手术室质量检查考核表教学教材
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手术室护理工作质量检查评价表
达标
病区医院感染合格率≥90%
按质量要求对病区医院感染进行了检查，本月得分98
达标
治疗室工作质量合格率≥90%
按质量要求对治疗室工作质量进行了检查，本月得分96
达标
护士长管理合格率≥90%
按质量要求对各科护士长管理进行了检查，本月得分100
达标
核心制度应急预案落实率≥90%
按质量要求对全科进行了核心制度应急预案知晓率的检查，本月得分100
达标
健康教育合格率≥90%
按质量要求对健康教育工作进行了检查，本月得分100
达标
基础护理合格率≥90%
按质量要求对基础护理工作进行了检查，本月得分100
达标
静脉穿刺成功率≥90%
按质量要求对静脉穿刺工作进行了检查，本月得分100
达标
护士技术操作合格率≥90%
本月检查了全院护士培训质量，本月得分97
达标
达标
病区医院感染合格率≥90%
按质量要求对病区医院感染进行了检查，本月得分100
达标
治疗室工作质量合格率≥90%
按质量要求对治疗室工作质量进行了检查，本月得分97
达标
护士长管理合格率≥90%
按质量要求对各科护士长管理进行了检查，本月得分99.5
达标
核心制度应急预案落实率≥90%
按质量要求对全科进行了核心制度应急预案知晓率的检查，本月得分98
手术室护理工作质量检查评价表
项目存Biblioteka 问题签名制度、岗位职责、手术配合操作常规健全，有意外事件应急预案，并能有效落实
5
严格执行门关、鞋关、更衣关，手术患者如手术室须穿病员服
5
严格区分限制区、半限制区、非限制区
5
消毒物品符和要求定点存放、有标记、无过期
病区医院感染合格率≥90%
按质量要求对病区医院感染进行了检查，本月得分98
达标
治疗室工作质量合格率≥90%
按质量要求对治疗室工作质量进行了检查，本月得分96
达标
护士长管理合格率≥90%
按质量要求对各科护士长管理进行了检查，本月得分100
达标
核心制度应急预案落实率≥90%
按质量要求对全科进行了核心制度应急预案知晓率的检查，本月得分100
达标
健康教育合格率≥90%
按质量要求对健康教育工作进行了检查，本月得分100
达标
基础护理合格率≥90%
按质量要求对基础护理工作进行了检查，本月得分100
达标
静脉穿刺成功率≥90%
按质量要求对静脉穿刺工作进行了检查，本月得分100
达标
护士技术操作合格率≥90%
本月检查了全院护士培训质量，本月得分97
达标
达标
病区医院感染合格率≥90%
按质量要求对病区医院感染进行了检查，本月得分100
达标
治疗室工作质量合格率≥90%
按质量要求对治疗室工作质量进行了检查，本月得分97
达标
护士长管理合格率≥90%
按质量要求对各科护士长管理进行了检查，本月得分99.5
达标
核心制度应急预案落实率≥90%
按质量要求对全科进行了核心制度应急预案知晓率的检查，本月得分98
手术室护理工作质量检查评价表
项目存Biblioteka 问题签名制度、岗位职责、手术配合操作常规健全，有意外事件应急预案，并能有效落实
5
严格执行门关、鞋关、更衣关，手术患者如手术室须穿病员服
5
严格区分限制区、半限制区、非限制区
5
消毒物品符和要求定点存放、有标记、无过期
手术室质量检查考核表
根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
（2）着装要求
工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。
离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。
手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣
（3）医务人员职业安全防护
1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求
无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换
手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重 新更换
麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌
7.5.1 手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外15cm ～20cm ，感染切口应由外向内
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
九
仪器设备管理
手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明
仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录C
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
（2）着装要求
工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。
离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。
手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣
（3）医务人员职业安全防护
1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求
无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换
手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重 新更换
麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌
7.5.1 手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外15cm ～20cm ，感染切口应由外向内
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
九
仪器设备管理
手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明
仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录C
手术室护理质量检查考核表_2
12
3、洗手护士保持台面整洁：器械放置有序，严格无菌操作。巡回护士认真核对病人，术前检查仪器性能良好，保持输液通畅，持手术间整洁，妥善保管标本，做好标本登记工作，终末处置到位。
12
4、按手术通知单准备次日所需器械，保证手术敷料供应及特殊物品的准备；器械室内器械定期清点上油干净无血迹，手术各室、洗手间、敷料间清洁，整齐无杂物。器械清洗间无异味。
8
特殊及大手术未进行术前访视扣1分/次。
6、无菌敷料间无菌包均有标志、消毒指示卡及打包人签名，无过期包，一次性材料保证在有效期内，每周彻底打扫手术室一次，每月空气、物品、培养有记录，符合要求。
12
无菌包无标志每只扣1分，包内无指示卡每只扣3分，过期包每只扣2分，每日手术间未消毒扣2分，培养缺一次扣1分。
7、各类物品合理放置，管理井然有序，标记醒目，有专人负责。器械清洗应符合程序步骤，使用后刀片、针头应在手术间内入盒。
12
放置不合理，管理无序不得分，无专人负责扣2分，执行不好扣2分。
8、按规定执行。包内所有器械应有计划定期进行去污，保养处理，并有记录。
12
特殊感染未隔离扣5分，无处理器具扣1分，用过的器械敷料未单独处理扣5分。
工作人员离岗脱岗扣2分，手术间不整洁有异味扣1分，出入口安排不当发生纠纷扣1分，职责、制度未执行好扣2分。
2、手术室护理人员必须有人人参与管理监督的意识，督促相关人员遵守手术室各项规章制度。关心体贴病人，护理人员术中严肃认真，保持室内肃静，禁止谈及与手术无关事项。
12
视违反规章制度行为不制止扣2分，手术配合不好扣1分，术中不严肃、谈及与手术无关事项扣2分，发生纠纷扣2分。
3、洗手护士保持台面整洁：器械放置有序，严格无菌操作。巡回护士认真核对病人，术前检查仪器性能良好，保持输液通畅，卧位合适。及时供应术中用物，认真填写手术护理记录单；保持手术间整洁，妥善保管标本，做好标本登记工作，终末处置到位。
3、洗手护士保持台面整洁：器械放置有序，严格无菌操作。巡回护士认真核对病人，术前检查仪器性能良好，保持输液通畅，持手术间整洁，妥善保管标本，做好标本登记工作，终末处置到位。
12
4、按手术通知单准备次日所需器械，保证手术敷料供应及特殊物品的准备；器械室内器械定期清点上油干净无血迹，手术各室、洗手间、敷料间清洁，整齐无杂物。器械清洗间无异味。
8
特殊及大手术未进行术前访视扣1分/次。
6、无菌敷料间无菌包均有标志、消毒指示卡及打包人签名，无过期包，一次性材料保证在有效期内，每周彻底打扫手术室一次，每月空气、物品、培养有记录，符合要求。
12
无菌包无标志每只扣1分，包内无指示卡每只扣3分，过期包每只扣2分，每日手术间未消毒扣2分，培养缺一次扣1分。
7、各类物品合理放置，管理井然有序，标记醒目，有专人负责。器械清洗应符合程序步骤，使用后刀片、针头应在手术间内入盒。
12
放置不合理，管理无序不得分，无专人负责扣2分，执行不好扣2分。
8、按规定执行。包内所有器械应有计划定期进行去污，保养处理，并有记录。
12
特殊感染未隔离扣5分，无处理器具扣1分，用过的器械敷料未单独处理扣5分。
工作人员离岗脱岗扣2分，手术间不整洁有异味扣1分，出入口安排不当发生纠纷扣1分，职责、制度未执行好扣2分。
2、手术室护理人员必须有人人参与管理监督的意识，督促相关人员遵守手术室各项规章制度。关心体贴病人，护理人员术中严肃认真，保持室内肃静，禁止谈及与手术无关事项。
12
视违反规章制度行为不制止扣2分，手术配合不好扣1分，术中不严肃、谈及与手术无关事项扣2分，发生纠纷扣2分。
3、洗手护士保持台面整洁：器械放置有序，严格无菌操作。巡回护士认真核对病人，术前检查仪器性能良好，保持输液通畅，卧位合适。及时供应术中用物，认真填写手术护理记录单；保持手术间整洁，妥善保管标本，做好标本登记工作，终末处置到位。
手术室质量考评表
严格遵守各项规章制度着装整洁符合要求认真热情，微笑服务病区管理：配液室、换药室整洁，物品摆放整齐护士站干净、整洁、物品排列有序治疗盘物品放置整齐、无污迹输液病人有分开放置呼叫处理及时有应答主动巡视病房，输液拔针及时床单位平整、干燥、无碎屑、四角紧、无血迹、污迹病人离院时及时整理病房各种布单及时折叠归位基数药品：药品按先前新后排放整齐，无过期、无霉变药品定期检查、及时补充器械器械及时上油保养，清洁无锈、性能良好治疗车清洁无尘器械敷料准备齐全消毒、无菌：外包布由棉布制成，松紧适宜包布干净无破损、包布内层放置一张化学指示卡包布外层放置一张3M化学指示卡注明手术包名称、灭菌有效期、打包者签名手术包内器械齐全，消毒合格。
无菌储物柜干净、无尘，无菌物品按先前新后顺序摆放手术包内器械齐全，消毒合格。
熏蒸物品达到要求各种消毒液浓度配制合格量充足各种器械浸泡合格无菌物品消毒合格、无过期过期物品、使用过物品及时消毒严格无菌操作原则、严格三查七对手术同意书、麻醉书有病人签名手术间环境干净、整洁、按时紫外线消毒及时补充手术间内物品手术间内物品齐全、定位放置、无丢失手术间门窗及时关闭手术物品准备齐全注意病人保暖安全保持输液管道通畅对参观者严格管理患者所带物品交接清楚术毕物品整理到位、器械处理及时、使用过器械清洗干净、无血迹、锈迹术毕吸引管道、引流瓶及时更换术毕各种电器电源关闭、电线擦拭干净并盘好术后健康宣教到位急救车内药品齐全、无过期各种急救设备摆放整齐、干净、性能良好定期监测紫外线强度定期检查保养各种急救器材、急救车术毕各种耗材外包装及时送还前台熟练掌握各种急救器材的使用手术室与病房卫生用品有分开。
手术室质量检查考核表
根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂
2.手术人员使用的医用外科口罩，应符合医用外科口罩技术要求(YY/T 0469) 的要求。进行空
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求(GB19083) ，必要时戴防护镜或面罩
3.医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种
手术室质量检查考核表
2018年月日
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
一
执业登记
手术室必须经卫生行政部门批准，并进行登记
二
Hale Waihona Puke 人员配置手术室人员配备应符合国家有关规定
三
建筑布局
