最新(一肾功能不全患者的给药方案调整ppt课件
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Ritschel一点法的应用条件是，患者表观分布容积V和消 除速率常数k，只有一个参数发生变化，而另一个参数不 变或变化很小时。
26
血清肌酐浓度Cs求算CLcr的公式为： （Cs单位：mg/dl）
1）男性患者： Ccrl1742 0年 Cs 龄 体(重 Kg)
Cl C 2）女性患者：
140 年 龄 体(K 重 ) g0.85 cr 7 2
重复一点法是首先给予第一个试验剂量，在消除相的 某一时间点tx1取一个血样测定血药浓度Cx1， 然后再给予第二个试验剂量（给药剂量与第一个试验 剂量相等），相隔同样时间tx2再取一个血样测定血药 浓度Cx2，两次取血时间间隔为τ（即tx2-tx1=τ）
32
（2）重复一点法
根据实测Cx1 Cx2值，计算K(r)
38
表13-3 药物在肝病患者的半衰期改变
肝脏疾病 肝硬化
急性病毒性肝炎 慢性活动性肝炎
清除率减少 半衰期延长
清除率不变 清除率升高 半衰期不变 半衰期缩短
氨苄西林、异戊巴 奥沙西泮、氯霉 比妥、安替比林、 素、甲苯磺丁脲 地西泮、异烟肼、 哌替啶、利多卡因、 苯巴比妥、保泰松
药物的总清除率（CL）等于肾清除率（CLr）与 非肾清除率（CLnr）之和
C lCr lCnlr
7
第二节 患者的给药方案调整
在假设非肾清除与肾功能无关的前提下，由于肾清 除率CLr与肌酐清除率CLcr成正比，则肾功能减退患 者的药物总清除率CL（r）和消除速率常数k（r）为：
C(r)lAC crC l nlr
k f Cl G r(r) 1 (1
k
e
) cr(r) 13-37
Clcr
调整剂量为：
X0(r)
k(r) k
X0
22
• 例11 给体重60kg的患者服用某药，每次
给药1g，测定消除半衰期为6h，80%的 药物以原形从肾排出，一段时间后，发 现肌酐清除率下降为40ml/min，应如何 调整剂量？（正常人的Clcr=120ml/min）
Cx2 Cx1
ln 0.6
k(r)
0.90.60.0289 (h-1) 24
Cm ssi试 n eC kxxt
ek 1ek
C m ssin试 e 0 0 .02 .6 89 101 e e 0 .0 0 2 .8 09 2 89 2 4240.8(μ g/L )
35
因此，未达到有效浓度，需调整剂量。
k aClk (r)
cr nr
A和a为药物的特性常数，CLnr和 knr分别为
非肾清除率和非肾消除速率常数。
8
第二节 患者的给药方案调整
• 临床治疗时，一般通过调整肾功能减退患者的给药方 案以期达到正常的平均稳态血药浓度，即
Css
FX0
kV
F(r)X0(r)
k V (r) (r) (r)
假设肾功能减退时F 和V 不变
（一）肾功能不全患者的给 药方案调整
Main Contents
• 第一节 给药方案设计 • 三、特殊生理和病理状况下的
给药方案调整
2
（一）肾功能不全患者的给药方案调整
• 1．根据清除率和消除速率常数调整给药方案 • 通常药物的肾清除率Clr与肌酐清除率Clcr成正比，
当药物主要由肾排泄消除时，可根据CLcr估算药 物的消除速率常数k，进而计算调整后的给药剂量 或给药间隔时间。
17
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
k Cl r ( r )
cr ( r )
kr
Cl r
13-32
Cl
k k Cl r(r)
r
cr(r) cr
13-33
18
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
k k Cl k r(r)
r
cr(r)
nr
k k Cclr k
Giusti-Hayton 因子
k f Cl r(r) 1 (1 cr(r))G
k
Cl e cr
21
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
通过肾功能减退患者的肾排泄分数fe与肌酐清除率 CLcr(r)计算得到 Giusti-Hayton因子，
s
k（r）的求算公式为：
k Cl f k（ [ cr(r) 1) 1]
(r)
S
e
Clr
13-45
男性患者的S为0，女性患者的S为12；
F为原形药物肾排泄的分数；
Clcr为正常人的肌酐清除率，等于120ml/min；
27
Clcr（r）为由 Cs求得的患者肌酐清除率。
（1）Ritschel一点法
