工伤民事起诉状范本

工伤民事起诉状范本
原告：张三
被告：某某公司
一、案由
原告张三与被告某某公司之间存在劳动关系，原告在被告公司工作期间因工伤
导致身体受到严重伤害，依法享有工伤保险待遇。

然而，被告未按照法律规定及时支付原告的工伤保险金和相关医疗费用，给原告造成为了经济损失和精神上的痛苦。

为维护自己的合法权益，原告不得不向法院提起诉讼，要求被告承担相应的法律责任。

二、事实和理由
1. 原告与被告之间存在劳动关系，原告在被告公司工作期间受到工伤，符合工
伤保险的法定条件。

2. 原告及时向被告公司报告工伤，并按照要求提供了相关的医疗证明和其他相
关材料。

3. 根据相关法律规定，被告公司应当及时支付原告的工伤保险金和医疗费用，
但被告未履行该义务。

4. 原告因被告公司的违法行为，造成为了经济损失和精神上的痛苦。

三、请求
1. 判令被告即将支付原告工伤保险金，包括丧葬费、一次性伤残津贴金、伤残
津贴等，共计人民币XXX元。

2. 判令被告即将支付原告的医疗费用，包括住院费、手术费、药费等，共计人
民币XXX元。

3. 判令被告支付原告因被告公司的违法行为所造成的精神伤害安抚金，共计人
民币XXX元。

4. 判令被告承担本案的诉讼费用。

四、证据
1. 原告与被告之间的劳动合同及工资单等相关证据。

2. 原告的工伤认定书和医疗证明等相关证据。

3. 原告与被告之间的书面往来函件等相关证据。

4. 其他与本案有关的证据。

五、诉讼请求
1. 原告请求法院依法判决被告支付原告的工伤保险金和医疗费用，以及精神伤
害安抚金。

2. 原告请求法院判令被告承担本案的诉讼费用。

六、案件的管辖权
本案属于本法院的管辖范围，请求法院受理并依法审理。

七、诉讼代理人
原告委托李四律师为其诉讼代理人，李四律师联系方式：XXX。

八、陈述事项
原告将持续履行法律规定的诉讼义务，并按照法院的要求提供相关证据和材料。

以上为工伤民事起诉状范本，希翼法院能依法公正审理，保护原告的合法权益。