退药申请单模板
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东阿县人民医院
退药申请单
申请退药日期： 姓名： 临床诊断： 所用药品： 要求退换药品规格及数量： 年 □男 月 日 科别： 病历号/门诊号：
□女 龄：
□药品质量问题 退药的原因 □出现药品不良反应（请医师填写药品不良反应/事件报告表）
□其他情况（请医师具体说明） 申请退药具体原因：
医师签名： 门诊部审核意见：
门诊部负责人签名： 患者对处理意见：□满意 □不满意
患者或家属签名：
退药申请单
申请退药日期： 姓名： 临床诊断： 所用药品： 要求退换药品规格及数量： 年 □男 月 日 科别： 病历号/门诊号：
□女 龄：
□药品质量问题 退药的原因 □出现药品不良反应（请医师填写药品不良反应/事件报告表）
□其他情况（请医师具体说明） 申请退药具体原因：
医师签名： 门诊部审核意见：
门诊部负责人签名： 患者对处理意见：□满意 □不满意
患者或家属签名：