1例剖宫产术后巨大腹膜外血肿的临床诊治分析

作者简介:张强(１９８２－),主治医师,在读硕士,主要从事围产医学㊁遗传与优生及生殖医学研究.㊀ә㊀通信作者,E Ｇm a i l :１０１３２８３４９３＠q q
．c o m .
经验交流 ㊀㊀d o i :１０．３９６９/j
．i s s n ．１６７１Ｇ８３４８．２０１９．２１．０３７１例剖宫产术后巨大腹膜外血肿的临床诊治分析
张㊀强,杨㊀莉,李㊀权ә,于㊀坤,王少军
(遵义医科大学附属医院妇产科,贵州遵义５６３００３
)㊀㊀[摘要]㊀目的㊀探讨剖宫产术后腹膜外血肿形成的病因㊁诊治及预防措施.方法㊀选取该院２０１７年１１
月收治的１例剖宫产术后巨大腹膜外血肿患者,对其临床诊治及预防措施进行分析.结果㊀患者于外院行剖宫产,术后因血红蛋白进行性下降转至该院.行腹部C T 检查考虑腹膜外血肿,遂急诊行剖腹探查术及血肿清除术,术后１９d 痊愈出院.结论㊀剖宫产术后腹膜外血肿形成的主要原因为术中止血不彻底㊁缝合不当.根据近期有手术史,术后出现局部或全身临床表现,结合腹部超声或C T 等辅助检查,可作出诊断.治疗的关键在于彻底止血㊁充分引流及防治感染.预防措施包括术前充分评估㊁严格把握剖宫产指征,术中彻底止血㊁提高缝合技术,术后加强护理及观察.
[关键词]㊀剖宫产术;腹膜外血肿;巨大血肿;临床诊治[中图法分类号]㊀R ７１４．７[文献标识码]㊀B [文章编号]㊀１６７１Ｇ８３４８(２０１９)２１Ｇ３７５３Ｇ０２㊀㊀腹膜外血肿是由各种因素导致血管损伤,
血液溢出至腹膜外间隙及其周围组织而形成.引起腹膜血肿的原因较多,其临床表现各异,治疗方法也不同,重在预防.本文对１例剖宫产术后并发巨大腹膜外血肿患者的临床诊治进行分析,旨在增强对该并发症的认识,不断提高诊治能力,从而促进患者康复.１㊀临床资料
患者女,３０岁,因 剖宫产术后血红蛋白(H b )
进行性下降１４h 于２０１７年１１月２日入院.１４h 前患
者于当地医院行剖宫产１活婴,术中出血５００m L ,术后感头晕㊁乏力,伴剑突下及腰背部疼痛.监测H b 进行性下降,遂转入本院.查体:体温３７．２ħ,
脉搏１３６次/分,呼吸频率３２次/分,血压９２/６０mm H g
,神志清醒,面色苍白,腹部切口少许渗血.心肺无异
常.腹膨隆,中㊁下腹压痛.子宫收缩好,阴道流血
少.血常规:白细胞计数(W B C )２７．４７ˑ１０９
/L ,
红细胞计数(R B C )１．８１ˑ１０１２
/L ,H b ５８g /L ,
红细胞压积(H C T )０．１７,血小板计数(P L T )４６ˑ１０９
/L ;
凝血功能:凝血酶原时间(P T )１８．３s
,活化部分凝血活酶时间(A P T T )６２．７s ,纤维蛋白原(F I B )０．９９g /L ,凝血酶时间(T T )＞１２０s .腹部C T :
双侧腹壁软组织肿胀,前下腹壁见条状密度增高影,前腹壁及下方见带状㊁团块状混杂密度团块影,内见少量气体密度影及多发液平,最大约８３mmˑ６３mm ,腹㊁盆腔积液,见图１
.
