2024年医保工作交流发言

2024年医保工作交流发言稿
各位领导、各位同仁：
大家下午好！我是XX医院医保科长XX。

感谢医疗保障中心领导们给我这次发言的机会。

作为一名定点医疗机构的代表，很高兴在这里与大家见面，并与各们同仁一起探讨分享在工保工作中的经验。

一、基本情况
仙桃市袁市社区卫生服务中心，又称仙桃市袁市医院，医院占地XX平方米，建筑面积XX平方米，开放床位XXX张，目前现有职工XX人，专业技术人员XX人，设有XX个临床科室，其实中特色专科有肛肠科、精神科等。

辖区涵盖XX个社区及XX个村卫生室。

二、主要做法
（一）强化组织建设，完善领导机制。

为了更好的为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，做好医保管理工作，我院医保工作,由陈卫红院长直接分管医保工作，一名医保科长具体管理，成立各项工作领导小组。

随着医保工作的进一步深入开展，我院也逐步完善了医保管理的软硬件设施，为参保人员建设了专门的便民门诊及医保服务窗口，减少了患者问询环节，方便了参保人员。

医院不断强化“以病人为中心”的理念，实行“无障碍”服务。

同时医院还设立了患者投诉意见箱，主动接受参保人员的意见和建议，
不断地改善我院的诊疗服务和管理办法。

（二）制定医保管理实施细则，规范诊疗行为。

为了加强对城镇职工及居民基本医疗保险在我院的就医管理，根据国家和省的有关规定以及《仙桃市城镇职工、居民基本医疗保险实施细则》、《打击欺诈骗保专项整治实施方案》、《医疗机构不合理检查及用药问题专项治理工作方案》，结合我院的实际情况，制定了《仙桃市袁市医院基本医疗保险医疗服务管理实施细则（试行)》：实施细则从五个方面对医保患者诊疗过程进行了全方位的规范管理：一是加强门急诊管理。

要求门诊医师在接诊时核对人卡是否一致，并严格执行基本医疗保险用药及检查规定，完整门诊病历，严格执行基本医疗保险用药规范。

门诊收费员对持医保卡患者要认真核对IC 卡上的信息是否相符，不符者一律拒绝刷卡。

药房严格把关，对于不符合医保管理规定的处方，拒绝发药。

通过强化三个环节管理，有力保障了医保基金的合理使用，杜绝了冒名就医和购药，保证了门诊处方的规范管理。

二是规范入院管理。

接诊医师对符合入院标准需要住院治疗的参保人员，填写《住院登记表》及住院证，并告知参保人员带齐登记表、住院证、身份证、医保卡或电子医保凭证到医保窗口办理入院登记手续。

医保科验证各信息是否一致，进行确认登记，并向参保人员或其家属告知我院的计费方式及医保政策，以免发生费用的纠纷。

三是强化住院诊疗过程管理。

参保人员进入病区时，护士长、主管医生认真核查，确认无误后建立入院手续。

医保科每周二、五为巡
视病房时间，查对有关情况。

医院规定如果出现冒名顶替就医者，病区和医保科共同承担责任。

严格执行有关规定,避免不必要的重复检查，有效保证了大型设备检查阳性率达到70%以上。

四是严格出院管理。

对符合出院条件的参保病人，按医嘱办理出院，从通知出院之日起，停止医保记账，按自费病人处理。

严格规范参保病人出院带药，药房严格把关，发现出院带药超量的，拒绝发药。

五是积极防范医疗纠纷。

医院牢固树立“医疗安全优先，兼顾医疗费用控制”的理念，加强参保人员医疗管理，严格执行医护等核心管理制度，积极防范医疗风险，杜绝违规行为。

强化医患沟通，有争议时，医院启动院内会诊、上级医师查房等有效机制，逐步分散、弱化矛盾和解决矛盾。

（三）成立医疗质量检查考核组织，加强医疗质量控制。

为了提高医疗质量，保障医疗安全，满足人民群众对医疗的需求，我院成立了医疗检查考核小组，组长由院长陈卫红担任，副组长是分管医疗的副院长、医务科长，成员有院办主任、护理部主任、感染办主任、医保科长。

检查考核小组每周不定期对全院医疗工作进行检查、考核、评分，对医疗质量中存在的不足之处提出改进意见，并对改进结果追踪复查，每月发一期《简报》在全院通报，依此根据《医院效益工资考核分配办法》进行奖惩。