独立区域，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂
2.手术人员使用的医用外科口罩，应符合医用外科口罩技术要求(YY/T 0469) 的要求。进行空
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求(GB19083) ，必要时戴防护镜或面罩
3.医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种
手术室质量检查考核表
2018年月日
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
一
执业登记
手术室必须经卫生行政部门批准，并进行登记
二
Hale Waihona Puke 人员配置手术室人员配备应符合国家有关规定
三
建筑布局
独立区域，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。
手术室护理工作质量检查评价表
手术器械消毒：每次使用后及时清洗，高压蒸汽灭菌消毒，记录消毒时间及责任人。
手术室地面消毒：每日使用含氯消毒剂擦拭地面，保持清洁卫生。
医护人员手卫生：严格执行手卫生规范，接触患者前后均要洗手或使用手消毒剂。
手术器械和物品清洁消毒情况
手术器械清洁消毒流程 手术物品清洁消毒标准 清洁消毒频次和时间要求 清洁消毒效果监测和记录
医护人员准备：医护人员应穿戴好手术衣、手套等防护用品，严格执行无菌操作规程。
手术物品准备：根据手术需要，准备好手术器械、敷料、缝线等物品，并确保其清洁、无菌。
手术中配合
手术前：核对病人信息， 准备手术用品
手术中：密切观察病人情 况，准确传递手术器械
手术后：清理手术现场， 对病人进行术后护理
注意事项：保持无菌操作， 遵循手术流程
手术室温度和湿度
温度要求：维持 在22℃-25℃
湿度范围：保持 50%-60%
手术室设备配置
手术台：数量充足，功能齐全
手术灯：光线充足，可调节角 度
监护仪：监测患者生命体征， 保证手术安全
消毒设备：严格消毒，防止感 染
手术室安全设施
手术室门禁系统：确保只有授权人员进出手术室 空气净化系统：减少感染风险，提高手术室空气质量 地面防滑处理：防止医护人员和患者意外滑倒 医疗废物处理设备：确保医疗废物得到妥善处理
手术室布局和流 程是否合理
医护人员是否严 格遵守操作规程
手术器械和设备 是否符合要求
患者身份识别和 交接流程是否规 范
护理不良事件报告和处理制度执行情况
报告流程：及时、 准确、完整地报 告护理不良事件， 包括事件发生的 时间、地点、涉 及人员等信息。
处理原则：遵循 科学、客观、公 正的原则，对护 理不良事件进行 调查、分析、评
手术室地面消毒：每日使用含氯消毒剂擦拭地面，保持清洁卫生。
医护人员手卫生：严格执行手卫生规范，接触患者前后均要洗手或使用手消毒剂。
手术器械和物品清洁消毒情况
手术器械清洁消毒流程 手术物品清洁消毒标准 清洁消毒频次和时间要求 清洁消毒效果监测和记录
医护人员准备：医护人员应穿戴好手术衣、手套等防护用品，严格执行无菌操作规程。
手术物品准备：根据手术需要，准备好手术器械、敷料、缝线等物品，并确保其清洁、无菌。
手术中配合
手术前：核对病人信息， 准备手术用品
手术中：密切观察病人情 况，准确传递手术器械
手术后：清理手术现场， 对病人进行术后护理
注意事项：保持无菌操作， 遵循手术流程
手术室温度和湿度
温度要求：维持 在22℃-25℃
湿度范围：保持 50%-60%
手术室设备配置
手术台：数量充足，功能齐全
手术灯：光线充足，可调节角 度
监护仪：监测患者生命体征， 保证手术安全
消毒设备：严格消毒，防止感 染
手术室安全设施
手术室门禁系统：确保只有授权人员进出手术室 空气净化系统：减少感染风险，提高手术室空气质量 地面防滑处理：防止医护人员和患者意外滑倒 医疗废物处理设备：确保医疗废物得到妥善处理
手术室布局和流 程是否合理
医护人员是否严 格遵守操作规程
手术器械和设备 是否符合要求
患者身份识别和 交接流程是否规 范
护理不良事件报告和处理制度执行情况
报告流程：及时、 准确、完整地报 告护理不良事件， 包括事件发生的 时间、地点、涉 及人员等信息。
处理原则：遵循 科学、客观、公 正的原则，对护 理不良事件进行 调查、分析、评
手术室质量检查表
表
手术室护理工作质量考核登记
年月
项目
标准及要求
分值
日期、扣分
评分方法
存在问题
追踪检查
敷料室
备好各种手术包，包内定物、定数量
同上
柜内、桌面、抽屉及水池洁净
同上
整理破损物品定期送至缝纫室修补
同上
柜内各种敷料分类摆放整齐
同上
各种敷料准备齐全，数量充足
同上
药品管理
无积压、无过期、无变质药品
同上
定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录
同上
手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室
同上
整改措施：
注：≥分为合格检查人：
表
手术室护理工作质量考核登记
年月
项目
标准与要求
分值
日期、扣分
评分标准
存在问题
追踪检查
管理
室内布局合理，限制区、半限制区、非限制区分清
一项不符合要求扣分
环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范
同上
手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境
同上
手术室消毒隔离工作
凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋
一项不符合要求扣分
除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间
同上
无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理
同上
毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管
同上
抢救药品每日清点，专人负责抢救车
同上
药瓶排列整齐，标签清晰
同上
洗手护士考核要求
严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练
手术室护理工作质量考核登记
年月
项目
标准及要求
分值
日期、扣分
评分方法
存在问题
追踪检查
敷料室
备好各种手术包，包内定物、定数量
同上
柜内、桌面、抽屉及水池洁净
同上
整理破损物品定期送至缝纫室修补
同上
