腹腔镜下子宫内膜异位症手术治疗输尿管损伤的预防

行支贴子宫侧边盘旋上行，下 （输尿管盆内段走行视频）
行支潜行在主韧带与宫颈之间
。
第5页
输尿管的血供特点
输尿管行程长，输尿管行程附近的动脉几乎几乎均可为 其来源。上1/3段主要由肾动脉、肾下极动脉分支供应; 中1/3段由腹主动脉、精索(或卵巢)动脉、第一腰动脉、 髂总动脉、髂内动脉以及肠系膜上动脉等供应;下1/3是 由膀胱上动脉、膀胱下动脉、骶中动脉和子宫动脉分支 供应。
第3页
子宫内膜异位症手术治疗的原则
保守性手术：病变较重而需要生育者； 半根治性手术：年轻但病变较重、无生育要求
者采取保留卵巢功能的手术，术后辅以药物治 疗。
根治性手术：症状和病变较重且无生育要求者 或保守性手术治疗后复发者。
子宫腺肌病手术方式：子宫切除术、子宫内膜 切除术、腺肌病病灶切除术、子宫动脉栓塞术 ，手术联合药物治疗：子宫内膜切除术+曼月乐 或子宫腺肌病病灶切除+GnRHa治疗。
腹腔镜下子宫内膜异位症 手术治疗输尿管损伤的预防
第1页
第2页
腹腔镜手术中输尿管损伤概述
发生率：0.5%~3% 在术中发现的仅有1/3 北大人民医院2002年1月~2012年12共行腹腔
镜手术4773例，发生输尿管损伤14例。（现代 妇产科学进展，2013年第11期） 输尿管损伤的术中表现：手术野中出现不明来 源的渗液、输尿管增粗或不蠕动、或输尿管壁 受到热损伤颜色变深、蠕动减弱。
伤 骶韧带子宫内膜异位，分离切除骶韧带和子宫
血管时误伤输尿管
第9页
术中损伤后表现
术
中
损
伤
手术野内 较多的来 源不明的 液体，尿
量明显减 少。
腹腔镜 手术中 尿袋出 现较多 气体。
盆腔粘连 较重，缝 扎止血后 出现患侧
上段输尿 管扩张， 蠕动增强。
局部组织断 面有较粗的 管状物，观 察后有尿液 流出，亚甲 蓝检查膀胱 蓝染。
影像学检查
➢ 输尿管逆行插管造影，输尿管插管受阻或穿入 腹腔，逆行造影可见插管上端梗阻或造影剂外 溢。
➢ 肾核素肾功能检测，了解肾功能损害程度。
实验室检查
阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐 水平，而与尿肌酐水平相近。
输尿管损伤的预防
① 熟悉输尿管的走行特点，术中认真探查及时发现因粘 连导致的解剖变异，必要时游离输尿管。
子宫体支和子宫颈阴道支。上
输尿管腹段沿腰大肌前面下 降至小骨盆入口，左侧输尿 管经左髂总动脉前面、右侧 经右髂外动脉前面进入盆腔 。入盆后为输尿管盆段，沿 盆壁紧贴阔韧带后叶向前内 走行，在子宫颈内口水平距 子宫外侧2cm处从后方与子 宫动脉交叉，绕过阴道侧穹 窿向前向内行走，穿过膀胱 宫颈韧带，进入膀胱壁。
② 熟悉输尿管血液供应特点，避免损伤输尿管外膜。 ③ 掌握电外科设备的工作原理和性能，避免电热损伤。 ④ 准确解剖，有效止血。 ⑤ 及时发现术中损伤，予以相应处理，避免严重并发症
发生。
第15页
有效的医患沟通， 可以避免医疗投诉 祝大家执业平安！
第16页
第4页
输尿管盆内段走行特点
子宫动脉与输尿管：子宫动脉 发自髂内动脉前干，于腹膜后
沿骨盆侧壁向前内下行约4-
5cm，穿经子宫阔韧带基底部
，到子宫颈内口水平外侧约
2cm处，从输尿管末端的前上
方越过（小桥流水），在输尿
管内侧呈弓形向下走行，于阔
韧带两层间至阴道侧穹窿上方
1-2.5cm处沿子宫侧缘迂曲上
行，分成上行支和下行支，即
泌尿系损伤术后表现
腹胀、无法缓解的 腰痛
肾区、输尿管区叩痛
术后长期不明原因 的盆腹腔积液
泌尿系损伤后 术后表现
排气困难、发热
腹腔镜手术后 腹腔引流量增多
阴道排液，活动后增加
影像学检查
➢ 超声检查一侧输尿管扩张及肾盂积水 ➢ 立位腹平片静脉肾盂造影可见输尿管迂曲、
狭窄或扩张，输尿管连续性破坏，造影剂外溢
肌层
血管丛
外膜 第7页
输尿管损伤的类型
电外科器械Leabharlann 致的电能或热能损伤 撕脱伤 切断 缝扎 输尿管外膜损伤—缺血—输尿管瘘 ……
第8页
腹腔镜子宫内膜异位症 手术中输尿管损伤常见的原因
因粘连导致输尿管解剖关系改变，分离粘连时 误伤输尿管
分离粘连后止血导致输尿管电热损伤 电灼腹膜内膜异位病灶，热传导导致输尿管损
上述诸动脉分支在到达输尿管边缘1~3mm处分出升、 降两支沿输尿管缘上下走行并与相邻分支吻合。沿途发 出分支，进入输尿管外膜纤维层内，环绕输尿管的前后 壁互相吻合成网。由网发出更细小的三级分支进入输尿 管壁各层。这种血供特点保证了输尿管不会因某一支血 管受损阻断致管壁坏死。
第6页
输尿管的血供特点