卫生监督协管调查表

医疗机构传染病防治工作情况检查表

机构名称法定代表

地址联系

一、传染病疫情报告

（一）传染病疫情报告制度有□无□

（二）负责传染病疫情报告人员（）

（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□

（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、□

（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□

传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□

（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□

二、消毒灭菌及隔离制度执行情况

（一）消毒管理制度和程序有□无□；

（二）专（兼）职消毒人员有□无□；

（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□

（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□

（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；

三、医疗废物管理

（一）废物管理制度有□无□

（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□

（三）相关法律及专业知识培训有□无□

（四）医疗废物包装物、容器

1、是否符合标准是□否□

2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□

3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□

（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□

（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□

（七）医疗废物登记资料有□无□若有，

登记容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□

交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□

（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□

（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□

如：一次性使用的医疗器械

1、是否销毁是□否□

2、有无再次使用是□否□

3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□

医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：

年月日

公共场所卫生许可告知书

一、项目名称

公共场所卫生许可证（申请许可项目：）

二、许可依据

1、《中华人民国行政许可法》；

2、《公共场所管理条例》；

3、《省公共场所卫生行政许可监督围》。

三、申报流程

1、申请；

2、受理；

3、资料、现场审查；

4、审批；

5、发证。

四、申报材料

1、卫生许可申请表（到县行政服务中心卫生窗口报齐以下材料时填写）；

2、法人、负责人复印件；

3、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；

4、生产经营场所、场地使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所证明）复印件；

5、生产经营场所、场地位置示意图、平面布局图及卫生设施平面布局图；

6、卫生管理制度；

7、从业人员健康证明原件及复印件；

8、公共场所卫生监测报告；

9、卫生行政部门要求提供的其他材料。

五、咨询、办证地点

咨询：各乡镇卫生院卫生监督协管办公室

办证：涡阳县行政服务中心卫生窗口

注：提交的有关材料、文件、证件应真实、可靠，复印件与原件一致，并逐页加盖公章或法人代表/负责人签字；所交材料均要求用A4纸打复印（图纸除外）。

涡阳县公共场所被监督单位摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

Word 资料

公共场所卫生管理情况检查表

一、基本情况

单位名称：

地址：

法人代表（负责人）：：

经济性质：组织机构代码：

联系：邮政编码：

职工总数：从业人员数：营业面积：㎡主要经营项目：

（1）饭馆 宾馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座

（2）公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像室 舞厅 音乐厅

（3）体育场（馆） 游泳场（馆）

（4）展览馆 博物馆 图书馆 美术馆 商场(店) 书店

（5）候车（机、船）室 公共交通工具

二、从业人员情况

1、从业人员体检情况：

从业人数：, 应体检人数：, 实际体检人：,

检出病人数：, 因病调离人数：；

2、从业人员培训情况：

应培训人数：, 实际培训人数：, 培训合格人数：。

三、卫生管理

1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是否）

2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是否）

3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是否）

4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是否）

5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是否）是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是否）

6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是否）

7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是否）

8、其他情况：

被检查人：检查人：

检查日期：

集中供水单位摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

Word 资料