多剂量口服给药的稳态最小血药浓度
25
（1）Ritschel一点法
对患者给予一个试验剂量，然后在药物消除相的某一时间 点tx抽取一个血样，分别测定血药浓度Cx和血清肌酐浓度 Cs。 先用血清肌酐浓度计算患者的肌酐清除率Clcr，进一步计 算患者的消除速率常数k（r） ， 再根据Cx和k（r）推算出患者给予该试验剂量后的稳态最 小血药浓度， 最后根据治疗所需的稳态最小血药浓度计算调整后的剂量。
k C Cl l f Cm ssi试 n eC kxxt 1 e ekk
k（ [ cr(r) 1) 1]
(r)
S
e
r
上式为一点法稳态最小血药浓度公式，给药剂量调整：
X0,调
ss
C min希 , 望 Css
min试 ,
X0,试
13-46
30
31
（2）重复一点法
• 患者的表观分布容积或消除速率常数同时发生变化或 无法准确测定的情况，可用重复一点法。
• 4．Ritschel一点法与重复一点法
对于许多药物，由于缺少参数，常常无法计算血药浓度， 需要多次抽取患者的血样进行测定以求得药物动力学参 数，同时不同个体的药物动力学参数存在差异。在临床 实际中，希望能通过监测尽量少的血样求取患者的药物 动力学参数，并依此设计合理的个体化给药方案。基于 此目的，1977年Ritschel提出了一点法，并于1978年对 此进行改进获得重复一点法。
(r)kk (r)25 63 .3 /1 /1 00 00612.1(h)
答：给药间隔应调整为12小时一次，即由每日4次改为2次。
16
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
该法用于原形药物肾排泄分数fe已知时调整肾功能减退 患者的给药方案。 Giusti-Hayton法假定：肾功能减退患者的肾消除速率常 数kr（r）可由肾功能减退患者的肌酐清除率CLcr(r)与 正常人的肌酐清除率CLcr的比值。
X0,调
ss
C min希, 望 Css
min试,
X0,试
X0,调10..280.40.6 (mg)
答：该试验剂量未达到有效浓度，需调整剂量至0.6mg
36
第二节 患者的给药方案调整
• （二）肝功能改变患者的给药方案调整 • 1．肝功能改变对药物药动学的影响
肝脏是药物生物转化的主要部位，肝脏疾病使生物转化 能力下降，代谢产物生成障碍，使药物的消除半衰期延 长，导致药物蓄积。 脂肪肝、酒精中毒性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬 化等肝脏疾病时P450酶的量和活性降低。 而葡萄糖醛酸结合酶与硫酸结合酶的活性受肝病的 影响较小。
若不改变给药剂量（即X0=X 0（r） ）， 则肾功能减退患者的给药间隔时间为：
(r)
k k(r )
13-28
Cl
(r)
Cl(r)
13-29
11
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 2．Wagner法
该法应用Wagner建立的肌酐清除率与肾功能减退患者 的药物消除速率常数间的线性关系式，直接从患者的肌 酐清除率计算药物消除速率常数（见表13-2）。 该法使用方便、准确。
两边同时除以正常人的消除速率常数k，得
Cl
k k Cl k r(r)
r
cr(r) nr cr
k k Cl k r(r)
r
cr(r)
nr
k k Cclr k
令原形药物肾排泄分数fe 源自kr k则非肾消除的分数
1
fe
k nr k 20
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
37
第二节 患者的给药方案调整
• （二）肝功能改变患者的给药方案调整 • 1．肝功能改变对药物药动学的影响
主要通过肝脏生物转化消除的药物以及血中游离药物的 浓度受肝病影响显著的药物应用于肝病患者时必须调整 给药方案。 肝脏可经过多种途径清除药物，不同类型的肝病对药物 代谢的影响存在明显差异，因此目前仍无法准确估计肝 病患者的药物肝清除率，使患者的剂量调整非常困难。
C
ss m in
为：
Cm ssin Vk(akF a-k 0 X)(1e -e -k-k
e-ka -1-e-ka)
e 由于ka >>k，在τ时吸收基本结束，故
ka →0，则
Cm ssinVk(akFa -Xk0)(1e-e-k-k )
28
（1）Ritschel一点法
单剂量口服给药的血药浓度-时间的关系式为：
C kaFX 0 (ek tekat) V(ka k)
e T充分大时，
ka
Cx
kaFX0 ektx V(ka k)
→0，则
kaFX0 Cx
