药事管理及质控考核方案

理要求。
（季度考核）
6.药房、药库、各临床使用科室应对近效期药品标明药品失 效日期，应有记录。高危药品、毒性药品、放射性药品单独 存放，并设有醒目标识。（季度考核）
7.应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的 环境中进行静脉用药调配和制剂工作。（年度考核）
药事管理及质控考核方案
8.2 药品质量管理
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
8.1.1 贯彻落实药事管理法律、法规、规章和 规范文件。建立健全医院药事管理组织，职责 明确。
1.依据药事管理相关法律、法规、规章，制定我院药事 管理和药物临床应用管理的具体措施，并提出明确要求。 （年度考核） 2.医疗管理部门、药学部门负责药事法律、法规、规章 制度的相关内容的培训。 （年度考核）
3.全院医务人员应参加法律、法规、规章制度的培训， 并知晓相关内容。 （年度考核）
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
4.医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工 作、会议制度，记录规范、完整。 （年度考核） （1）医院有建立药事管理与药物治疗学委员会的正式文 件。人员组成、工作职责符合有关规定。 （2）药事管理与药物治疗学委员会相关制度健全、可操 作性强，并与相关法规相一致。有具体的措施对药物临 床应用进行有效的管理和干预，有完整会议记录。 （3）药事管理与药物治疗学委员会全体会议至少每季度 召开一次，出席人数≥总人数3/4。
等。
（5）不得使用假、劣药品及明令禁止购销的药品，未经批准注册、过
期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购及禁止采购的供
货企业购入药品：不得配制、销售、使用未经批准的医院制剂。
（6）库房药品严格执行色标管理，未验收和退货药品和在库药品不准
混放。
药事管理及质控考核方案
8.2 药品质量管理
8.2.2正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂 配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证 在安全、清洁或洁净的环境中进行。
的，应通知到相关科室，采取替代药物。
（9）购货企业资质和采购计划留档备查。
药事管理及质控考核方案
8.2 药品质量管理
8.2.1 建立健全药品质量监控组织、制定完善 的管理制度、有具体的管理措施。
1、建立药品质量监控体系，药品质量监督人员有独立性，有效控制药
品质量。
（年度考核）
（1）医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量
2.药品调剂、分发系统设置合理规范，准确为病人调剂、 配发药品。（年度考核） （1）处方（含用药医嘱）调剂应按《医院药事管理规定》和《处方管理办 法》有关规定执行。 （2病房（区）实行单剂量摆发药品，注射剂可按日剂量发药。 （3药品在调配后应按规定予以标示。
药事管理及质控考核方案
8.5 处方管理及处方点评
药事管理及质控考核方案
8.2 药品质量管理
4、药房、药库对在库药品执行养护制度，每季度要求全部养 护，对特殊药品至少每月进行一次。（季度考核）
5.药学部门、各临床使用科室应当按照相关法律、法规和规
则对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、
放射性药品）和易制毒化学品，执行三级管理和“五专”管
8.2 药品质量管理
11.医院有药品召回制度。（季度考核） （1）有药品召回管理制度。 （2）有药品召回处置流程。 （3）相关人员应掌握。
12.对不适宜药品如已过期、近效期和药品质量有疑问的药品， 发现假、劣药品时，应按相关规定及时封存和上报，并做好 记录。
13、有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的 相关的处置预案与流程。
药事质量管理考核组织
组长：姜文和
成员：杜锦辉、曲运平、刘志海、
郑春磊及各药房、药库主任
一级考核组织，牵头单位为药剂科
药事管理及质控考核方案
学习的目的
一、药事管理制度得以掌握和落实 二、把三级医院评审工作落实到日常实
际工作中。 三、全员知晓，共同参与，创建良好的
学习和工作氛围，减少各种差错，提 高药 学服务质量。
药事管理及质控考核方案
药事管理及质控考核方案
8.3 药学信息化建设
8.3.1 建立完善的药品信息化管理系统，为临 床合理、安全用药，提供技术支持