柜内各种敷料分类摆放整齐
同上
各种敷料准备齐全，数量充足
同上
药品管理
无积压、无过期、无变质药品
同上
定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录
同上
手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室
同上
整改措施：
注：≥分为合格检查人：
表
手术室护理工作质量考核登记
年月
项目
标准与要求
分值
日期、扣分
评分标准
存在问题
追踪检查
管理
室内布局合理，限制区、半限制区、非限制区分清
一项不符合要求扣分
环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范
同上
手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境
同上
手术室消毒隔离工作
凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋
一项不符合要求扣分
除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间
同上
无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理
同上
毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管
同上
抢救药品每日清点，专人负责抢救车
同上
药瓶排列整齐，标签清晰
同上
洗手护士考核要求
严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练
手术室工作质量考核评分表
现场抽查1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识。
3.药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质，高危药品有醒目标识。
4.冰箱清洁，物品放置有序
现场抽查：1.严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程
17.护士知晓
“病人安全管
理应急预案与
处理程序”并
有运用能力(
如失火、停
水、停电等)
（5分）
扣分
理由
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，病人及医生有不满意扣3分
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
未访视扣5分,不达标扣3分
一项不符合要求扣1分
得分
手术室工作质量考核评分表（标准分100分）（表二）
2．严格做好手术病人的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求
3．病人体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
4．结合岗位落实查对制度到位
5．手术护理记录完整
6．术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
手术室工作质量考核评分表（标准分100分）（表一）
时间：检查者：
检
查
项
目
评
分
标
准
护士管理
5分
环境管理
10分
物品药品管理
10分
护理安全管理
30分
查排班：
2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识。
3.药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质，高危药品有醒目标识。
4.冰箱清洁，物品放置有序
现场抽查：1.严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程
17.护士知晓
“病人安全管
理应急预案与
处理程序”并
有运用能力(
如失火、停
水、停电等)
（5分）
扣分
理由
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，病人及医生有不满意扣3分
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
未访视扣5分,不达标扣3分
一项不符合要求扣1分
得分
手术室工作质量考核评分表（标准分100分）（表二）
2．严格做好手术病人的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求
3．病人体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
4．结合岗位落实查对制度到位
5．手术护理记录完整
6．术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
手术室工作质量考核评分表（标准分100分）（表一）
时间：检查者：
检
查
项
目
评
分
标
准
护士管理
5分
环境管理
10分
物品药品管理
10分
护理安全管理
30分
查排班：
手术室质量检查考核表
根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间
非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备
每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m²。
医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏
配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
九
仪器设备管理
手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明
仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录C
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
四
物体表面
清洁和消毒
手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）
每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B