V(ka k) ektx
29
（1）Ritschel一点法
kaFX0 Cx V(ka k) ektx
Cm ssinVk(akFa -Xk0)(1e-e-k-k )
（即F=F（r）、V=V（r）），则
X 0 X 0(r)
k
k( r ) ( r )
9
第二节 患者的给药方案调整
若不改变给药间隔时间（即τ=τ（r） ）， 则肾功能减退患者的给药剂量为：
X0(r)
k(r) k
X0
13-26
Cl (r)
X X 0(r) Cl
0
13-27
10
第二节 患者的给药方案调整
12
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 2．Wagner法
Wagner法的基本公式为：
k Cl ab r
cr 13-30
k（r）为患者的消除速率常数， a为药物的非肾消除速率常数，b为比例常数， Clcr为患者的肌酐清除率。
13
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整
由于患者药物的总消除速率常数k（r）等于肾消除速率常 数kr（r）与非肾消除速率常数knr 之和，即
k(r)kr(r) knr
Cl
k k Cl r(r)
r
cr(r) cr
假定肾功能减退时非肾消除速率常数不变，则
Cl
k k Cl k r(r)
r
cr(r) nr
13-34
cr
19
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
血药浓度为0.6μg/L；间隔24h时给予第二个试验剂量， 10h后测得血药浓度为0.9μg/L。该药物的有效浓度为 1.2μg/L， • ①请问该试验剂量能否达到有效浓度； • ②若需调整剂量，应如何调整？
34
解： 已知Cx1=0.6μg/L，Cx2=0.9μg/L，τ=24h
ln Cx1
k(r)
k Cl 10a 0b
r
cr
13-31
15
例10 肌注氨苄西林的剂量为0.5g，每日4次，当患者
肌酐清除率为40ml/min时，给药间隔时间应调整为多少？
解：查表13-2得氨苄西林的a’=8.3, b’ = 0.45
t1/2=1.3h，100k=53h-1
kr10a 0bCcrl
100k（r）=8.3+0.45×40=26.3 (h-1)
• 2．Wagner法
为方便计算，令a’=100×a, b’ = 100 ×b, 13-30式改写为
k Cl ab
13-30
r
cr
k Cl 10a 0b
13-31
r
cr
14
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整
• 2．Wagner法
a’, b’ 及100×k等值可以查表得知，如P303 表13-2；然 后按照式13-31可计算调整后的给药方案。
Cx2Cx1Cx1ek(r)
ln Cx1
k(r)
Cx2 Cx1
根据K(r)值，计算
C ss m in试
和X0,调
13-47
Cm ssi试 n eC kxxt 1eekk
X0,调
ss
C min希, 望 Css
min试,
X0,试
33
（2）重复一点法
• 例12 给予患者某药物0.4mg的试验剂量，10h后测得
23
解:
k f G r(r) 1 Cl (1 ) cr(r) 1-0.8(1- 40)0.46
k
Cl e cr
120
X0(r)
k(r) k
X0
= 0.467×1=0.467 (g)
答:肌酐清除率下降为40ml/min时，应将剂量调 整为0.467g
24
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整
26
血清肌酐浓度Cs求算CLcr的公式为： （Cs单位：mg/dl）
1）男性患者： Ccrl1742 0年 Cs 龄 体(重 Kg)
Cl C 2）女性患者：
140 年 龄 体(K 重 ) g0.85 cr 7 2
重复一点法是首先给予第一个试验剂量，在消除相的 某一时间点tx1取一个血样测定血药浓度Cx1， 然后再给予第二个试验剂量（给药剂量与第一个试验 剂量相等），相隔同样时间tx2再取一个血样测定血药 浓度Cx2，两次取血时间间隔为τ（即tx2-tx1=τ）
32
（2）重复一点法
根据实测Cx1 Cx2值，计算K(r)
38
表13-3 药物在肝病患者的半衰期改变
肝脏疾病 肝硬化
急性病毒性肝炎 慢性活动性肝炎
清除率减少 半衰期延长
清除率不变 清除率升高 半衰期不变 半衰期缩短
氨苄西林、异戊巴 奥沙西泮、氯霉 比妥、安替比林、 素、甲苯磺丁脲 地西泮、异烟肼、 哌替啶、利多卡因、 苯巴比妥、保泰松