图１㊀㊀腹部C T
３
５７３重庆医学２０１９年１１月第４８卷第２１期
㊀㊀入院予输液㊁输血等对症治疗.结合腹部C T,考虑腹膜外血肿,遂急诊行剖腹探查术及血肿清除术.术中取原剖宫产横切口,探查见:腹直肌前鞘饱满,拆除缝线,见暗血涌出,量约３００m L;腹直肌大片断裂,活动性出血;腹直肌前鞘与腹膜间形成巨大血肿,上至剑突下５c m,两侧达腋中线,下至耻骨联合上缘,受累区腹膜蓝染;盆㊁腹腔内积血;子宫收缩好,切口无裂开.清除鞘下积血及凝血块约５００m L.缝扎断裂之腹直肌及血管,出血减少.清除盆㊁腹腔积血约６００m L.于腹直肌与前鞘间置负压引流管１根,逐层关腹.术中输红细胞１０U㊁血浆８００m L㊁血小板１０U 及冷沉淀１０U.术毕因病情危重转I C U治疗.术后９h患者开始发热,体温最高３８．５ħ,予抗感染５d后正常.术后６d转回本科室,术后１９d痊愈出院.
２㊀讨㊀㊀论
２．１㊀病因㊀腹膜外血肿是由各种因素导致血管损伤,血液自血管内溢出并渗透到腹膜外间隙及其周围组织而形成.常见的原因有外伤[１Ｇ９]㊁手术[２Ｇ５,７]㊁穿刺[８Ｇ９]㊁凝血功能异常[４Ｇ６,１０]等,少数为自发性[４Ｇ５,１１Ｇ１３].本文主要讨论剖宫产术后所致腹膜外血肿.
剖宫产术后并发腹膜外血肿多与术中操作粗暴㊁止血不彻底㊁缝合方法不当,或合并血液疾病㊁高血压等因素有关.此外,随着 二胎 政策的实施,再次剖宫产率随之增加.然而,再次手术可因粘连重或瘢痕弹性差而引起肌肉血管断裂,若止血不彻底,则易形成腹膜外血肿.
２．２㊀临床表现㊀腹膜外血肿的临床表现与血肿大小有关.小血肿可无任何症状.较大者常表现为切口疼痛和局部肿块,或出现急腹症[４Ｇ５,１４Ｇ１６];可有低热,若继发感染,可为高热[２].若血肿巨大,除上述表现外,可表现为失血性贫血或休克[４],甚至继发弥散性血管内凝血(D I C)等.
２．３㊀诊断㊀根据患者近期有手术史或存在血肿形成的高危因素,术后切口周围出现肿块及压痛,或有失血性贫血(休克)㊁发热等表现时,应考虑腹膜外血肿的可能.结合血常规,超声探及腹壁混合回声[４,１２]或C T扫描见腹壁密度增高影或混杂密度影[４,１３],可作出诊断.
２．４㊀治疗
２．４．１㊀保守治疗㊀较小的腹膜外血肿可自行吸收,无须处理.血肿较大者,可在超声或C T引导下穿刺抽血,局部加压包扎;或局部切开,清除积血,充分引流,促进愈合[３].若血肿巨大,则需手术治疗.２．４．２㊀手术治疗㊀手术以清除血肿㊁彻底止血㊁关闭血肿腔[５,７]为目的.本病例属于罕见的巨大腹膜外血肿,出血多,病情重,故行手术治疗.术中因血肿巨大,无法彻底清除及关闭血肿腔,故予负压引流[４].术后予抗感染㊁换药等对症处理.
２．５㊀预防㊀预防贯穿于整个围术期,对防治腹膜外血肿至关重要.术前充分评估,严格掌握剖宫产指征,有效治疗妊娠合并症或并发症.术中彻底止血,
切勿盲目追求速度而对小血管的出血视而不见;操作
轻柔,分离肌肉时四指并拢,将腹直肌及腹膜一起牵
拉以减少肌间血管断裂;提高缝合技巧,缝合前鞘时
在术者侧先缝合１~２针,以防连续缝合至顶端时盲目进出针而损伤血管.术后,特别是瘢痕子宫再次手
术后,腹壁切口加压包扎能有效减少出血;术后加强
观察及护理.
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(收稿日期:２０１９Ｇ０３Ｇ２２㊀修回日期:２０１９Ｇ０６Ｇ０２)
４５７３重庆医学２０１９年１１月第４８卷第２１期。