突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间
非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备
每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m²。
医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏
配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
九
仪器设备管理
手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明
仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录C
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
四
物体表面
清洁和消毒
手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）
每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B
突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。
手术室质量检查考核表
洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录
六
人员管理
（1）人员管理要求
手术部（室）人员配备应符合国家有关规定
医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核
手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员≦3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间
四
物体表面
清洁和消毒
应采取湿式清洁消毒方法
清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放
每天手术开始前30宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500，可在术中给予第2剂
7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，
应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。
7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用
7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递
六
人员管理
（1）人员管理要求
手术部（室）人员配备应符合国家有关规定
医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核
手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员≦3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间
四
物体表面
清洁和消毒
应采取湿式清洁消毒方法
清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放
每天手术开始前30宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500，可在术中给予第2剂
7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，
应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。
7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用
7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递
(手术科室)临床科室医疗质量考核表(完成)
质管小组未按要求认真履行职责，质管工作未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/项（连续3个月未按时完成记录该项不得分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次，超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规定
2
按要求执行本考核表未列举的其他医疗管理制度或规定。
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
围
手
术
期
管
理
10
分
手术部位标示
1
术前，术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示。
未按制度执行扣1分/例
入组率或完成率每降低1%扣0.5分；无表单扣1分/例，表单填写缺陷扣0.5分/例；无告知书扣1分/例，告知书缺陷扣0.5分/例；未对数据进行汇总分析扣2分，病程记录相关内容不完善扣0.5分/例
医疗安全
4
医务科、投诉管理部门等根据纠纷、投诉等情况共同评价。
确认为医方过错者扣2分/例；服务态度差等导致的纠纷扣1分/例
临床输血管理
2
严格掌握输血适应症和禁忌症，进行临床用血前评估和用血后效果评价，执行临床输血管理相关制度。
无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1分/例；制度执行不到位扣0.5分/例
住院病历书写
4
按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写与管理规定》及医院相关规定要求规范书写病历。
未按时整改的缺陷每项扣0.5分；凡出现丙级病历或质量追踪被评为不合格病历者此项不得分；病历质量追踪后无整改措施或持续改进者扣2分/例；
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规定
2
按要求执行本考核表未列举的其他医疗管理制度或规定。
