体格检查 -神经系统 骨科

舌下神经
⑴舌下神经(hypoglossal nerve) 系第 12对脑神经。 ⑵检查时嘱患者伸舌，注意观察有无伸 舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。 ⑶单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病 侧，双侧麻痹者则不能伸舌。
运动功能检查
肌力： 肌肉运动时的最大收缩力。检查时 令患者作肢体伸屈动作，检查者从相 反方向测试被查者对阻力的克服力量， 并注意两侧对比。
感觉功能检查
检查时，患者必须意识清晰，检查前让患者了 解检查的目的与方法，以取得充分合作。检查 时要注意左右侧和远近端部位的差别。 感觉功能检查主观性强，易产生误差。因此检 查时必须注意嘱患者闭目，以避免主观或暗示 作用。如果患者无神经系统疾病的临床症状或 其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远 端指、趾的正常感觉是否存在，检查仅仅选择 触觉、痛觉和震动觉。否则，患者需依次进行 下列的感觉功能检查。
共济运动失调
1、指鼻试验(finger to nose test) 嘱患者先以示指接触 距其前方0．5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻 尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半 球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时 出现障碍则为感觉性共济失调。 2、跟-膝-胫试验(heel—knee—shin test) 嘱患者仰卧， 上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿 胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑 损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟 难以寻到膝盖
临床表现及意义
1、运动功能检查面部表情肌：首先观察双侧额纹、 眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、 闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。 面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种： 一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减 少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑 或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。 中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时，由 于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼 无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情群协调一致 的运动，称共济运动(coordination)。 这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维 持平衡和帮助控制姿势；也需要运动系统的正常 肌力及关节活动度；前庭神经系统的平衡功能； 头部眼睛、耳与身体动作的协调，以及感觉系统 对位置的感觉共同参与作用。 这些部位的任何损伤均可出现共济失调(ataxia)。
不自主运动
2、舞蹈样运动(choreic movement) 面部肌肉及肢体的 快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动。表现 为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手和伸 臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童 期脑血管性病变。 3、手足徐动(athetosis) 为手指或足趾的一种缓慢持续 的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑 基底节变性。
肌张力
肌张力(muscular tension)是指静息状态下的肌肉紧张 度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反 射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这 种收缩是通过反射中枢控制的。 检查时嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬 度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作 判断。
临床表现及意义
临床表现及意义
2、角膜反射(corneal reflex) 嘱患者睁眼向内侧注 视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触 外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧 迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为 直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。 直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传 人障碍)； 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经 瘫痪(传出障碍)。
临床检查及意义
2、咽反射：用压舌板轻触左侧或 右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉 收缩和舌后缩， 并有恶心反应，有 神经损害者则患侧反射迟钝或消失。 3、感觉 可用棉签轻触两侧软腭和 咽后壁，观察感觉。另外，舌后]／ 3的味觉减退为舌咽神经损害，检 查方法同面神经
副神经
副神经(spinal accessory nerve) 系第ll对脑神经， 支配胸锁乳突肌及斜方肌。 检查时注意肌肉有无萎缩，嘱患者作耸肩及 转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较 两侧肌力。 副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力 或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
66级10分级0无肌肉收缩1有轻度肌肉收缩无关节运动22不抗引力时只有运动的起始动作2不抗引力时有完全的运动幅度2抗引力时只有运动的起始动作33抗引力时只有部分运动幅度3抗引力时有完全的运动幅度3抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度4抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度5抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度临床意义不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪轻瘫
临床表现及意义
2、味觉检查：嘱患者伸舌，将少量不 同味感的物质(食糖、食盐、醋或奎宁 溶液)以棉签涂于一侧舌面测试味觉， 患者不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指 出事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个 字之一。先试可疑侧，再试另侧。每种 味觉试验完成后，用水漱口，再测试下 一种味觉。 面神经损害者则舌前2／3味觉丧失。
临床意义
不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完 全性瘫痪(轻瘫)。 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为： ①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎； ②偏瘫：为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧 颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中； ③交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害， 多见于脑干病变； ④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结 果，见于脊髓外伤、炎症、肿瘤占位等。
视神经
视神经(optic nerve)系第2对脑神经。 检查包括视力、视野检查和眼底检查
动眼、滑车、展神经
动眼神经(oculomotor nerve)、滑车神经(trochtear nerve)、展神经(abducensnerve)分别为第3、4、6 对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神 经，可同时检查。 检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光 反射、调节反射等，
