卫生监督协管调查表

医疗机构被监督单位摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

医疗机构监管分户档案目录

一、医疗机构基本情况

医疗机构名称：地址：

法定代表人或负责人：身份证号码：

类别：所有制形式：

诊疗科目：（《按照医疗机构许可证》核定目录填写）、

职工人数：医生人数：护士人员数：

床位数：牙椅数

二、日常监督管理情况

（一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况——提供机构内人员花名册、执业资质复印件；

（二）开展诊疗科目情况

（三）临床用血管理情况；

（四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提供）；

（五）医疗事故处理报告情况；

（六）各项医疗规范执行情况

（七）校验情况

（八）医疗广告监测情况

医疗机构依法执业情况监督检查表

一、医疗机构基本信息

名称经济类型类别

地址邮政编码

注册地址邮政编码

组织机构代码联系电话传真

法定代表人（负责人）身份证号码

服务对象开业时间机构级别机构等级

批准文号床位数牙椅数

医疗机构执业许可证号

有效期起止时间批准时间

登记诊疗科目

母婴保健技术服务执业许可证号经营状态

二、在岗人员基本信息

职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B超心电图放射检验药剂）。（个人信息见附表）

三、检查内容

1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是否﹚；

2、医疗机构名称、招牌是否符合要求﹙是否﹚；

3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处﹙是否﹚；

4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动﹙是否）

审批核准的诊疗科目是否都开设﹙是否﹚

超范围科目；

5、是否存在出租、外包科室或房屋（是否）；

6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动﹙是否﹚；

7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作﹙是否﹚；

8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为﹙是否﹚；

9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）；

10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）

是否）；

11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是否）；

使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是否）；

使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是否）；

使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是否）；

出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资

质﹙是否）；

12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是否）；

13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。﹙是否﹚；

14、是否存在“坐堂行医”﹙是否﹚；

15、是否存在出具虚假医学证明文件﹙是否﹚；

16、是否未经批准擅自发布医疗广告﹙是否﹚；

17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容﹙是否﹚；

18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录等一

般情况：。

19、本年度是否有临床用血是( )来源途径否( )

20、医疗器械是否索证、验收、登记是( ) 否( )

21、本年度是否发生医疗事故是( ) 否( )

被检查单位陪同人签名：检查人签名：

检查时间：

医疗机构医护技人员执业情况一览表

单位名称：年月日

涡县非法行医情况巡查表

填表人：联系电话：填表时间：

医疗机构传染病防治工作情况检查表

机构名称法定代表

地址联系电话

一、传染病疫情报告

（一）传染病疫情报告制度有□无□

（二）负责传染病疫情报告人员（名单）

（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□

（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□

（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□

传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□

（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□

二、消毒灭菌及隔离制度执行情况

（一）消毒管理制度和程序有□无□；

（二）专（兼）职消毒人员有□无□；

（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□

（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□

（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；

三、医疗废物管理

（一）废物管理制度有□无□

（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□

（三）相关法律及专业知识培训有□无□

（四）医疗废物包装物、容器

1、是否符合标准是□否□

2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□

3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□

（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□

（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□

（七）医疗废物登记资料有□无□若有，

登记内容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□

交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□

（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□

（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□

如：一次性使用的医疗器械

1、是否销毁是□否□

2、有无再次使用是□否□

3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□

医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：

年月日