合标准要求。
经检查，该应征公民身体状况良好，可胜任军队服役。
建议列为合格，以备征集使用。
个人信息：
姓名、性别、出生年月日、民族、文化程度、职业、婚姻状况、毕业学校或工作单位、现住址等个人信息均填写完整。
眼科检查：
应征者眼科检查结果良好，右眼、左眼裸眼视力、色觉、视力矫正、单色识别能力等各项指标均正常。
听力嗅觉检查：
应征者听力嗅觉检查结果良好，右耳、左耳听力正常，无鼻病史，无咽耳病、喉鼻病等疾病。
口腔科检查：
应征者口腔科检查结果良好，无龋齿、牙周炎、缺齿、牙列不齐等问题，未见其他口腔疾病。
妇科检查：
应征者妇科检查结果正常，无疾病。
身体其他部位检查：
应征者身高、体重、头颈部、脊柱、胸、腹部、四肢关节、泌尿生殖、皮肤病、性病、肛门、淋巴、文身等各项指标均正常。
内科检查：
应征者内科检查结果良好，肺部、心血管、腹部、肝、脾、神经系统、口吃、精神、心理等各项指标均正常。
胸部X射线检查：
应征者胸部X射线检查结果正常。
综上，应征者身体状况良好，建议列为合格，以备征集使用。
应征公民健康检查表(最新)
应征公民健康检查表(最新)应征公民健康检查表（最新）一、个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：二、身体状况1. 有无长期慢性疾病：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称及治疗情况。
2. 近期有无急性疾病史：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称、治疗情况及恢复情况。
3. 目前身体是否健康：- 是/否- 如果否，请注明健康问题及近期医疗情况。
4. 是否有过手术史：- 是/否- 如果是，请注明手术名称及术后恢复情况。
5. 是否有过重大疾病遗传史或家族病史：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称及与您关系。
三、生活惯1. 近期是否有过大量饮酒或酗酒行为：- 是/否2. 近期是否有过吸烟或二手烟暴露行为：- 是/否3. 近期是否有过药物滥用行为：- 是/否- 如果是，请注明药物类别及滥用情况。
4. 近期是否有过不健康的饮食惯：- 是/否- 如果是，请注明具体情况。
四、体格检查请医生进行全面肢体检查并记录相关指标，如身高、体重、血压、视力、听力等。
五、长期用药情况请注明目前是否正在使用或长期使用某些药物（包括治疗慢性疾病的药物）。
六、其他需要注意的事项请注明任何其他需要注意的事项、身体不适或症状。
以上信息将被保密并仅用于健康检查目的，如有需要，将会严格遵守法律法规进行处理。
请您认真填写以上信息，并根据实际情况提供相关资料。
如有任何问题，请随时联系相关工作人员。
谢谢您的合作！。
应征公民体格检查表
备注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
应征公民体格检查表(征兵)
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
Hale Waihona Puke 医师意见签名：肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
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论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
应征公民体格检查表(最新)
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
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性
检
测
机检结果
类型
数学能力
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机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
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资料仅供参考！
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年月日
体格结果及结论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章
姓名
国防部征兵办公室制
Welcome !!!
