小肠疾病-精品医学课件

诊断
❖判断有无绞窄
绞窄性肠梗阻的表现： （1）腹痛发作急骤，疼痛剧烈 （2）病情发展迅速，早期出现休克 （3）明显腹膜刺激征、全身感染症状 （4）腹胀不对称，有痛性包块 （5）消化道出血、血性腹水 （6）积极非手术治疗而症状体征无明显改善 （7）X线见孤立、突出胀大的肠袢、固定不动/假肿
瘤状影/肠间隙增宽
❖临床表现（肠系膜上动脉栓塞） ●症状与体征分离：即症状重，体征轻 ●起病急骤，突然发生剧烈腹部绞痛，恶心呕 吐频繁伴有腹泻+三血阳性（呕吐物、便血、 腹穿血性液） ●早期腹部体征轻，晚期出现肠坏死，腹腔感 染和腹膜炎 ●较早出现休克 ●WBC>20.0×109/L
病理和病理生理
❖全身性病理生理改变 3、休克及多器官功能障碍： 严重的缺水 血容量减少 电解质紊乱，酸碱平衡失调 细菌感染中毒 腹胀 膈肌上升 肺内气体交换下降 腔静脉回流减少
结果：急性肾功能不全，循环、呼吸功能衰竭 而死亡
临床表现
共同表现：痛、吐、胀、闭 ❖腹痛：阵发性绞痛，发作时伴有肠鸣，自觉
治疗
A.粘连松解术
治疗
A. 肠扭转复位术
治疗
B.肠切除肠吻合术
治疗
C.短路手术
治疗
D.肠造口和肠外置术
粘连性肠梗阻
❖病因及病理 肠粘连≠肠梗阻
1、先天性：发育异常和胎粪性腹膜炎 2、后天性：腹腔内手术、炎症、创伤、出
血、异物
临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多
粘连性肠梗阻
❖常见类型： 肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁 肠管粘连牵折成锐角 粘连带压迫肠管 肠管套入粘连带构成的环孔 肠管以粘连处为支点发生扭转
嵌顿或绞窄性Байду номын сангаас外疝
肠系膜血管缺血性疾病
❖定义
因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死， 表现为血运性肠梗阻。
❖病因
1、肠系膜上动脉栓塞： 栓子的脱落，多来源于心脏
2、肠系膜上动脉血栓形成： 在动脉硬化、粥样变基础上发生
3、肠系膜上静脉血栓形成： 继发于腹腔感染、肝硬化、肿瘤压迫等
肠系膜血管缺血性疾病
（1）粘连松解术（粘连带、小片粘连） （2）小肠折叠排列术（广泛粘连、屡次梗阻） （3）肠切除术（肠袢紧密成团，不能分离） （4）捷径手术（肠袢紧密成团，无法切除）
粘连性肠梗阻
小肠折叠排列术
肠蛔虫堵塞
肠扭转
❖定义 一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢
型肠梗阻,肠系膜血管受压为绞窄性肠梗阻。
肠扭转
治疗
❖非手术治疗
早期乙状结肠扭转，可在乙状结肠镜明视下，将 肛管通过扭转部进行减压，保留肛管2-3日。
❖手术治疗
1．扭转复位术 适用于肠系膜血运良好，肠管未失去生机，注
意预防复发 2．肠切除术
适用于已有肠坏死的病例。小肠一期切除吻 合；乙状结肠切除坏死肠段后断端作肠造 口术，二期作肠吻合术
肠套叠
粘连性肠梗阻
肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁
粘连性肠梗阻
肠管粘连 牵折成锐角
粘连性肠梗阻
粘连带 压迫肠管
粘连性肠梗阻
肠管套入粘连带 构成的环孔
粘连性肠梗阻
肠管以粘连处为 支点发生扭转
粘连性肠梗阻
❖诊断 病史、小肠机械性梗阻
❖鉴别诊断 术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢
复期的肠蠕动功能失调鉴别 ❖预防