1、肌张力增高触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体 时阻力增加。 可表现为： ①痉挛状态(spasticity)：在被动伸屈其肢体时， 起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现 象，为锥体束损害现象； ②铅管样强直(1ead—pipe rigidity)：即伸肌和屈 肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的 阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
体格检查
蓝海之略医生集团植入医师： 于文忠
内容简介
脑神经检查 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查
脑神经检查
脑神经(cranial nerves)共12 对，检查脑神经对颅脑病 变的定位诊断极为重要。 检查方法： ⑴按序进行 ⑵双侧对比
脑神经简介
脑神经： 1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经 7.面神经 8.听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经
临床表现及意义
3、运动功能：检查者双手触按患者颞肌、咀嚼肌， 嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱患 者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准， 观察张口时下颌有无偏斜。 当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌 力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下 颌偏向病侧。
面神经
面神经(facial nerve)系第7对 脑神经。 主要支配面部表情肌和具有 舌前2／3味觉功能。
舌咽神经(glossopharyngeal nerve)、 迷走神经(vagus nerve)系第9、第 l0对脑神经，两者在解剖与功能 上关系密切，常同时受损。
临床检查及意义
1、运动检查时注意患者有无发音嘶哑、 带鼻音或完全失音，是否呛咳、有无吞 咽困难。观察患者张口发“啊”音时悬 雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致。 当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱， 悬雍垂偏向健侧； 双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双 侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。
嗅神经
检查方法：嗅神经(olfactory nerve)系第1对脑神经。检 查前先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。然 后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔， 用患者熟悉的、无刺激性气味的物品(如杏仁、松节 油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下， 让患者辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进 行测试，注意双侧比较。 临床意义：判断患者的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功 能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害， 如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。
听神经
听神经： 系第8对脑神经。 包括前庭及耳蜗两种感觉神经。
临床检查及意义
1、听力检查：为测定耳蜗神经的功 能。 2、前庭功能检查 询问患者有无眩晕、 平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。 通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转 试验，观察有无前庭功能障碍所致的 眼球震颤反应减弱或消失。
舌咽、迷走神经
肌力的6级10分级法
结合视诊、触诊和动诊了解肌力分级：6级、10分级 0 无肌肉收缩 1 有轻度肌肉收缩，无关节运动 2- 不抗引力时只有运动的起始动作 2 不抗引力时有完全的运动幅度 2+ 抗引力时只有运动的起始动作 3- 抗引力时只有部分运动幅度 3 抗引力时有完全的运动幅度 3+ 抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度 4 抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度 5 抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度
浅感觉检查
1、痛觉(pain sensation) 用别针的针尖均匀地轻刺患者 皮肤，询问患者是否疼痛。为避免患者将触觉与痛觉 混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。 注意两侧称比较，同时记录痛感障碍类型(正常、过 敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧 束损害。 2、触觉(touch sensation) 用棉签轻触患者的皮肤或黏 膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后 索病损。 3、温度觉 用盛有热水(40～50 ℃)或冷水(5～10℃)的 玻璃试管交替接触患者皮肤，嘱患者辨别冷、热感。 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
眼球运动
临床意义
眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上 睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。 眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损 害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。 瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。 另外，眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌 的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神 经的麻痹可导致复视。
临床表现及意义
2、肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低， 关节运动范围扩大。 见于下运动神经元病变(如周围神经炎、脊髓前角 灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。
不自主运动
不自主运动(involuntary movements)是指患者意识清楚 的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的 异常动作，多为锥体外系损害的表现。 1、震颤(tremor) 为两组拮抗肌交替收缩引起的不自 主动作，可有以下几种类型： ①静止性震颤(static tremor)：静止时表现明显，而 在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于 震颤麻痹； ②意向性震颤(intentional tremor)：又称动作性震颤。 震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显， 见于小脑疾患。
三叉神经
三叉神经(trigeminal nerve)系第5对脑神经，是 混合性神经。 感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口 腔黏膜； 运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外 肌。
临床表现及意义
1、面部感觉 嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮 检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧 及内外对比，观察患者的感觉反应，同时确定感觉 障碍区域。 区分周围性与核性感觉障碍：前者为患侧患支(眼支、 上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮 样感觉障碍。
共济运动
3、快速轮替动作(rapid alternating movements)： 嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动 作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧 手掌，共济失调者动作缓慢、不协调； 4、闭目难立征(Romberg’s test)：嘱患者足 跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现 身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。 如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感 觉性共济失调。