异形钢板治疗股骨髁上骨折

高龄股骨颈骨折与经皮多根针内固定术
禹旭,熊万波
(黔西南州中医院,贵州兴义562400)
文章编号:1009-5519(2004)13-1246-01中图分类号:R6文献标识码:B
异形钢板治疗股骨髁上骨折
颜福金
(怒江州人民医院,云南怒江673100)
文章编号:1009-5519(2004)13-1246-02中图分类号:R6文献标识码:B
2001年以来,用异形(解剖型)钢板治疗股骨髁上骨折12例,现报道如下。

1资料与方法
111病例资料:本组12例,男9例,女3例,年龄18～64岁。

左侧5例,右侧7例,闭合性骨折10例,开放性骨折2例。

损伤原因车祸伤8例,跌伤2例,砸伤2例。

闭合性骨折入院后5～11天手术,开放性骨折10～18天手术。

按S chatzker分类,Ⅱ型骨折4例,Ⅲ型骨折6例,Ⅳ型骨折2例。

112手术方法:手术在硬膜外麻醉下进行,患者仰卧位,自股骨外髁最高点向上作外侧直切口,切开阔筋膜,分离股外侧肌,如需显露全膝关节面,可向远端延长至髌韧带外侧。

切开股骨下端外侧骨膜,行骨膜下剥离,先将髁部骨折整复,使关节面恢复平整,可用克氏针穿行固定后置入股骨远端支持钢板(解剖型),用持骨器固定后,拧入松质骨螺钉及皮质骨螺钉,拔出暂行固定之克氏针。

如髁部及髁上粉碎骨折有骨缺损,应取髂骨作髓内移植,整合髁上骨折,以拉力螺钉固定。

术后置橡皮引流
我院骨科在1995～2001年共收治75岁以上高龄,患有一种或多种老年性病疾,手术耐受性差的股骨颈骨折的病人18例,在硬麻下,电子透视下,牵引复位并维持,经皮钻入3～4根骨园针,术后穿矫形鞋,经过平均3年随访,有4例因其他疾病死亡,骨折愈合和髋关节恢复优良率在80%以上,现报道如下。

1临床资料
111一般资料:本组病人年龄均在75岁以上,最大的90岁,男10例,女8例,多数为跌伤,骨折类型,头下型1例,经颈型11例,基底型6例,骨折均为完全性骨折并有移位(Ⅲ或Ⅳ期),入院时一般情况较差,均有一种或一种以上老年器质性疾病,高血压(Ⅲ期)5例,糖尿病并肾功能不全3例,重度肺气肿,肺心病2例,脑溢血后遗症3例,2例同时伴有肺气肿,肺心病、糖尿病,1例为胰头占位性病变,阻塞性黄疸,1例为尿毒症晚期, 1例为结肠癌术后肺转移。

112手术方法:入院后对并存疾病的治疗,如降压、降糖、利尿等,同时进行患肢持续(下肢牵引带)牵引,牵引重量为体重的10%,牵引时间为5～7天,在对原有疾病进行控制后,在硬麻电视透视下,再次牵引复位[1],并由一名助手维持(患肢稍外展,内旋复位满意后),取3～3.5mm骨圆针,在X线电视透视下,在粗隆下2～3cm处,经皮穿刺,斜向骨股头,保持适当的前倾角,以手摇钻钻入第一枚骨圆针,使紧靠内侧股骨距,直到股骨头软骨下,同样再钻入第2、3或第4枚骨圆针,使三针的进入点大致成为三角形,三针互相平行,确认位置满意,被动活动见固定可靠,压紧皮肤,剪去皮外部分骨圆针,针端埋于皮下[2],皮肤可不缝合,予无菌纱布包扎即可,术后“J”字鞋制动,常规应用抗生素3～5天,疼痛减轻后,即可坐起,床上逐步练习膝髋关节功能,1月后扶拐下地,以不痛为原则,适当负重,3月后依照片情况决定负重情况。

