建筑施工特种作业人员延期复核申请表

特种作业延期申请表格

3、持证人是否有其他不符合延期要求的情况记录？是（）否（）
（盖章）
年月日
申告事项
本人如实申告，四肢健全，无功能性障碍，并不具有下列疾病或情况：高血压、器质性心脏病、精神病、癫痫、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；眩晕症、突发性晕厥；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。
签字：
温馨提示
延期前应按规定参加特种作业人员继续教育并由本人提供以下资料：
1、身份证复印件；
2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明。
重庆市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表
准考证号：受理日期：
申请人姓名
性别
一寸
照片
身份证号
联系电话
原资格证书
记录情况
证书编号
工种类别
发证日期
用人单位对持证人档案管理记录情况（勾选以下选项）
1、持证人是否对生产安全事故负有责任？是（）否（）
2、2年内持证人是否有超过3次（含3次）的违章操作记录？是（）否（）

三类人员安全延期申请表

1
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表
申报类别：
注：申报类别为A 、B 、C 三类
A —企业主要负责人
B —项目负责人
C —专职安全生产管理人员
建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期汇总表
注：1、请各企业上报延期材料的同时，请认真、准确填写该表后盖章上报，并携带此表电子表格至所在管理部门拷贝。

2、各市（县）、区核对完成后，根据延期要求，填写初审意见，并于此表上加盖公章，同时汇总各企业申请表（附件一）、汇总表（附件二）和电子表格上报
市建管处、安监站总师办。

2
建筑施工企业“三类人员“证书遗失补办汇总表
3。

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表

附件2
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表
申报类别： C 类人员用“√”注明：公司安全管理机构安全员项目安全员
注：申报类别为A、B、C三类
A—企业主要负责人B—项目负责人C—专职安全生产管理人员
附件3
建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期汇总表企业全称（盖章）：填报人：初审部门（印章）：联系人：
页脚内容3
页脚内容4
注：1、请各企业上报延期材料的同时，请认真、准确填写该表后盖章上报，并携带此表电子表格至所在管理部门拷贝。

2、各市（县）、区核对完成后，根据延期要求，填写初审意见，并于此表上加盖公章，同时汇总各企业申请表（附件一）、汇总表（附件二）和电子表格上报市建管处、安监站总师办。

附件4
建筑施工企业“三类人员“证书遗失补办汇总表
页脚内容5
页脚内容6
页脚内容7。

建筑施工特种作业人员延期复核申请表

建筑施工特种作业人员延期复核申请表
申请人
姓名
性别
身份证号联系电话
工种名称所在地区
操作资格证
书编号
发证日期
用人单位
联系人联系电话
近两年从事
本工种作业
主要项目名
称、以及是否
发生责任事
故
用人单位
意见（注）（公章）
年月日
复审材料□√资格证书原件
□√身份证（原件和复印件）；
□√体检合格证明；
□√年度安全教育培训证明或者继续教育证明；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能否适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
学历
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
特种设备安全管理
申请复审
作业项目
（代号）
□锅炉压力容器压力管道械安全管理A5
□场厂内专业机动车辆安全管理A8
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
用人单位
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该证项目的证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□体检报告
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字):年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
单位联系人
单位地址
联系电话
工作
简历
安全
教育
和
培训
情况
1、申请人身体状况是否能适应所申请复审作业项目的需要□是□否
2、申请人是否经过安全教育和培训□是□否
3、申请人是否中断所从事持证项目作业时间未超过1年□是□否
4、申请人是否有违章作业等不良记录，是否造成事故□是□否
（单位公章）
复审
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）

建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表

建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表
姓名
性别
出生日期
身份证号
联系电话
操作类别
文化程度
技术职称（或技术等级）
从事岗位工作的时间
ห้องสมุดไป่ตู้原单位名称
从事岗位工作时间
现单位名称
现单位组织机构代码
证书编号
发证时间
有效期至
年度安全教育情况/继续教育
起止日期
年度安全教育/继续教育培训内容
地点
培训单位
申
请
人
承
诺
本人已知悉相关法律法规及规定等有关要求，现承诺如下：
三、本公司已完成对申请人证书复审条件的符合性审查：
1.申请人已按照相关规定完成体检，无妨碍从事相应工作的疾病；
2.申请人已按照相关规定完成年度安全教育培训或继续教育，每年不少于24学时；
3.申请人未直接或间接造成生产安全事故；
4.申请人两年内违章操作记录少于3次。
(企业公章)：年月日
四、无吸毒史。
申请人（签字）：年月日
现
聘
用
企
业
承
诺
本公司已知悉相关法律法规等有关要求，现郑重承诺如下：
一、本公司现已聘用为我公司正式职工，依法与其签订（☐固定期限口无固定期限口以完成一定工作任务为期限)劳动合同，合同聘用期自年月日至年月日。
二、本公司在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，未隐瞒有关人员禁止行为的信息，如有虚假自愿承担由此产生的一切法律后果。
一、本人受聘且只受聘于为该公司正式职工，依法与其签订劳动合同，依法按时缴纳社会保险。
二、本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癞痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厭厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。