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
围
手
术
期
管
理
10
分
手术部位标示
1
术前，术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示。
未按制度执行扣1分/例
入组率或完成率每降低1%扣0.5分；无表单扣1分/例，表单填写缺陷扣0.5分/例；无告知书扣1分/例，告知书缺陷扣0.5分/例；未对数据进行汇总分析扣2分，病程记录相关内容不完善扣0.5分/例
医疗安全
4
医务科、投诉管理部门等根据纠纷、投诉等情况共同评价。
确认为医方过错者扣2分/例；服务态度差等导致的纠纷扣1分/例
临床输血管理
2
严格掌握输血适应症和禁忌症，进行临床用血前评估和用血后效果评价，执行临床输血管理相关制度。
无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1分/例；制度执行不到位扣0.5分/例
住院病历书写
4
按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写与管理规定》及医院相关规定要求规范书写病历。
未按时整改的缺陷每项扣0.5分；凡出现丙级病历或质量追踪被评为不合格病历者此项不得分；病历质量追踪后无整改措施或持续改进者扣2分/例；
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（2）着装要求
工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。
离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。
手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣
（3）医务人员职业安全防护
1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求
隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间
非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备
每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m²。
医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏
配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌Байду номын сангаас物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂
7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，
应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。
工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。
离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。
手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣
（3）医务人员职业安全防护
1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求
隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间
非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备
每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m²。
医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏
配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌Байду номын сангаас物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂
7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，
应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。
手术室工作质量考核表(新)
5
基础护理20分
环境整洁、安静,护士做到“四轻”
5
备用手术间管理符合规范
无菌室管理到位：物品摆放符合要求,标识清楚,无过期物品
标本固定符合要求,登记齐全,送检及时
护士站、值班室、更衣更鞋室整齐,卫生间清洁无异味,下水管道通畅
5
贵重仪器、设备使用有记录,帐物相符
器械、设备损坏、失灵等及时联系维修
物品药品管理10分
5
洗手刷一用一灭菌
5
根据院感管理要求进行各种监测并符合标准
5
专科质量15分
严格执行手术查对制度和无菌技术操作原则
5
了解病人基本情况:病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方法、体位要求等
5
保持无菌台面整齐、、干燥、线头、标本、污染器械处理恰当
5
与巡回护士共同清点手术用物
5
主动配合手术,医生满意
5
手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹
各类仪器妥善保管,及时维修,保持完好状态,有操作流程
物品分类放置有序,保持整洁,有标识
药品（内用药、外用药、麻醉药等）做到五定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）,二及时（及时检查维修、及时领取补充）,抢救器材性能良好,药品标签清楚,无破损、变质、过期失效现象,保持急救物品完好率100%
结合岗位落实查对制度到位
手术护理记录完整
术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度,术中所用器械、敷料等经吸收、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