药物的总清除率（CL）等于肾清除率（CLr）与 非肾清除率（CLnr）之和
C lCr lCnlr
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第二节 患者的给药方案调整
在假设非肾清除与肾功能无关的前提下，由于肾清 除率CLr与肌酐清除率CLcr成正比，则肾功能减退患 者的药物总清除率CL（r）和消除速率常数k（r）为：
C(r)lAC crC l nlr
k f Cl G r(r) 1 (1
k
e
) cr(r) 13-37
Clcr
调整剂量为：
X0(r)
k(r) k
X0
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• 例11 给体重60kg的患者服用某药，每次
给药1g，测定消除半衰期为6h，80%的 药物以原形从肾排出，一段时间后，发 现肌酐清除率下降为40ml/min，应如何 调整剂量？（正常人的Clcr=120ml/min）
Cx2 Cx1
ln 0.6
k(r)
0.90.60.0289 (h-1) 24
Cm ssi试 n eC kxxt
ek 1ek
C m ssin试 e 0 0 .02 .6 89 101 e e 0 .0 0 2 .8 09 2 89 2 4240.8(μ g/L )
35
因此，未达到有效浓度，需调整剂量。
k aClk (r)
cr nr
A和a为药物的特性常数，CLnr和 knr分别为
非肾清除率和非肾消除速率常数。
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第二节 患者的给药方案调整
• 临床治疗时，一般通过调整肾功能减退患者的给药方 案以期达到正常的平均稳态血药浓度，即
Css
FX0
kV
F(r)X0(r)
k V (r) (r) (r)
假设肾功能减退时F 和V 不变
（一）肾功能不全患者的给 药方案调整
Main Contents
• 第一节 给药方案设计 • 三、特殊生理和病理状况下的
给药方案调整
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（一）肾功能不全患者的给药方案调整
• 1．根据清除率和消除速率常数调整给药方案 • 通常药物的肾清除率Clr与肌酐清除率Clcr成正比，
当药物主要由肾排泄消除时，可根据CLcr估算药 物的消除速率常数k，进而计算调整后的给药剂量 或给药间隔时间。
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第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
k Cl r ( r )
cr ( r )
kr
Cl r
13-32
Cl
k k Cl r(r)
r
cr(r) cr
13-33
18
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
k k Cl k r(r)
r
cr(r)
nr
k k Cclr k
Giusti-Hayton 因子
k f Cl r(r) 1 (1 cr(r))G
k
Cl e cr
21
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
通过肾功能减退患者的肾排泄分数fe与肌酐清除率 CLcr(r)计算得到 Giusti-Hayton因子，
s
k（r）的求算公式为：
k Cl f k（ [ cr(r) 1) 1]
(r)
S
e
Clr
13-45
男性患者的S为0，女性患者的S为12；
F为原形药物肾排泄的分数；
Clcr为正常人的肌酐清除率，等于120ml/min；
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Clcr（r）为由 Cs求得的患者肌酐清除率。
（1）Ritschel一点法
多剂量口服给药的稳态最小血药浓度
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（1）Ritschel一点法
对患者给予一个试验剂量，然后在药物消除相的某一时间 点tx抽取一个血样，分别测定血药浓度Cx和血清肌酐浓度 Cs。 先用血清肌酐浓度计算患者的肌酐清除率Clcr，进一步计 算患者的消除速率常数k（r） ， 再根据Cx和k（r）推算出患者给予该试验剂量后的稳态最 小血药浓度， 最后根据治疗所需的稳态最小血药浓度计算调整后的剂量。