供技术支持。
1.建立完善的药品管理信息系统，与医院HIS信息系统联网运行。（年度考核） （1）药库和调剂室有药品进、销、存实时管理系统，实行药品数量化、金 额双重管理。 （2）有信息系统联网的处方用药技术支持软件。为相关人员提供方便、正 确地药品信息。 （3）应建立临床用药医嘱自动控制系统，实行计算机处方权限与用药时限 管理
5.对医师、护士、药师进行《处方管理办法》及相关规章指
导的教育和培训。
（年度考核）
6.医院要按照《处方管理办法》的规定，在对取得执业医师 资格证的医师，经医务科培训考核合格，方可授予处方权。 （年度考核） （1）医师处方签名或签章式样，应在药学部门留样备案，医 师签字或签章留样一致。 （2）医师应遵照医院的处方授权范围开具处方或用药医嘱。
3.医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办法》的要 求，项目齐全。字迹清晰，使用药品通用名，做到药品使用 适应症、给药途径、用法、剂量、时限正确。
药事管理及质控考核方案
8.5 处方管理及处方点评
4.药师应遵照《处方管理办法》对医师处方进行审核后调配 发药，发药应严格执行‘四查、十对’制度，对临床不合理 用药进行有效干预。
8.处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资 质应符合规定，遵守相关法规和专业技术规范。（年度考核）
9.负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操 作教育与岗位培训。 （年度考核）
10.各临床、医技科室对存放于急救站、病房（区）抢救室
（车）、手术麻醉科等的急救药品进行管理，确保质量与安
2014.3.20
药事管理及质控考核方案
药事质量考核方案
宁医发（2013）第123号文执行《宁城县医院质 量管理与考核方案及实施细则》的通知
宁医发2013年第122号《三级医院评审实施细则》 中第四章第一节关于质量与安全管理组织，成 立质量管理委员会，下设12个质量考核组；
药学工作考核组由药剂科负责（含临床药学、 药房管理、药库管理、材料供应中心的管理》
3.对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用应执行
严格的审批程序。
（季度考核）
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
4.医院应遴选与制定：“处方集”和“基本用药供应目录” （年度考核） （1）医院有“处方集”和“基本用药供应目录”的遴选 制度，增删药品有操作程序，有记录。 （2）药事管理与药物治疗学委员会对“基本用药供应目 录”每年调整一次；“处方集”实行动态管理，技术更 新。 （3）采购药品85%以上药品库存周转率力争小于10—15 日。 （4）“基本用药供应目录”品种数：西药≤1200品种， 中成药≤300品种（医院自制制剂品种除外）。《国家基 本药物目录》中的品种应优先纳入我院“处方集”和 “基本用药供应目录”，作为临床首选药物，优先合理 使用，达到规定的使用比率。
监控和改进的制度和措施，记录完整。
（2）药品质量监督人员应保持其工作的独立性，药学部门药品质量监
控负责人应由主管药师以上人员担任。
（3）执行药品入库验收制度，对不合格和有疑问的药品不得入库。
（4）确保药品流通环节符合储存条件要求，有药品质量监控系统和质
量问题报告途径，发药前检查药品外观质量，包括有效期、包装和标签
（5）对于未中标但临床不可缺少的药品按照自治区集中招标采购
要求申请备案采购。
（6）药品采购每季度做好分析，上报相关部门。
（7）严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管
理与药物治疗学委员会的论证和审批流程，临时申请购药不得超过
我院总药品品规数的3%
（8）制订好药品采购计划，报主管院长审批执行，对不能采购到
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
8.1.2 药学部门设置以及人员配备符合国家相 关法律、法规的要求。
1.药学部门的设置与药学专业技术人员的资质、资格和 配备符合规定。（年度考核） (1)根据我院性质、任务、规模设置药学部门。凡与药品 有关的技术事项均由药学部门统一管理。 (2)非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。 (3)药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历、副高 以上药学专业技术职称，应为医院药学学科带头人。 (4)药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的8%， 静脉用药调配中心（室）、中药饮片调剂和煎药室人员 及财务、工人按任务另行配备；其中药学专业本科以上 学历人员≥35%，各级药学专业技术人员结构合理。