病理标本及时准确浸泡、登记、送检,不丢失
输血有医务人员二人核对并签名,输血一次一人一份
有输血登记本,输血患者有记录
患者出手术间时输液有输液卡,项目填写齐全,瓶签有患者床号、姓名,并有护士双签名
基础护理20分
环境整洁、安静,护士做到“四轻”
5
备用手术间管理符合规范
无菌室管理到位：物品摆放符合要求,标识清楚,无过期物品
标本固定符合要求,登记齐全,送检及时
护士站、值班室、更衣更鞋室整齐,卫生间清洁无异味,下水管道通畅
5
贵重仪器、设备使用有记录,帐物相符
器械、设备损坏、失灵等及时联系维修
物品药品管理10分
5
洗手刷一用一灭菌
5
根据院感管理要求进行各种监测并符合标准
5
专科质量15分
严格执行手术查对制度和无菌技术操作原则
5
了解病人基本情况:病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方法、体位要求等
5
保持无菌台面整齐、、干燥、线头、标本、污染器械处理恰当
5
与巡回护士共同清点手术用物
5
主动配合手术,医生满意
5
手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹
各类仪器妥善保管,及时维修,保持完好状态,有操作流程
物品分类放置有序,保持整洁,有标识
药品（内用药、外用药、麻醉药等）做到五定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）,二及时（及时检查维修、及时领取补充）,抢救器材性能良好,药品标签清楚,无破损、变质、过期失效现象,保持急救物品完好率100%
结合岗位落实查对制度到位
手术护理记录完整
术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度,术中所用器械、敷料等经吸收、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
病理标本及时准确浸泡、登记、送检,不丢失
输血有医务人员二人核对并签名,输血一次一人一份
有输血登记本,输血患者有记录
患者出手术间时输液有输液卡,项目填写齐全,瓶签有患者床号、姓名,并有护士双签名
手术室质量检查考核表
手术室质量检查查核表2018年月日序号项目检查内容检查结果合格存在问题一执业登记手术室一定经卫生行政部门同意，并进行登记二人员配置手术室人员装备应切合国家有关规定三建筑布局独立地区，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供给中心、血库等部门间路径便利；进出路线应切合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交错，知足感染控制的要求。
依据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区医院应依据规模、性质、任务需求，设置一般手术间或（和）干净手术间一般手术间墙面应平坦，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐化、易洁净的资料；地面应平整、防水，采纳耐磨、耐腐化、易洁净、淡色资料，不该有开放的地漏干净手术间的建筑设备应切合医院干净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）隔绝手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成地区，并设有缓冲间非净化的隔绝手术间与复苏室应装备人机共存的空气消毒设备每个手术间应只设 1 张手术床，净使用面积应切合功能要求≥20m 2 。
医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏四物体表面洁净和消毒装备外科洗手设备，应布局合理，起码3 个手术间应设需要，水龙头数目大于等于手术间，下水管道宜采纳密封规范(WS/T 313) 要求，洗手设备不该它用应采纳湿式洁净消毒方法1 个外科洗手设备，知足医护人职工作U 型管，其余应切合医务人员手卫生洁净消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不一样地区应分开使用、颜色标志，用后冲洗消毒干燥寄存每天手术开始前30min 宜敌手术间全部物体表面、环境进行洁净。
手术中发生可见污染或疑似污染时应立刻进行洁净与消毒。
需连台手术时应敌手术台及周边起码1m～范围的物体表面进行洁净消毒序号项目检查内容检查结果合格存在问题四物体表面手术结束后应敌手术间全部物体表面、环境进行终末洁净消毒。
（可除外 2 米以上的墙面、天花洁净和消毒板）每周应敌手术间的物面和设备进行全面的洁净消毒。
手术室质量检查表
手术室质量检查表手术室护理工作质量考核登记表-14-2该表格用于记录手术室护理工作的质量考核情况。
每项工作都有相应的标准和要求，并附有分值。
每次考核时，记录员会对每项工作进行评分，并在日期栏中注明扣分情况。
以下是各项工作的具体要求和评分方法：备好各种手术包，包内定物、定数量：分值为2分。
要求分别是备好各种手术包，包内定物、定数量。
评分方法同上。
敷料室柜内、桌面、抽屉及水池洁净：分值为2分。
要求是整理破损物品定期送至缝纫室修补，柜内各种敷料分类摆放整齐，各种敷料准备齐全，数量充足。
评分方法同上。
药品管理：分值为3分。
要求是定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录。
毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管。
抢救药品每日清点，专人负责抢救车。
评分方法同上。
洗手护士考核要求：分值为3分。
要求是巡回护士要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实。
药瓶排列整齐，标签清晰。
严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练。
了解手术方法，备齐术中所需物品。
提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械。
集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用。
开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，并签名。
及时处理病理标本。
