外伤性房角漏致睫状体脉络膜脱离1例

外伤性房角漏致睫状体脉络膜脱离1例
陈捷敏;朱广友;夏文涛
【摘要】房角漏是指由于外力的作用，使睫状体与巩膜突附着处分离，房水经前房直接进入脉络膜上腔．并可致睫状体脉络膜脱离，由此形成的长期低眼压会加快眼球组织和功能的破坏．最终导致眼球萎缩等不可逆性的损害。

房角漏在眼外伤中较易发生，但由于患者早期多无特殊自觉症状，且往往合并眼内其他组织的损伤，故在临床诊断和法医鉴定中易出现误诊和漏诊。

本文将报道1例外伤性房角漏致睫状体脉络膜脱离的案例，并探讨其法医学鉴定要点。

【期刊名称】《法医学杂志》
【年(卷),期】2009(025)003
【总页数】2页(P230-231)
【关键词】法医学;眼损伤;脉络膜疾病;房角漏;睫状体脉络膜脱离
【作者】陈捷敏;朱广友;夏文涛
【作者单位】复旦大学上海医学院法医学系,上海,200032;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海,200063;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海,200063;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海,200063
【正文语种】中文
【中图分类】DF795.4
房角漏是指由于外力的作用，使睫状体与巩膜突附着处分离，房水经前房直接进入脉络膜上腔，并可致睫状体脉络膜脱离，由此形成的长期低眼压会加快眼球组织和功能的破坏，最终导致眼球萎缩等不可逆性的损害。

房角漏在眼外伤中较易发生，但由于患者早期多无特殊自觉症状，且往往合并眼内其他组织的损伤，故在临床诊断和法医鉴定中易出现误诊和漏诊。

本文将报道1例外伤性房角漏致睫状体脉络膜脱离的案例，并探讨其法医学鉴定要点。

1.1 案情
某男，44岁，2008年8月7日被他人拳击打伤右眼。

伤后20min到医院就诊。

查体：右眼视力光感；右眼眼压2.27kPa（17mmHg），左眼眼压2.80kPa （21mmHg）；右眼上睑可见一长约3 cm创口，活动性出血，角膜后大量KP （+），前房大量出血＞1/2，余眼内结构看不清。

超声检查：右眼玻璃体可探及少量强回声光点。

诊断：右眼睑皮肤挫裂创，右眼外伤性前房积血。

8月14日超声探查报告：右眼玻璃体积血，脉络膜脱离可疑。

8月15日查体：右眼角膜明，KP（-），Tyn征（-），IOL在位，后囊混，机化膜样，眼底红光。

诊断：右眼脉络膜钝挫伤。

超声：右眼玻璃体全段少量点状回声，后脱离带状回声不明显，眼内未探及明显视网膜脱离回声带；右眼各方位睫状体脉络膜脱离回声带1～2mm；右眼整个球壁水肿增厚。

9月16日超声生物显微镜检查（ultrasound biomicroscopy，UBM）：右眼全周睫状体脱离，11～3点、7～8点见房角漏。

9月18日查体：右眼轻度充血，角膜明，IOL在位，后发障明显，后极部网膜水肿。

建议行右眼房角漏修补术。

11月14日：右眼YAG激光晶状体后膜囊混浊切开。

1.2 法医学检验
右眼视力0.15，难以进一步矫正提高；左眼视力1.2。

右侧眼球指测眼压稍低。

右眼结膜混合充血，角膜明，前房中深、清，虹膜纹理清晰，瞳孔斜椭圆状，略向鼻
上方移位，大小为3.5 mm×3.0 mm，对光反射消失，人工晶体在位，边缘后发
障明显，中央部激光术后。

眼底检查：右眼底模糊，难以窥清。

左眼底视盘界清、色可，视网膜平伏，黄斑区中心凹光反射可见。

双眼前节光相干断层扫描（SL-OCT）检测：右眼11点处房角漏，晶体后囊混浊。

双眼对照图形翻转扫描视觉皮层诱发电位（P-VEP）检测：右眼P100波形引出，但潜伏期延迟，振幅明显降低；左眼P100波形引出，潜伏期、振幅均正常。

2.1 外伤性房角漏致睫状体脉络膜脱离的发病机制
从解剖学角度看，除巩膜突、后极部和涡状静脉外，葡萄膜和巩膜连接较为疏松，且睫状体和前部脉络膜的静脉较为丰富，液体易渗漏，这两个生理因素决定了睫状体脉络膜容易脱离。