全，并便于使用。
（季度考核）
（1）制定并执行急诊室、抢救室（车）急救药品管理和使用制度，有备
用的急救药品目录（标明名称、规格、数量、有效期、位置、顺序），确
保使用安全便捷。
（2）急救药品有专人负责管理，并在药品使用、损坏或过期后能得到及
时的补充或更换。
（3）有防止急救药品失窃和耗损的措施。
药事管理及质控考核方案
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
5药品采购
（季度考核）
（1）有规范的药品采购制度，遵循公开、公正、公平、择优和满
足临床需求的原则选购中标药品。
（2）优先采购国家名、特、优质药品，GSP认证和GMP达标企业
供应的药品。
（3）通过网上采购系统采购中标药品。
（4）与供货企业签订采购合同和质量保证协议，确保药品质量。
Hale Waihona Puke 药事管理及质控考核方案8.5 处方管理及处方点评
7、有预防调剂差错的制度和措施，对调剂差错有分析和整改 措施，有培训制度和记录。 （季度考核）
8.药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。 （1）按医院制定相关制度，确保为药师审核处方或用药医嘱 提供所需的临床相关信息。 （2）药师对处方或用药医嘱的适宜性审核，对不合格处方及 时通知医师修改，对严重不合格处方拒绝调配，并应登记和 上报。 （3）审核处方应具有4年以上实际工作经验的药师担任，发 现严重不合理用药或者用药错误、应当拒绝调配并予以记录。 （4）审核处方所用计算机软件支持系统，应定期更新。
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
(5)中药调剂室中药专业技术人员编制应符合《全国中医 医院组织机构及人员编制标准》，各级中药专业技术人 员结构合理。 (6)中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业 技术职务任职资格；中西药调剂室审核处方和对病人进 行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以 上工作经验、药师以上职称；药物咨询应为主管药师以 上人员。
1.药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局。（年度考核）
2药库应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜：根据药品的 分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库；中药 饮片、西药及“毒、麻、一类精神药品”、危险等药品应分 别设库贮存。 （季度考核）
3.药品贮存基本设置应符合要求：装置有温、湿度仪。有防 潮、防湿、防高温、防鼠虫和防盗设施。（季度考核）
医院实行三级质量管理和二级质量检查的考核 模式
药事管理及质控考核方案
质量管理和考核模式
一级质量管理组织：医院质量管理
委员会
二级质量组织： 药事管理及药学
（一级质量考核组织) 工作考核组
三级质量管理小组 药剂科药房药库
（科室质量管理组织） 药械科临床药学
（二级质量考核小组）
药事管理及质控考核方案
2.对药学技术人员进行岗位技能培训和继续教育。
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
8.1.3临床药物的遴选，医院基本药品供应目录、 医院处方集的制定、药品有适宜的贮备，并能 有效控制药品质量，随时可供临床使用。
1.遴选的药品与我院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。 （年度考核）
2.列入“基本用药供应目录”中的药品有适宜的贮备， 有合法的、保证药品供应的供货渠道。（季度考核）
8.5.1 有相关规则制度和程序，规范处方（用 药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用 药交代和监测等行为。
1.医院按照有关法律法规，制定处方（包括用药医嘱）管理 制度，并建立可行的临床药物使用监督机制。 （年度考核）
2.临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南、临床用药指导原则 的规定，以及循证医学与药物经济学基本原则和我院处方集， 提高和鼓励优先使用国家基本药物和我院基本用药供应目录 内的药品。