肝硬化门静脉高压侧支循环的形成及临床意义 汤善宏

门静脉高压是一种常见的临床疾病，其带来的一系列并发症包括消化道曲张静脉形成、腹水、肝性脑病、腹壁静脉曲张 摘 要 ： 等，这些并发症大多与门静脉压力增高后侧支循环开放有关，一方面这些侧支循环可缓解门静脉部分压力，但另一方面会给患者带 来相应的并发症。 综述了近年来有关门静脉高压侧支循环的报道与研究进展，以提高对门静脉高压侧支循环的认识，从而提高该 类疾病的临床诊治。
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３２ 卷 ８期 ２０１６ 年 ８月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３２ Ｎｏ． ８， Ａｕｇ． ２０１６ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
沿 着 胃 壁 的 外 侧 面 和 下 沿 及 脾 的 内 侧 面 ， 脾 门 区 扩 张 的 胃 短 静 脉 与 胃 底 复 杂 迂 曲 的 曲 张 静 脉 的 走 向 难 于 区 分 ； 脐 静 脉 一 般 连 接 于 门 静 脉 左 支 ， 出 生 后 闭 合 且 正 常 情 况 下 不 会 开 放 ， 门 静 脉 高 压 时 ， 脐 静 脉 可 能 开 放 ， 可 与 上 腹 或 胸 廓 内 静 脉 相 通 流 向 上 腔 静 脉 ， 也 可 与 腹 壁 下 静 脉 吻 合 ， 通 过 髂 外 静 脉 引 流 至 下 腔 静 脉 ；脾 或 胃 分 流 为 大 、 曲 折 分 流 支 ，在 胃 底 或 脾 与 左 －肾 －肾 肾 肺 门 的 区 域 相 通 流 入 左 肾 静 脉 ； 另 外 还 可 能 出 现 肠 系 膜 上 、 下 静 脉 发 出 交 通 支 ， 于 腹 膜 后 或 盆 腔 静 脉 流 入 上 腔 或 下 腔 静 ［ ］ ６４ 排 脉 。偶 尔 可 见 位 于 胆 囊 壁 的 侧 支 循 环 。Ｚｈａｏ 等 应 用 ＣＴ（ ０． ６２５ ｍｍ ） ８６ 例 扫 描 间 距 为 ， 对 内 镜 下 诊 断 为 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 进 行 扫 描 ， 发 现 曲 张 静 脉 由 单 一 胃 左 静 脉 供 血 占 ；胃 左 静 脉 供 血 量 大 于 胃 短 后 静 脉 占 ３２． ５６％ （ ２８ ／ ８６ ） ／胃 ， 由 脾 远 端 胃 短 后 静 脉 为 主 要 供 血 患 者 占 ２５ ５８％ （ ２２ ／ ８６ ） ／胃 。曲 张 静 脉 回 流 通 路 最 常 见 为 经 奇 静 脉 回 流 ３０． ２３％ （ ２６ ／ ８６ ） ， 经 胃 或 脾 分 流 回 至 上 腔 静 脉 ， 占 ６１． ６３％ （ ５３ ／ ８６ ） －肾 －肾 ４３． ０２％ （ ３７ ／ ８６ ） 流 至 肾 静 脉 占 ， 经 膈 下 静 脉 回 流 至 下 腔 静 脉 ９． ３０％ （ ８ ／ ８６ ） １型 。食 管 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 曲 张 静 脉 主 要 占 起 源 于 胃 左 静 脉 ， 或 以 胃 左 静 脉 供 血 为 主 ， 占 ８９． ５８％ （ ４３ ／ ， 只 有 主 要 以 胃 短 后 静 脉 供 血 ； 该 类 型 ４８ ） １０． ４２％ （ ５ ／ ４８ ） ／胃 经 奇 静 脉 回 流 至 上 腔 静 脉 ， 曲 张 静 脉 ８９． ５８％ （ ４３ ／ ４８ ） １６． ６７％ （ 经 胃 或 脾 分 流 回 流 ， 膈 下 静 ８ ／ ４８ ） －肾 －肾 ６． ２５％ （ ３ ／ ４８ ）经 ２型 脉 回 流 至 下 腔 静 脉 。食 管 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 供 血 主 要 来 自 胃 短 后 静 脉 ，其 过 奇 静 脉 回 流 ， ／胃 ６２． ５０％ （ １０ ／ １６ ）通 通 过 胃 或 脾 分 流 道 回 流 。