2结果
随访时8个月～5年,平均约3年,住院时间12天～1个月,平均18天,3个月达到骨性愈合7例,半年内达到骨性愈合5例,8个月达到骨性愈合2例,股骨头坏死和不愈合发生率为10%,按髋关节的功能分级优良率在80%以上,髋关节活动轻度受限3例,不能完全下蹲,轻微疼痛,股骨头坏死1例可扶单拐行走,骨折愈合后,拔除骨圆针,有4例各有一枚骨圆针向外退出,但未穿破皮肤,无弯针,断针现象。

3讨论
对于股骨颈骨折的治疗,方法很多,但各种方法都有其优缺点,对于高龄,同时有多种器质病变,手术耐受性差的股骨颈骨折,应用多根针固定,操作简单,在电透下复位固定更准确、合理,经皮穿刺钻入,,组织损伤较小,伤口小,不需缝合数天后可愈,固定后,即可在床上坐起,练习膝髋关节伸屈活动,预防并发症,无1例出现并发症,随访中有1例出现骨折不愈合和股骨头坏死,系头下型,固定后过早负重有关,4例出现骨圆针退出,均是在骨折基本愈合后出现,将穿破皮肤,感疼痛较剧,予拔后消失。

退出的原因可能是钻入时位置不当,多次钻入导致骨洞过大,骨圆针周围的骨质吸收加上肢体的活动。

改进:使钻入骨圆针时应一次成功,改成带螺纹的骨圆针,适当延迟负重时间,提倡不负重情况下的膝髋功能锻炼。

多根针平行多平面固定在力学上是稳定合理的,此法对于高龄、手术耐受差的股骨颈骨折病人是为首取。

收稿日期:2004-04-15
管引流24～48小时。

113术后处理:术后可不用外固定,2周后逐渐练习膝关节活动。

4周后扶双拐不负重下地活动。

8周后下地扶拐部分负重行走。

12～14周在无保护下负重。

如果固定不牢,术后不能立即行膝关节活动,否则将影响关节功能的恢复及关节区的模造。

术后常规使用抗生素、复方丹参注射液。

2结果
随访7～24个月,骨折均愈合,骨折平均愈合时间为15周,无骨折畸形愈合,皮肤浅层感染2例,经换药后Ⅱ期愈合。

关节活动功能完全恢复9例(优),屈曲功能部分受限3例(良),无内固定失败者。

3讨论
异形(解剖型)钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态设计,具有复位准确,良好的运动稳定性,能很好地满足长骨松质骨干骺端复位,尤其接近关节部位,使患者能早期活动,关节功能恢复快,减少创伤性关节炎的发生机会。

复位准确,内固定牢靠是减少该并发症发生的最基本条件,在此基础上,术后不用外固定,并指导患者早期活动膝关节,进行功能锻炼以减少关节僵直并发症的发生。

手术中应注意骨折碎骨情况,做到完全解剖复位,避免产生屈伸膝畸形和旋转畸形,避免产生膝内外翻畸形,有骨缺损者应积极植骨,以促进骨折愈合。

收稿日期:2004-04-19
治疗颌骨骨折的体会
付国祥
(重庆市急救医疗中心口腔科,重庆400014)
文章编号:1009-5519(2004)13-1247-02中图分类号:R78文献标识码:B
现就治疗颌骨骨折的体会介绍如下。

