山西省基层法律服务所实习申请表

档案编号：
山西省基层法律服务所实习申请表
申请人：
核准机关：山西省司法厅基层工作指导处
山西省司法厅制
申请人姓名性别年龄
出生
日期
照片
（红底1寸）
文化程度毕业院校专业
政治面貌民族手机号
户籍
所在地
居住地址
身份证号邮编
原工作
单位
职务
申请
人简
历(从
高中
阶段
开始
填写)
起止时间在何地何部门工作/学习职务
申请人有无右列情形
以下三种情形由申请人填写以下三种情形由县级司法行政机关填注曾受过刑事处罚曾被基层法律服务所给予开除处分
曾受国家机关/
其他单位开除处分
曾被吊销律师执业证书或者
受到停止执业处罚期限未满患有精神病/
其他严重疾病
具有律师资格、法律职业资格或者公证员资
格，并已在律师事务所或者公证机构执业
其他需说明的情况
材料目录
材料名称原件/复印件（请划√）身份证原件□复印件□户口薄/居住证原件□复印件□资格证/毕业证原件□复印件□失业证/离退休证（离退休批准文件）/无工作证明原件□复印件□是否受过刑事处罚证明（因过失犯罪受过刑事处罚的须注明）原件□复印件□无被开除公职证明原件□复印件□健康状况证明原件□复印件□正面免冠1寸近照1张（红底深色服装）原件□复印件□
原件□复印件□
原件□复印件□
原件□复印件□
原件□复印件□
实
习
申
请
申请人（签名及手印）：年月日
县级
司法
行政
机关
审核
意见
负责人（签名）：单位（印章）
年月日
市司
法行
政机
关基
层工
作部
门审核意见负责人（签名）：单位（印章）
年月日
省司
法行
政机
关基
层工
作部
门审
核意
见
负责人（签名）：单位（印章）
年月日
实习证编号颁证时间年月日
说明1.申请人应按表列项目如实填写，并亲笔签名按手印。

2.司法行政机关应对申请人的各方面情况进行认真审核并按要求填注意见。

实习鉴定意见
同志，年月日至年月日在我所进行实习。

实习期间，该同志
（实习期间的政治表现、业务水平、个人品行等情况）。

经实习,该同志已基本具备基层法律服务工作者应有的各项基本素质，鉴定合格。

法律服务所(章)
年月日。