并且定期分析总结患者费用数据，掌握费用动态。

每月对住院的各项信息进行汇总分析，通报医保运行情况，并将分析报告反馈到院长、主管院长、各科室主任人手一份，确保医保信息及时畅通，方便进一步加强费用控制，提高管理水平，
最大限度地发挥医保基金的使用效果。

（四）分析医保中心考核反馈意见，查找管理差距。

我院领导对此项工作非常重视，要求医保科和医务科组织相关科室认真查找问题，落实责任，明确整改要求，严格奖惩措施，跟踪落实整改。

并在全院通报有关情况，举一反三，认真探讨存在的问题，分析查明问题形成原因，不断提高服务能力和管理水平，认真贯彻执行医疗保险政策，严格医保用药及检查规定，合理检查、合理用药，努力为参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（五)严格控制药品购入售出关口，降低医药费用。

为了进一步规范我院合理用药，切实维护人民群众利益，确保农民群众看病就医的“救命钱”发挥最大效能，我院采取强有力措施，严格控制药品费用，努力减轻病人负担。

1。

严格药品“购入”关。

严格实行廉洁从医承诺制，院方和医药供应（配送）商、院领导、中层干部和全体干部职工层层签定守法经营和廉洁自律承诺书，严防医药供应（配送）商各种不正当竞争和恶性促销行为，一经发现立即停止与医院的一切经济业务活动；对违反承诺的医院职工严格按照承诺依法依纪处理。

2。

严格药品“售出”关。

一是严格控制医药费用、药品比例.从去年底开始，我院详细制定了住院患者人均医疗费用、药品比例等控制指标，将上述指标纳入科室绩效考核，与科室和医务人员绩效工资挂钩，推行医院药品用量动态监测，同时，对住院费用超过1万元的重症病人用药情况建立豫警机制，实行重点监控.每月对各类处方进行
统计点评，对药品使用前几名的药品和科室进行排序，定期公示和通报有关情况，严格兑现奖惩措施，超一罚一，按月考核兑现.二是严格执行省、市规定的医疗保险用药和诊疗项目目录，使用自费药品和自费诊疗项目，必须经患者或家属签字认可，严格控制自费药品、自费检查项目的使用。

三是实行重点药物临床应用控制报告制度，制订和印发了《关于左氧氟沙星等四种药品应用管理的通知》，对我院目前用量较大的乳酸左氧氟沙星注射液、还原型谷胱甘肽注射液、注射用头孢唑污钠、甘草酸二胺肠溶胶囊等四种药物的临床应用进行了严格规定，必须使用者，需科室会诊、主任签字后报医务科批准。

四是医院质量考评小组每月深入各临床科室开展合理用药专项检查,建立医院合理用药考评机制，严格执行《医院临床药物不合理应用处罚制度》。

(六)积极宣传医保政策，提高服务水平。

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院在门诊大厅及各病区公布了医保就诊流程图，设置医保病人住院须知展板，让参保病人对住院流程一目了然。

并在大厅内安排专职导医，负责给医保病人提供政策咨询服务。

在门诊大厅配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。

全面推行住院病人费用“一日清单制”，对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督使住院病人明明白白消费。

加强院务公开、构建和谐医患关系、公布投诉流程，设立投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，开展满意度调查，为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉.医院设专人对门诊和住院病人实行
电话回访，受到广大参保人的好评，对病人提出的建议、投诉或检查问题及时调查、核实、处理并提供书面处理结果.
加强全院医务人员医保政策、医保管理协议、用药目录等知识培训。

每月召开一次医保运行情况通报讨论会，每季度召开一次医务人员医保工作交流会，每半年召开一次全院职工医保知识培训会，不断强化培训，提高医保知识掌握水平。

（七）强化学习，注重内涵建设为使医院职工对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我院开展了形式丰富多样的学习活动：一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。

二是进一步完善学习培训制度，每周五定期组织职工进行相关理论、劳动保障政策法规和医疗保险业务知识学习，使医院职工的思想意识、业务水平和各项能力得到了加强。

三是实行政策宣传培训向村卫生室医务人员延伸制度，将政策印发到村卫生室，要求全面掌握，人人考核过关，政策熟记于心。

20XX 年以来共组织培训村卫生室人员达XX人次。

近年来，在市医疗保障服务中心的正确领导下，在全院职工的努力下，通过开展上述各项活动，我院医疗保险工作取得一定成绩，社会影响力逐步上升，来院就诊的参保患者越来越多，得到医保管理部门的认可。

但医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，在取得成绩的同时，有些工作还有待进一步完善。

今后我们会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保服务中心各们领导请教，
以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

XX医院
2024年X月X日。