在 孤 立 性 ５６ ２５％ （ ９ ／ １６ ） －肾 －肾 ／胃 ７２． ７３％ 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 中 主 要 经 胃 短 后 静 脉 供 血 占 １６ ／ ２２ ） －肾 －肾 ９０． ９１％ （ ， 其 回 流 主 要 经 胃 或 脾 分 流 回 流 占 ［ ］ ２０ ／ ２２ ） ４２ 例 （ ， 及 少 数 膈 下 静 脉 回 流 。Ｓｅｎｏ 等 对 门 静 脉 高 压 食 管 静 脉 曲 张 患 者 进 行 内 镜 下 套 扎 术 后 发 现 ， 在 贲 门 附 近 的 侧 支 血 管 显 著 改 善 ， 这 表 明 连 接 贲 门 胃 底 静 脉 曲 张 相 通 的 食 管 静 脉 曲 张 可 通 过 套 扎 术 进 行 治 疗 ， 改 善 这 样 的 侧 支 血 管 可 获 得 ［］。对 更 好 的 预 后 于 消 化 道 曲 张 静 脉 因 不 同 侧 支 循 环 开 发 ， 临 床 治 疗 效 果 可 能 差 异 很 大 ， 比 如 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术 （ ｔｒａｎ ｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍ ｓｔｅｎｔ － ｓｈｕｎｔ， 、 内 镜 下 曲 张 ＴＩＰＳ） 静 脉 套 扎 术 、 外 科 门 奇 静 脉 断 流 术 ； 若 供 血 血 管 为 脾 远 端 的 胃 短 、 胃 后 静 脉 ， 那 么 栓 塞 或 断 流 胃 冠 状 静 脉 对 于 曲 张 静 脉 供 血 的 患 者 疗 效 较 差 ， 而 对 于 主 要 由 胃 冠 状 静 脉 供 血 患 者 效 果 较 好 。 声 是 发 现 侧 支 循 环 的 另 一 种 常 用 方 法 ， ２． ２㊀ 超 ㊀ 超 Ｂｅｒｚ 声 ［ ］对 ｉｑｏｔｔｉ 等 １２６ 例 ４３ 例 ８３ 例 肝 硬 化 患 者 （ 未 发 现 曲 张 静 脉 ， 发 现 轻 度 曲 张 静 脉 ） 研 究 发 现 ， 无 曲 张 静 脉 中 、 ２２． ７％ （ ２３ ／ ８３ ） ４４． ２％ （ １９ ／ ４３ ） －体 合 并 曲 张 静 脉 中 有 腹 部 门 分 流 侧 支 循 环 。 －体 分 流 侧 支 循 环 患 者 曲 张 静 脉 出 现 的 几 随 访 中 ， 腹 部 新 发 门 率 及 进 展 速 度 均 显 著 高 于 未 发 现 新 的 侧 支 循 环 患 者 。这 些 结 果 说 明 腹 部 侧 支 循 环 对 于 门 静 脉 高 压 食 管 曲 张 静 脉 形 成 或 进 ［ ］ １２９ 例 展 并 无 保 护 性 作 用 。Ｔａｒａｎｔｉｎｏ 等 应 用 超 声 对 门 静 脉 高 压 患 者 研 究 发 现 ， 存 在 脾 肾 分 流 患 者 占 脾 肾 分 流 与 １８． ５％ ，
关 键 词 ： 肝硬化； 高血压， 门静脉； 侧支循环； 静脉曲张； 综述 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ： Ｒ５７５． ２㊀ ㊀ ㊀ 文 Ａ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１６ ） ０８ － １６１３ － ０４
， Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００８３ ，Ｃｈｉｎａ）
． 肝 汤 善 宏 ， 等 硬 化 门 静 脉 高 压 侧 支 循 环 的 形 成 及 临 床 意 义
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㊀ 娟 ㊀ 薇 汤 善 宏 ，曾 维 政 ，吴 晓 玲 ，任 ，林 ，蒋 明 德
６１００８３ ） （成 都 军 区 总 医 院 消 化 内 科 ，成 都