k C Cl l f Cm ssi试 n eC kxxt 1 e ekk
k（ [ cr(r) 1) 1]
(r)
S
e
r
上式为一点法稳态最小血药浓度公式，给药剂量调整：
X0,调
ss
C min希 , 望 Css
min试 ,
X0,试
13-46
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（2）重复一点法
• 患者的表观分布容积或消除速率常数同时发生变化或 无法准确测定的情况，可用重复一点法。
• 4．Ritschel一点法与重复一点法
对于许多药物，由于缺少参数，常常无法计算血药浓度， 需要多次抽取患者的血样进行测定以求得药物动力学参 数，同时不同个体的药物动力学参数存在差异。在临床 实际中，希望能通过监测尽量少的血样求取患者的药物 动力学参数，并依此设计合理的个体化给药方案。基于 此目的，1977年Ritschel提出了一点法，并于1978年对 此进行改进获得重复一点法。
(r)kk (r)25 63 .3 /1 /1 00 00612.1(h)
答：给药间隔应调整为12小时一次，即由每日4次改为2次。
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第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
该法用于原形药物肾排泄分数fe已知时调整肾功能减退 患者的给药方案。 Giusti-Hayton法假定：肾功能减退患者的肾消除速率常 数kr（r）可由肾功能减退患者的肌酐清除率CLcr(r)与 正常人的肌酐清除率CLcr的比值。
X0,调
ss
C min希, 望 Css
min试,
X0,试
X0,调10..280.40.6 (mg)
答：该试验剂量未达到有效浓度，需调整剂量至0.6mg
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第二节 患者的给药方案调整
• （二）肝功能改变患者的给药方案调整 • 1．肝功能改变对药物药动学的影响
肝脏是药物生物转化的主要部位，肝脏疾病使生物转化 能力下降，代谢产物生成障碍，使药物的消除半衰期延 长，导致药物蓄积。 脂肪肝、酒精中毒性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬 化等肝脏疾病时P450酶的量和活性降低。 而葡萄糖醛酸结合酶与硫酸结合酶的活性受肝病的 影响较小。
若不改变给药剂量（即X0=X 0（r） ）， 则肾功能减退患者的给药间隔时间为：
(r)
k k(r )
13-28
Cl
(r)
Cl(r)
13-29
11
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 2．Wagner法
该法应用Wagner建立的肌酐清除率与肾功能减退患者 的药物消除速率常数间的线性关系式，直接从患者的肌 酐清除率计算药物消除速率常数（见表13-2）。 该法使用方便、准确。
两边同时除以正常人的消除速率常数k，得
Cl
k k Cl k r(r)
r
cr(r) nr cr
k k Cl k r(r)
r
cr(r)
nr
k k Cclr k
令原形药物肾排泄分数fe 源自kr k则非肾消除的分数
1
fe
k nr k 20
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
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第二节 患者的给药方案调整
• （二）肝功能改变患者的给药方案调整 • 1．肝功能改变对药物药动学的影响
主要通过肝脏生物转化消除的药物以及血中游离药物的 浓度受肝病影响显著的药物应用于肝病患者时必须调整 给药方案。 肝脏可经过多种途径清除药物，不同类型的肝病对药物 代谢的影响存在明显差异，因此目前仍无法准确估计肝 病患者的药物肝清除率，使患者的剂量调整非常困难。
C
ss m in
为：
Cm ssin Vk(akF a-k 0 X)(1e -e -k-k
e-ka -1-e-ka)
e 由于ka >>k，在τ时吸收基本结束，故
ka →0，则
Cm ssinVk(akFa -Xk0)(1e-e-k-k )
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（1）Ritschel一点法
单剂量口服给药的血药浓度-时间的关系式为：