1明确诊断
首先了解受伤原因、直接受伤的部位、受伤经过等,根据局部和全身检查,结合x线检查,一般能做出正确诊断。

需要强调的是临床检查应仔细全面,不要遗漏对颌面部多发伤和全身多处伤的诊断。

CT、三维CT成像、MRI以及数字化X线摄片系统,对骨折的部位、数目、位移情况更为准确、立体、形象,为制订完善治疗计划提供了更为可靠的依据[1]。

2复位
对于复合伤患者,应以抢救患者生命为首要任务,先处理威胁患者生命的受伤部位,待全身情况稳定和好转后,方可进行颌骨骨折的治疗。

颌骨骨折复位的重要标志是恢复上下颌牙齿的正常咬牙合关系,即牙齿的广泛接触关系。

否则将影响骨折愈合后咀嚼功能的恢复。

常用的复位方法有三种:(1)手法复位:在颌骨骨折早期,骨折段比较活动,可用手将移位的骨折段回复到正常位置。

(2)牵引复位:颌骨骨折后,经过较长时间(上颌骨3周以上,下颌骨4周以上),骨折处已有部分纤维组织愈合,或者骨折段有位移,手法复位不成功,可采用牵引复位法。

用小橡皮圈作弹性牵引,使之逐渐恢复正常的咬合关系。

上颌骨骨折后,如骨折段向后移位,可在头部制作带有金属支架的石膏帽,在牙弓夹板与金属支架之间作弹性牵引;使上颌骨骨折段向前复位,需要较大牵引力时,也可作卧式重力性牵引。

(3)切开复位:切开复位的适应症较宽。

骨折段移位较久,已有纤维性愈合或骨性错位愈合,手法和牵引都不能复位时,则应施行手术切开复位。

将骨折断端间错位愈合中所形成的纤维组织切除或凿除骨痂,重新离断,使颌骨恢复正常的位置。

手法复位困难的或复位后不稳定的新鲜骨折或开放性骨折,一般均采用手术切开复位。

3固定
颌骨骨折复位后的固定是治疗中的重要环节。

常用的固定方法有:(1)单颌牙弓夹板固定法:是用直径2mm的铝丝或成品带钩牙弓夹板,按牙弓形态成形,然后用较细的金属结扎丝穿过牙间隙,将牙弓夹板结扎在骨折线两侧的部分或全部牙齿上,以固定骨折段。

这种方法适用于无明显移位的骨折,如下颌骨颏部正中线性骨折、局限性牙槽突骨折。

(2)颌间固定:常用的方法是在上下颌牙齿安置带钩牙弓夹板,然后用小橡皮圈作颌间固定,使颌骨保持在正常咬合关系的位置上。

此法稳妥可靠,适用于多种下颌骨骨折,优点是能使颌骨在良好的位置上愈合,有利于恢复功能,缺点是伤员不能张口进食,也不易保持口腔清洁卫生,应加强护理。

(3)骨间结扎固定:手术切开复位的部位,可在骨折两断端钻孔,然后穿过不锈钢丝作结扎固定。

这也是一种可靠的固定方法。

小儿颌骨骨折和无牙颌骨骨折,也可用此法固定。

(4)小钢板或微型钢板固定:在手法切开复位的基础上,将适当长度和适合形态小钢板或微型钢板跨置于骨折两断端的骨面上,用特制的螺钉穿骨皮质固定钢板,达到固定骨折的目的。

小钢板一般用于下颌骨,微型钢板适用于上颌骨。

(5)颅颌固定法:上颌骨横断骨折,不能单纯依靠下颌骨进行固定,可利用颅骨进行固定,否则颜面中部易发生拉长变形。

固定方法是先在上颌牙齿安置牙弓夹板,然后用不锈钢丝一端结扎在后牙区牙弓夹板上,另一端经口腔内穿出颧颊部软组织,悬吊在石膏帽的支架上。

同时加有颌间固定。

(6)颌骨骨折固定的时间:可根据患者的伤情、年龄、全身情况等决定。

一般是上颌骨3周,下颌骨4周,颞颌关节骨折一般以2～3周为宜。

可采用动、静结合的方法,缩短颌间固定时间。

方法是,固定2～3周后,在进食时取下橡皮皮圈,允许适当的活动,进行功能训练,促进骨折愈合。

4心理治疗
颌骨骨折复位固定后,患者因张口咀嚼,语言,吞咽功能障碍,使身心健康受到很大影响,还应进行心理治疗。