特种作业操作资格证书延期复核流程及表格

建筑施工特种作业人员延期复核培训的流程根据闽建建[2008]23号文..闽建综[2012]7号文和闽建人[2013]号12号的要求，已取得操作资格证书的建筑施工特种作业人员，应当在证书年检期到的前3个月到培训中心申请办理延期复核手续，现将延期复核的有关事项通知如下：一、申请办理延期复核，应当提交下列材料：1、复核申请表一份2、身份证复印件一份3、资格证书原件和复印件一份4、体检合格证明（需县级及以上的公立医院，体检项目只需五官和心脏）5、年度安全教育培训证明或者继续教育证明（培训学时48学时）6、用人单位出具的特种作业人员管理档案记录。

7、个人近期一个月一寸免冠彩照一张。

8、复核汇总表一份以上所提供的材料除体检表外必须加盖单位公章二、相片要求采集的照片电子图像必须为本人近期免冠正面半身头像彩色照片，且图片格式为“.jpg”。

电子相片具体参数要求如下：1、照片分辩率设定为：≥300dpi；2、图片尺寸（像素）：宽250*高350（mm）；3、文件大小：≤100KB；4、文件格式：.jpg5、照片底色：白色。

必须是照相馆提供的电子照片，并且必须以本人身份证号码命名，不符合要求的照片（如扫描的、翻拍的），报名时培训中心不予受理。

可发送照片到398491273@，或者携带U盘到现场拷贝给工作人员。

三、报名地点：泉州市鲤城区中山北路42号黎明职业大学旧校区梅镜楼三楼联系电话22396921建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表说明：工种类别选择请在“□”内打勾企业年度安全生产教育培训合格证明特种作业人员管理档案记录建筑施工特种作业操作资格证书延期复核报名汇总表单位: 日期: 年月日企业税务登记证号（15位）：联系人：联系电话：。

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表

1
附件2
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表
申报类别： C 类人员用“√”注明：公司安全管理机构安全员
注：申报类别为A 、B 、C 三类
A —企业主要负责人
B —项目负责人
C —专职安全生产管理人员
建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期汇总表
注：1、请各企业上报延期材料的同时，请认真、准确填写该表后盖章上报，并携带此表电子表格至所在管理部门拷贝。

2、各市（县）、区核对完成后，根据延期要求，填写初审意见，并于此表上加盖公章，同时汇总各企业申请表（附件一）、汇总表（附件二）和电子表格上报
市建管处、安监站总师办。

2
建筑施工企业“三类人员“证书遗失补办汇总表
3。

建筑施工特种作业人员年审相关表格

申请人（签字）:
年月日
用人单位意见
（公章）
年月日
建筑施工特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
照片
申报工种
本工种工齡
身份证号
工作单位
联系电话
眼科
病史
医师意见：
签字：
视力
左
矫正视力
左
右
右
内科
病史
医师意见：
签字：
血压
心脏
神经精神科
病史
医师意见：
签字：
检查
外科
身长
厘米
四肢运动功能
建筑施工特种作业操作资格证延期复核申请表
申请人姓名
性别
身份证号
联系电话
工种名称
所在地区
操作资格证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位联系电话
近两年从事本工种作业是否
发生责任事故及违规违章情况
复审材料
□资格证原件
□身份证（原件和复印件）
□体检合格证明
声明：本人对所填写的内容和所提交的材料内容真实性负责。
医师意见：
签字：
双手
左：
躯干及颈部
右：
诊断结论
体检医院
（盖章）
年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训，此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：建筑施工特种作业人员各工种体检合格标准（背面）。
XXX记录
公司名称：
记录人：
记录时间：年月日～年月日

省(市)建筑起重特种作业操作资格证延期申请表

附件二：
___省(市)建筑起重特种作业操作资格证延期申请表编号：所属区县：
申请人姓名性别
一寸照片身份证号
联系电话
原资格证书记录情况证书编号发证时间作业种类有效期限
申告事项
本人如实申告，不具有下列情况：高血压；器质性心脏病；精神病；癫病；震颤麻痹；癔病；影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。

签字：
培训单位审
查意见公章
年月日
身份证
粘贴处复印件
二级乙等及
以上医院体
粘贴处检证明材料。

特种设备作业人员延期申请表(淮南市质监局)

特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名文化程度通信地址身份证号申请复审作业种类证书编号联系电话申请复审作业项目发证日期类别、级别：姓别邮政编码照片
是否申请延长下次复审期限是否委托考试机构办理复审手续
口是口是
口否口否
用人单位单位地址
中化三建
公司
单位联系人联系电话
李明秀 0554-6426370
皖培训情况
用人单位意见（注）
（公章）年月口《特种设备作业人员证》（原件）口其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）日期
日
复审材料
注：用人单位应当在“用人单位意见栏”明确申请人身体状况能够适应申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

福建省特种作业操作资格延长复审申请表

2.申请事项：本次特种作业操作证的复审时间由3年延长至6年复审1次。
承诺及申请人（签名并按指纹）：
年月日
各设区市级应急管理部门核查意见:
经核查，同意申请人本次特种作业操作证的复审时间由3年延长至6年复审1次。
（公章）
年月日
备注：申请人向应急管理部门提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、特种作业操作证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。
附件5
福建省特种作业操作资格延长复审申请表Fra bibliotek姓名性别
身份证号
近期小2寸
白底彩色免冠照片
作业类别
准操项目
证号
证件
是否有效
发证机关
证件有效
期限至
连续从事
本工种年限
通信地址
邮政编码
手机
近10年来
工作简历
申请人
承诺及
申请事项
1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）截至目前，本人已连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规，无违章及安全生产违法等行为；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、特种作业操作证复印件等材料均真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不得再次申请特种作业操作证。