❖ 吸收功能 经消化分解后的食糜 水、电解质 微量物质（铜、铁、维生素B12等） 大量内源性物质(胃肠道分泌液、脱落细胞)
❖ 免疫功能 肠固有层的浆细胞分泌IgA、IgM、IgE、IgG等多
种免疫球蛋白
肠梗阻
❖定义： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。
❖病因和分类 分类方法：病因分类 血运障碍分类 梗阻部位分类 梗阻程度分类 发展速度分类
❖按梗阻的部位分类： 1、高位肠梗阻（空肠上段以上） 2、低位肠梗阻（空肠下段和结、直肠）
病因和分类
绞窄性梗阻
病因和分类
❖按梗阻的程度分类： 1、完全性肠梗阻 2、不完全性肠梗阻
❖按发展过程的快慢分类： 1、急性肠梗阻 2、慢性肠梗阻
肠梗阻的类型在一定条件下可以相互转换
病理和病理生理
❖局部的病理变化
1、单纯性机械性肠梗阻：梗阻以上肠管扩张， 梗阻以下肠管瘪陷
2、急性完全性梗阻：梗阻以上肠管迅速膨 胀，肠管逐渐出现血运障碍、坏死、破溃 穿孔，腹腔内有粪臭的渗出物
3、慢性不全性肠梗阻：梗阻以上肠腔扩张， 肠壁肥厚，出现扩大肠型和肠蠕动波
病理和病理生理
❖全身性病理生理改变 1、体液丧失：产生水、电解质紊乱与酸碱失 衡 （1）大量呕吐，胃肠道液丢失（2）肠道 潴留（3）大量渗出到腹腔内 2、感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数 量显著增加，细菌大量繁殖，而产生多种强 烈的毒素。肠道细菌移位，渗透至腹腔内引 起严重的腹膜炎和中毒
有“气块”在腹中串动并受阻于某一部位， 有时可见肠型及蠕动波（腹痛剧烈-绞窄） ❖呕吐：呕吐物为梗阻以上胃肠内容物
呕吐出现早晚及次数由梗阻位置而定 呕吐出现棕褐色或血性，是肠管血运障 碍的表现
临床表现
❖腹胀：出现在腹痛及呕吐之后 腹胀程度与梗阻部位有关 腹部隆起不均匀对称是闭袢性肠梗阻 的特点
❖停止自肛门排气排便： 高位梗阻早期，可在梗阻以下残存粪便 和气体 绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样粪便
下腹胀明显，可 不对称
X线所见
上腹部有较大的 空肠袢，粘膜呈 “鱼刺”状
全小肠胀气，中 腹部阶梯状液平 面，结肠无积气
结肠扩张分布腹 周围，可见结肠 袋，梗阻处中断
胀大肠袢，起始 于左下腹，钡灌 肠呈杯口状
诊断
❖判断完全性或不完全性肠梗阻
梗阻程度
症状
X线所见
不完全梗阻 可有少量排气，但 结肠内可有气体 排气后症状不缓解
解决引起梗阻的原因 肠切除肠吻合术 肠短路手术 肠造口或肠外置术
治疗
正确判断肠管生机 ❖解除梗阻以后肠管已失去生机的表现：
1、肠壁已呈黑色并塌陷 2、肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、
扩大、对刺激无收缩反应 3、相应的肠系膜终末小动脉无搏动
治疗
正确判断肠管生机 ❖不能肯定肠管是否失去活力：
等渗盐水纱布热敷肠管或肠系膜根部注射 0.5%普鲁卡因以缓解血管痉挛，观察10-30 分钟，仍无好转，说明肠管已坏死，应作肠 切除手术。
完全梗阻 呕吐剧烈，排气排 肠袢充气扩张明显，
便停止
结肠内无气体
诊断
❖辨别肠梗阻的病因 1、病史： 腹部手术史、创伤、感染--粘连性肠梗阻； 肺结核--结核性腹膜炎或肠结核；心血管疾病 的老年人--肠系膜血管病变；多次排出蛔虫-蛔虫性肠梗阻；疝病史--嵌顿疝。
诊断
❖辨别肠梗阻的病因 2、年龄： 新生儿--先天性肠道畸形；二岁以内小儿-肠套叠、嵌顿疝；三岁以上--蛔虫性肠梗阻； 青壮年--肠粘连、绞窄性腹外疝、小肠扭转； 老年人--肿瘤、乙状结肠扭转、粪性肠梗阻。 3、体检： 应注意有无疝气；腹部的情况。