C kaFX 0 (ek tekat) V(ka k)
e T充分大时，
ka
Cx
kaFX0 ektx V(ka k)
→0，则
kaFX0 Cx
V(ka k) ektx
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（1）Ritschel一点法
kaFX0 Cx V(ka k) ektx
Cm ssinVk(akFa -Xk0)(1e-e-k-k )
（即F=F（r）、V=V（r）），则
X 0 X 0(r)
k
k( r ) ( r )
9
第二节 患者的给药方案调整
若不改变给药间隔时间（即τ=τ（r） ）， 则肾功能减退患者的给药剂量为：
X0(r)
k(r) k
X0
13-26
Cl (r)
X X 0(r) Cl
0
13-27
10
第二节 患者的给药方案调整
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第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 2．Wagner法
Wagner法的基本公式为：
k Cl ab r
cr 13-30
k（r）为患者的消除速率常数， a为药物的非肾消除速率常数，b为比例常数， Clcr为患者的肌酐清除率。
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第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整
由于患者药物的总消除速率常数k（r）等于肾消除速率常 数kr（r）与非肾消除速率常数knr 之和，即
k(r)kr(r) knr
Cl
k k Cl r(r)
r
cr(r) cr
假定肾功能减退时非肾消除速率常数不变，则
Cl
k k Cl k r(r)
r
cr(r) nr
13-34
cr
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• （一）肾功能不全患者的给药方案调整 • 3．Giusti-Hayton法
血药浓度为0.6μg/L；间隔24h时给予第二个试验剂量， 10h后测得血药浓度为0.9μg/L。该药物的有效浓度为 1.2μg/L， • ①请问该试验剂量能否达到有效浓度； • ②若需调整剂量，应如何调整？
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解： 已知Cx1=0.6μg/L，Cx2=0.9μg/L，τ=24h
ln Cx1
k(r)
k Cl 10a 0b
r
cr
13-31
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例10 肌注氨苄西林的剂量为0.5g，每日4次，当患者
肌酐清除率为40ml/min时，给药间隔时间应调整为多少？
解：查表13-2得氨苄西林的a’=8.3, b’ = 0.45
t1/2=1.3h，100k=53h-1
kr10a 0bCcrl
100k（r）=8.3+0.45×40=26.3 (h-1)
• 2．Wagner法
为方便计算，令a’=100×a, b’ = 100 ×b, 13-30式改写为
k Cl ab
13-30
r
cr
k Cl 10a 0b
13-31
r
cr
14
第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整
• 2．Wagner法
a’, b’ 及100×k等值可以查表得知，如P303 表13-2；然 后按照式13-31可计算调整后的给药方案。
Cx2Cx1Cx1ek(r)
ln Cx1
k(r)
Cx2 Cx1
根据K(r)值，计算
C ss m in试
和X0,调
13-47
Cm ssi试 n eC kxxt 1eekk
X0,调
ss
C min希, 望 Css
min试,
X0,试
33
（2）重复一点法
• 例12 给予患者某药物0.4mg的试验剂量，10h后测得
23
解:
k f G r(r) 1 Cl (1 ) cr(r) 1-0.8(1- 40)0.46
k
Cl e cr
120
X0(r)
k(r) k
X0
= 0.467×1=0.467 (g)
答:肌酐清除率下降为40ml/min时，应将剂量调 整为0.467g
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第二节 患者的给药方案调整
• （一）肾功能不全患者的给药方案调整