省（自治区、直辖市）县（市、区、旗）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
公民
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道)村（号）
外
科
应征公民体格检查表
签名：
病 史
心 脏
心率 次/分
肺
腹 部
神 经
其 他
眼
科
右 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
签名：
左 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
色 觉
□正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力异常
医师意见
签名：
病 史
眼 病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳 m左耳 m
嗅觉
□正常 □迟钝 □丧失
签名：
病 史
医师意见
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品 尿HCG （血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
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测
机检结果
类型
数学能力
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Ant
言语能力
S1
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机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
应征公民体格检查表
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文 身
其 他
内
科
血压mmHg 心率次/分 签名：
医师意见
签名：
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年 月 日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年 月 日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视 力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病 史
眼 病
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉签名：医师意见签名：病 史耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
应征公民体格检查表精编版
年 月 日
备 注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品 尿HCG （血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
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测
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类型
数学能力
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病 史
心 脏
心率 次/分
肺
腹 部
神 经
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右 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
签名：
左 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
色 觉
□正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力异常
医师意见
签名：
病 史
眼 病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
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右耳 m左耳 m
嗅觉
□正常 □迟钝 □丧失
签名：
病 史
医师意见
应征公民体格检查表精编版
省（自治区、直辖市）县（市、区、旗）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
应征公民体格检查表格模板
视 力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见签名：病Fra bibliotek史眼 病
耳
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咽
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右耳m左耳m
签名：
嗅觉
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医师意见
签名：
病 史
耳 病
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咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况
口
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龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、
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缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
妇
科
病 史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm 体重Kg 签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文 身
其 他
内
科
血压mmHg 心率次/分 签名：
医师意见
签名：
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他
胸部X射线检查：
签名：
辅
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检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
应征公民体格检查表格模板(总2页)
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年 月 日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年 月 日
备
注
应征公民体格检查表(最新)
姓名
性另U
出生日期
贴 昭 八、、 片 处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
公民
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡（镇、街道）村（号）
外
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身咼cm体重kg签名：
医师意见
病史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
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皮肤、文身
其 他
签名
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
妇科B超
签名：
妇
病 史
医师意见
疾 病
科
月经史
初潮末次月经
签名：
主检医师意见
主检医师签名：
年月日
体格结果及结论
县（市、区）人民政府征兵办公室 体检专用早
年月日
备 注
编号:
应征公民体格检查表
签名：
缺齿牙列不齐其他
实 验 室 检 查
血常规
签名：
ALTCRUREA
HBsAgHIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土 兵 职 业 基 本 适 应 性 检 测
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类型
数学能力
S
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应征公民体格检查表征兵
检
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见
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年 月 日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年 月 日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视 力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文 身
其 他
内
科
血压mmHg 心率次/分 签名：
医师意见
签名：
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他胸部X射线检查：源自签名：辅助检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病 史
眼 病
耳
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喉
科
听 力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎开、 超、 反、 深覆、
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
应征公民体格检查表(征兵)之欧阳音创编
主
检医师意见主检医师签名：
年月日
体
检结果及结论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表姓名：
国防部征兵办公室制省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆、
医师意见
签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：疾病
月经史
外科身高cm 体重Kg 签名：
医师意见
签名：病史
头颈部脊柱
胸、腹部四肢关节
泌尿、生
殖
皮肤病、性病
肛门淋巴
文身其他
内科
血压mmHg 心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部心血管
腹部肝、脾
神经系统口吃
精神、心
理
其他
胸部X射线检查：签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单。
应征公民体格检查表
应征公民体格检查表
应征公民体格检查表是一种用于评估潜在军队服役人员健康状况的表格，它可以帮助军方识别可能存在的疾病或异常情况，从而排除潜在的危险。
这份表格包含了个人的基本信息、身体特征、身体状况、血型、血液检查结果等详细信息，这些信息都有助于对服役者的整体健康状况进行评估。
应征公民体格检查表的第一部分要求填写个人基本信息，包括姓名、出生日期、性别、国籍、身高、体重、血型等；第二部分要求填写身体特征，包括体型、眼睛颜色、头发颜色、体毛情况等；第三部分要求填写身体状况，包括心脏、肺、肝脏、肾脏等器官的状况，以及身体的其他部位的状况；第四部分要求填写血液检查结果，包括血型、贫血、血细胞计数、血沉等；第五部分要求填写其他体格检查结果，包括X光检查结果、听力检查结果、肺活量测试结果、心电图检查结果等。
为确保应征公民体格检查表的准确性，应征者需要准备好有关自身健康状况的相关证明文件，包括近期的体检报告、血液检查报告等，并且在填写本表格时，应遵守诚实原则，如实填写个人信息，以便准确评估应征者的健康状况。
此外，应征公民体格检查表中还包含有关身体缺陷、疾病、传染病等方面的提示，以及有关应征者是否有参加其他军事服务意愿的选择题，以便让军方能够更好地判断应征者的健康状况。
总而言之，应征公民体格检查表是一份用于评估潜在军队服役人员健康状况的表格，它包含了个人的基本信息、身体特征、身体状况、血型、血液检查结果等详细信息，以及有关身体缺陷、疾病、传染病等方面的提示，以及有关应征者是否有参加其他军事服务意愿的选择题，它可以帮助军方识别可能存在的疾病或异常情况，从而排除潜在的危险。
应征国民体格检查表(最新)
应征国民体格检查表(最新)背景国民的身体健康是国家发展和人民幸福的重要保障。
为了了解国民的身体状况，制定相关政策和提供相应的健康服务，我们制定了最新的应征国民体格检查表。
目的本检查表的目的是评估国民的体格状况，包括身高、体重、视力、听力等方面的指标。
通过收集这些数据，我们将能够分析国民的整体健康水平，并为他们提供相应的健康建议和服务。
检查项目1. 身高测量：使用专业身高计测量受检者的身高，精确到厘米。
2. 体重测量：使用电子体重秤测量受检者的体重，精确到千克。
3. 视力检查：使用视力表进行视力检查，评估受检者的裸眼视力。
4. 听力检查：使用专业听力测试设备进行听力检查，评估受检者的听力水平。
5. 血压测量：使用血压计测量受检者的血压，包括收缩压和舒张压。
6. 心率测量：使用心电图仪测量受检者的心率，评估心脏功能是否正常。
检查流程1. 受检者须提前预约体格检查，并按照预约时间前往指定地点。
2. 检查人员会依次进行身高、体重、视力、听力、血压和心率的检查，受检者需配合配合工作人员的操作。
3. 检查结果会及时记录在体格检查表中，并由受检者保留一份个人记录。
4. 检查结束后，检查人员会根据结果进行整体评估，并向受检者提供相关的健康建议和服务。
注意事项1. 受检者应保持充分的休息和放松状态，以确保检查结果的准确性。
2. 需要受检者的主动配合，按照检查人员的指示完成相关操作。
3. 如有任何不适或异常情况，请及时告知检查人员。
4. 受检者的个人隐私将受到严格保护，检查结果仅用于健康分析和提供服务，不会用于其他目的。
结论通过本次应征国民体格检查表，我们将能够全面了解国民的身体状况，并针对各项指标提供相应的健康建议和服务。
希望所有国民能够积极参与体格检查，关注自身的健康，做出更好的生活选择。
如有任何疑问或需要进一步了解该检查表，请联系我们的健康服务中心。
参考资料。
应征公民健康状况报告表(征兵)
应征公民健康状况报告表(征兵)一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 手机号码：二、健康状况1. 是否患有以下疾病（请在相应选项前面填写“√”）：- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 肺结核- [ ] 白血病- [ ] 艾滋病- [ ] 传染性疾病（如流感、传染性肝炎等）2. 是否有下列手术史或体内植入物（请在相应选项前面填写“√”）：- [ ] 心脏手术- [ ] 肺部手术- [ ] 腹部手术- [ ] 骨折手术- [ ] 其他手术（请注明）：_______3. 是否有过下列重大疾病（请在相应选项前面填写“√”）：- [ ] 癌症- [ ] 中风- [ ] 脑外伤- [ ] 肝炎- [ ] 肾脏疾病- [ ] 其他重大疾病（请注明）：_______三、体格检查请按照以下要求进行体格检查，并填写相应数据：1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 体质指数（BMI）：4. 血压（mmHg）：- 舒张压：- 收缩压：四、生活惯请回答以下问题，并在相应选项前面填写“√”：1. 是否吸烟：- [ ] 是- [ ] 否2. 是否饮酒：- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有过吸毒史：- [ ] 是- [ ] 否五、其他说明你可以在此部分提供其他与健康状况相关的信息。
请确保填写时提供准确、真实的健康信息。
如有隐瞒或虚假填报，后果自负。
感谢您的配合。
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皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
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主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节