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； ， ； 静 脉 高 压 会 带 来 一 系 列 并 发 症 ， 比 如 食 管 胃 底 静 脉 曲 ㊀ ㊀ 门 张 、 脾 大 及 腹 水 等 ， 这 些 并 发 症 主 要 是 由 于 门 静 脉 压 力 增 高 ， 侧 支 循 环 开 放 的 结 果 。对 于 上 述 常 见 并 发 症 临 床 诊 治 ， 近 年 来 取 得 了 一 些 进 展 ， 但 对 于 一 些 少 见 、 罕 见 并 发 症 ， 给 患 者 带 了 很 大 的 痛 苦 ， 同 样 具 有 很 高 的 临 床 研 究 价 值 。本 文 将 对 门 静 脉 高 压 认 识 的 过 程 、 常 见 及 罕 见 并 发 症 研 究 报 道 进 行 综 述 ， 为 该 类 患 者 个 体 化 治 疗 提 供 理 论 依 据 及 经 验 借 鉴 。 １㊀ 门 静 脉 解 剖 及 门 静 脉 高 压 认 识 的 历 史 过 程 肝 脏 是 人 体 最 复 杂 、 功 能 最 多 的 器 官 ， 其 血 管 系 统 非 常 特 ［］。哈 殊 ， 有 关 肝 血 流 架 构 和 血 流 量 的 观 点 已 经 发 展 了 数 千 年 脉 之 间 存 在 阻 力 维 理 论 及 格 利 森 功 能 演 示 预 言 生 物 体 动 －静 很 小 的 微 循 环 ，Ｍａｒｃｅｌｌｏ Ｍａｌｐｉｇｈｉ 最 早 应 用 显 微 镜 发 现 活 青 蛙 的 肺 微 循 环 ， 在 肝 静 脉 与 门 静 脉 之 间 具 有 阻 力 很 小 的 微 循 环 存 ［ ］ 纪 ， 猪 的 肝 脏 小 叶 和 腺 泡 发 现 肝 血 管 在 。到 １７ 世 Ｗｅｐｆｅｒ 在 ［ ］，从 微 循 环 ， 并 在 其 他 物 种 中 进 一 步 得 到 验 证 此 之 后 ， 肝
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（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｅｎｇｄｕ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｒｅｇｉｏｎ， ，
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｓ ａ ｃｏｍｍｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｂｒｉｎｇｓ ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ
ｖａｒｉｃｏｓｅ ｖｅｉｎｓ ａｓｃｉｔｅｓ ｈｅｐａｔｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ａｎｄ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｖａｒｉｃｏｓｅ ｖｅｉｎｓ． Ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｒｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｏｐｅｎｉｎｇ ｏｆ ｃｏｌ ｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ． Ｏｎ ｏｎｅ ｈａｎｄ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｈｅｌｐｓ ｔｏ ａｌｌｅｖｉａｔｅ ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｏｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｈａｎｄ ｉｔ ｂｒｉｎｇｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｒｅｃｅｎｔ ｒｅｐｏｒｔｓ ａｎｄ ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｎ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒ ｃｕｌａｔｉｏｎ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｕｒ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ｏｆ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ．
Ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ｉｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ
ＴＡＮＧ Ｓｈａｎｈｏｎｇ ＺＥＮＧ Ｗｅｉｚｈｅｎｇ ＷＵ Ｘｉａｏｌｉｎｇ ｅｔ ａｌ．
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Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｐｏｒｔａｌ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｖａｒｉｃｏｓｅ ｖｅｉｎｓ ｒｅｖｉｅｗ
； ； 用 三 维 （ 建 ， 从 单 脏 微 循 环 理 论 得 到 广 泛 认 可 。Ｅｌｉａｓ 应 ３Ｄ ）重 ［ ］ 细 胞 厚 度 肝 细 胞 板 中 分 离 血 管 连 接 区 域， 这 些 区 域 当 时 被 ［］。接 Ｍｉｎｏｔ 区 大 多 数 学 者 称 为 毛 细 血 管 网 下 来 分 肝 脏 最 小 ［ 血 管 ， 将 其 独 特 的 内 皮 细 胞 及 相 关 窦 周 细 胞 结 构 称 为 肝 窦］， 这 种 排 列 在 后 来 完 全 被 阐 明 。 门 静 脉 高 压 是 指 从 胃 肠 道 （ 包 括 脾 胰 ）回 流 至 门 静 脉 血 流 压 力 增 高 ， 门 静 脉 压 力 与 体 循 环 静 脉 压 力 差 或 肝 ＞ ５ ｍｍ Ｈｇ， ［ ］ 静 脉 压 力 梯 度 包 括 肝 前 性 、 肝 性 及 肝 后 性 门 静 ＞ ５ ｍｍ Ｈｇ ， 脉 高 压 ， 我 国 最 常 见 的 原 因 是 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 ， 使 门 静 脉 回 流 受 阻 ， 患 者 门 静 脉 系 统 处 于 高 阻 、 高 动 力 循 环 状 态 。 胚 胎 时 期 存 在 门 静 脉 与 体 循 环 的 血 管 交 通 支 ， 有 利 于 母 体 与 胎 儿 营 养 、 氧 气 供 应 ， 及 排 泄 物 代 谢 等 ， 出 生 后 这 些 血 管 逐 渐 关 闭 ， 而 恰 好 是 这 些 关 闭 的 血 管 在 门 静 脉 高 压 状 态 下 重 新 开 放 ， ［］。目 形 成 重 要 的 侧 支 循 环 ， 带 来 相 应 的 临 床 并 发 症 前 ， 对 其 导 致 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 的 认 识 最 深 ， 但 仍 有 部 分 少 见 的 侧 支 循 环 及 相 关 临 床 意 义 的 认 识 尚 不 充 分 。 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１６． ０８． ０４２ ２㊀ 影 像 学 在 门 静 脉 高 压 侧 支 循 环 中 的 应 用 现 状 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１６ － ０３ － ２８ ； ２０１６ － ０４ － １０ 。 ［ ］ ㊀ Ａｑａｒｗａｌ 等 应 ＣＴ 门 用 多 排 螺 旋 静 脉 造 影 研 描 １９８２ － ）， 作 者 简 介 ： 汤 善 宏 （ 男 ， 博 士 ， 主 治 医 师 ， 硕 士 生 导 师 ， 主 要 ２． １㊀ ＣＴ 扫 从 事 肝 病 相 关 基 础 及 临 床 研 究 。 究 门 静 脉 高 压 侧 支 循 环 情 况 ， 可 见 扩 张 的 胃 左 静 脉 ， 位 于 胃 前 通 信 作 者 ： 曾 维 政 ， 电 子 信 箱 ：ｚｅｎｇｗｅｉｚｈｅｎｇ＠ １６３． ｃｏｍ。 壁 与 门 静 脉 主 干 、 脾 静 脉 或 脾 静 脉 与 门 静 脉 交 界 处 ； 胃 短 静 脉