诊断
❖确定肠梗阻是否存在 诊断依据：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便
排气＋肠型/蠕动波＋肠鸣音亢进/气过水声＋ 腹部X线
诊断
❖确定机械性与动力性肠梗阻 1．机械性肠梗阻有以上述表现 2．麻痹性肠梗阻：多为继发性，以腹胀为主，
没有肠蠕动亢进的病史和体征；X线示大小 肠全部胀气 3．痉挛性肠梗阻：突然发作和突然消失的间歇 性剧烈腹痛，肠蠕动减弱但不消失，用抗痉 挛药物治疗止痛较好且持续较长
❖定义 一段肠管套入其相连的肠管腔内。
❖病因 ●肠管解剖特点(如盲肠活动度过大) ●病理因素(如肠息肉、肿瘤) ●肠功能失调、蠕动异常
肠套叠
肠套叠分型
临床表现
❖急性肠套叠
特点：多见于小儿(80%发生于2岁以下儿童) 多为回肠末端套入结肠
典型症状：腹痛、血便（果酱样便）、腹部肿 块
X线：气/钡灌肠，阻端呈“杯口”状/“弹簧” 状影
治疗
❖治疗原则 纠正全身生理紊乱 解除梗阻
❖治疗方法 基础疗法 解除梗阻 1、手术治疗 2、非手术治疗
治疗
❖基础疗法 胃肠减压 矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染和中毒 对症治疗
治疗
胃肠减压管
治疗
❖解除梗阻
1、非手术治疗 2、手术治疗
原则和目的：在最短手术时间内，以最简单 的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。 手术方式
检查
检查
❖实验室检查 1、RBC 、Hb 2、WBC 3、电解质紊乱，酸碱失衡 4、呕吐物和粪便检查
❖X线检查 立位腹平片：液平面及胀气肠袢
1、空肠“鱼肋骨刺”状，回肠无上表现 2、结肠位于腹部周边呈结肠袋形
检查
检查
检查
诊断
（1）是否肠梗阻 （2）是机械性还是动力性梗阻 （3）是单纯性还是绞窄性梗阻 （4）是高位还是低位梗阻 （5）是完全性还是不完全性梗阻 （6）是什么原因引起的梗阻
病因和分类
肠管堵塞：蛔虫导致的肠梗阻
病因和分类
肠腔受压
嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致
病因和分类
肠壁病变
炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻
病因和分类
血运性肠梗阻
病因和分类
❖按肠壁有无血运障碍分类： 1、单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻， 而无肠管血运障碍。 2、绞窄性肠梗阻：梗阻并有肠壁血运障碍
❖慢性肠套叠
特点：多见于成年人 多呈不完全梗阻 少见血便 可自行复位
肠套叠
肠套叠
治疗
❖空气/氧气/钡剂灌肠复位 发病早期，疗效>90%，压力60--80mmHg
❖手术治疗 适应：灌肠复位失败、病期＞48h、疑有肠 坏死、出现腹膜炎、全身情况恶化 手术方法： ①手术复位 ②肠切除吻合术 ③肠切除+肠造口术
小肠的解剖
❖小肠淋巴 空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结 回肠有许多淋巴集结（Peyer集结）
❖小肠神经 交感N兴奋 小肠蠕动 ，血管收缩 副交感N兴奋 小肠蠕动 ，肠腺分泌 内脏N 传导痛觉
小肠的生理
小肠是食物消化和吸收的主要部位
❖ 分泌功能 含有多种酶的碱性肠液 多种胃肠激素（肠促胰泌素、肠高糖素等）
①及时正确治疗腹腔炎症 ②术中注意事项 ③术后早期活动促进肠蠕动及早恢复