当外力或创伤直接冲击于巩膜突上时，睫状体与巩膜突附着处分离，此时形成房角漏。

一方面房水直接进入脉络膜上腔而导致睫状体脉络膜脱离，另一方面房水的外漏导致眼压降低，加剧了睫状体脉络膜的弹性收缩而离开巩膜内面。

2.2 外伤性房角漏致睫状体脉络膜脱离的法医学鉴定要点
2.2.1 房角漏致睫状体脉络膜脱离的诊断
临床症状：单纯的房角漏致睫状体脉络膜脱离，患者多无特殊自觉症状，有时会有屈光和视野的改变。

当脱离涉及黄斑时发生视力障碍。

由于多伴有其他部位的损伤，而使临床表现多种多样。

眼科检查：发生房角漏时，常表现为低眼压；有时可以发现虹膜睫状体反应性炎症和虹膜震颤、前房变浅等征象，浅前房对本病有一定的提示；典型眼底表现为眼底周边部局限性的棕色球形隆起，或几个局限性的半球状隆起,在球形隆起之间有低谷，有时仅表现为后极部视网膜水肿伴或不伴视盘水肿，但有时眼底根本窥不清，如本例；在屈光介质清晰，眼球不是很软的情况下，前房角镜下可以观察到睫状体向中心及后方退缩，露出白色的巩膜；眼科B超检查可明确诊断典型的睫状体脉
络膜脱离，可以观察到与视盘相连的弧形相对的条状回声，其下方可见积液回声，但是B超往往不能显示周边浅睫状体脉络膜脱离，房角漏也难以发现；眼科UBM 对诊断房角漏致睫状体脉络膜脱离具有确诊意义，UBM可以精确测量眼前段结构，探测睫状体、巩膜与房角间的关系。

对前房角镜和B超均无法看到的小的睫状体
脉络膜脱离、睫状体裂口和少量的脉络膜上腔积液均能探及，UBM还可以对房角漏进行定位诊断。

当发生房角漏致睫状体脉络膜脱离的情况时，UBM可探及前房与脉络膜上腔相通，巩膜和睫状体之间有一宽度不同的无回声区（图1）。

因此，眼外伤后，需综合各种检查方法，当发现有葡萄膜损伤征象伴浅前房、低眼压时，要考虑房角漏致睫状体脉络膜脱离的可能性。

并进一步行房角镜、B超，有条件时行UBM探查以确诊。

本例被检者急诊检查发现伤眼的眼压降低，伤后1周超声诊断有睫状体脱离可疑，伤后40 d UBM明确诊断并对房角漏进行准确定位。

2.2.2 外伤与睫状体脉络膜脱离因果关系的认定
引起睫状体脉络膜脱离的原因众多，包括外伤、手术及各种葡萄膜炎，所以在仅仅探查到睫状体脉络膜脱离时不能盲目地认为一定与外伤具有因果关系。

各种眼内手术，包括白内障、青光眼、视网膜脱离和角膜移植术等，均有可能导致睫状体脉络膜脱离。

脱离的原因是由于眼球切开后，眼压下降，脉络膜收缩和液体渗出于脉络膜上腔，但直接由房角漏引起者不多见。

而外伤性的睫状体脉络膜脱离多是由于外力直接作用于巩膜突，导致睫状体从巩膜突处分离，形成房角漏，故房角漏是提示外伤性睫状体脉络膜脱离的重要征象之一。

如前所述，常规B超无法探及房角漏这一外伤作用的直接征象，只能观察到睫状
体脉络膜脱离这一后果，所以建议再行UBM检查以明确诊断，并寻找房角漏这一直接征象，有助于损伤原因的判断。

本案例中，被检者3年前进行过白内障摘除和人工晶体植入术，存在手术史，但
手术造成的睫状体脉络膜脱离多于术后当时或1～4 d后发生，术后数周以上发生
者极少。

同时经UBM检查，被检者右眼全周睫状体脱离，11～3点及7～8点可见房角漏。

基于其发病时间和损伤特点，本案例的睫状体脉络膜脱离与手术因果关系不充分，考虑主要是外伤造成。

2.2.3 损伤程度的鉴定
根据《人体轻伤鉴定标准》（试行）第九条（四）、（五）规定：眼球部分结构损伤，影响面容或者功能；损伤致视力减退，单眼矫正视力减退至0.5以下，评定为轻伤。

本例被检者眼部外伤史明确，存在房角漏、睫状体脉络膜脱离的眼球结构损伤基础，导致右眼眼压降低且视力为0.15，难以矫正提高。

上述结果与外伤有直接因果关系，其右眼球结构损伤并致功能减退可以认定，评定为轻伤。

眼损伤的临床表现复杂多变，存在浅前房、低眼压等情况时，要考虑到房角漏致睫状体脉络膜脱离的可能，并进一步行UBM检查，从而使鉴定更为准确和客观。

【相关文献】
[1]张效房，杨进献.眼外伤学[M].郑州：河南医科大学出版社，1997：296.
[2]左磊.睫状体脉络膜脱离55例的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（4）：281-284.。