粘连性肠梗阻
❖治疗 判断梗阻类型：单纯性/绞窄性，完全性/不
完全性 非手术治疗：适用于单纯性、不全性梗阻，
特别是广泛性粘连者 手术治疗：适应于非手术治疗无效者；疑有
绞窄性梗阻；反复频繁发作的粘连性梗阻
粘连性肠梗阻
❖治疗 手术方法：
病因和分类
按肠梗阻发生的基本原因分类： ❖机械性肠梗阻：是由于各种原因引起肠腔变
狭小，因而使肠内容物通过发生障碍。 ①肠腔堵塞 ②肠管受压 ③肠壁病变 ❖动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管 痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器 质性的肠腔狭窄。 ①麻痹性肠梗阻 ②痉挛性肠梗阻 ❖血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血 栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹 而使肠内容物不能运行。
❖特点 闭袢性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；以顺时针
扭转多见；多见于小肠，其次为乙状结肠； 死亡率15—40%。 ❖病因
●解剖因素：肠袢及其系膜过长，系膜根 部附着处过窄或粘连收缩靠拢 ●物理因素：肠内容重量的骤增 ●动力因素：强烈的肠蠕动、突然改变体位
临床表现
❖小肠扭转
多见于青壮年 诱因：饱食后剧烈活动 症状特点：①突然发作剧烈腹部绞痛
②腰背部牵涉痛 ③喜胸膝位或蜷曲侧卧位 ④呕吐频繁、腹胀不显著、无肠鸣音亢
进 ⑤易休克 ⑥X线符合绞窄性肠梗阻、闭襻性肠梗阻特征 （空、回肠换位，多种形态的小跨度蜷曲肠袢）
临床表现
❖乙状结肠扭转
多见于男性老年人，常有便秘习惯 症状特点：①突然发作剧烈腹部绞痛
②明显腹胀 ③呕吐一般不明显 ④低压灌肠不足500ml便不能再灌入 ⑤X线显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶 向上，两肢向下 ⑥钡剂灌肠X线检查可见扭转部位钡剂受阻， 钡影尖端呈“鸟嘴”形
诊断
孤立胀大的肠攀
诊断
❖判断高位或低位梗阻
梗阻部位
症状
高位小肠 呕吐频繁，呕吐物为胃 液、胆汁，腹胀腹痛轻
低位小肠 结肠
腹胀明显，呕吐晚，呕 吐物为带臭味的黄色糊 状物，腹痛重
腹胀重，呕吐晚，吐粪 便状物
乙状结肠 腹胀重，呕吐少，腹痛 明显
体征 腹胀轻，偶见肠 型，易脱水
有肠型及阵发性 蠕动波
腹胀重
检查
❖视诊：机械性肠梗阻 腹胀，可见肠型和蠕动波 ❖触诊：单纯性肠梗阻 有轻压痛
绞窄性肠梗阻 有腹膜刺激征，固定压痛 ❖叩诊：单纯性肠梗阻 鼓音，轻度叩痛
绞窄性肠梗阻 有移动性浊音 ❖听诊：机械性肠梗阻 肠鸣音亢进，气过水声或金属
音 麻痹性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失 ❖ 直肠指诊：直肠肿瘤、肠套叠的套头、低位肠外肿 瘤
小肠疾病
目的要求
1
了解肠道炎性疾病的外科治疗
2
掌握肠梗阻的病因分类、病理
生理、临床表现、诊断和治疗
3
粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套
叠、肠系膜血管缺血性疾病的
临床表现、诊断和治疗
小肠的解剖
❖组成：十二指肠、空肠、 回肠（全长约3-5.5m）
小肠的解剖
空肠
回肠
小肠的解剖
❖小肠血供 动脉：空肠和回肠血液供应来自肠系膜上A 静脉：集合成肠系膜上V，与脾静脉汇合成为门V干