手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目。
对次日手术的病人，到病区进行术前访视。
接患者时查对手术病人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备皮情况。
对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位。
评分方法同上。
术前访视不到位：分值为1分，存在问题追踪检查。
评分方法同上。
病人卧床摆放舒适：分值为1分。
要求是与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录。
评分方法同上。
手术间内不得谈论与手术无关的事：分值为1分。
评分方法同上。
穿戴要求：分值为2分。
要求是凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。
手术室质量考核表
件书写20
1.手术护理记录眉栏齐全
4
2、术前、术中、术后内容记录齐全，书写规范，正确运用医学术语，表述清楚
6
3、器械栏内不六空格，如有空格划“/”线
6
分
4、手术后的灭菌指示卡查对后粘贴于手术护理记录单的背面
4
7
2、巡回护士做到巡视勤，物资供应有保障
8
3、台上台下查对清楚（包括器械、纱布、标本等），并及时记录
5
4、安全接送病人，查对清楚
5
5、正确处理废弃器官
5
无菌物品管理30分
1、各种无菌包的存放符合要求
8
2、各种手术包的标示清楚，无过期物品
8
3、正确放置灭菌指示卡
6
4、掌握各种消毒液的配制浓度、使用期限
手术室质量考核表
项目
检查内容
标准分
缺陷内容
得分
管理目标20分
1、布局合理，环境清洁。区域划分清楚，并严格按清污方式作业
2
2、合理人员着装符合要求
3
3、规章制度齐全
4
4、各种记录齐全
4
5、抢救物品齐全，保持性能完好
5
6、贵重物品交接清楚，性能完好
2
各班护±重量要求30分
1、洗手护士手术配合熟练，操作符合无菌及时要求
1.手术护理记录眉栏齐全
4
2、术前、术中、术后内容记录齐全，书写规范，正确运用医学术语，表述清楚
6
3、器械栏内不六空格，如有空格划“/”线
6
分
4、手术后的灭菌指示卡查对后粘贴于手术护理记录单的背面
4
7
2、巡回护士做到巡视勤，物资供应有保障
8
3、台上台下查对清楚（包括器械、纱布、标本等），并及时记录
5
4、安全接送病人，查对清楚
5
5、正确处理废弃器官
5
无菌物品管理30分
1、各种无菌包的存放符合要求
8
2、各种手术包的标示清楚，无过期物品
8
3、正确放置灭菌指示卡
6
4、掌握各种消毒液的配制浓度、使用期限
手术室质量考核表
项目
检查内容
标准分
缺陷内容
得分
管理目标20分
1、布局合理，环境清洁。区域划分清楚，并严格按清污方式作业
2
2、合理人员着装符合要求
3
3、规章制度齐全
4
4、各种记录齐全
4
5、抢救物品齐全，保持性能完好
5
6、贵重物品交接清楚，性能完好
2
各班护±重量要求30分
1、洗手护士手术配合熟练，操作符合无菌及时要求
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2.手术人员使用的医用外科口罩，应符合医用外科口罩技术要求(YY/T 0469) 的要求。进行空
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求(GB19083) ，必要时戴防护镜或面罩
3.医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种
无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换
手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重 新更换
麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌
7.5.1 手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外15cm ～20cm ，感染切口应由外向内
五
空气污染控制
手术进行中手术间的门应保持关闭
普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。 对有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒
洁净手术部（室）各功能区域的空气净化系统应独立设置，洁净手术间空气净化系统符合医院洁净手术部建筑技术规范(GB50333)的要求，负压手术间应采用独立空气净化系统
洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录
六
人员管理
（1）人员管理要求
手术部（室）人员配备应符合国家有关规定
医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核
手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员≦3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间
4.医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可进行下1 台手术
5.手术部（室）宜使用有安全防护装置的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具
6.医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程
七
无菌技术Βιβλιοθήκη 操作管理严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
四
物体表面
清洁和消毒
手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）
每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B
突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
九
仪器设备管理
手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明
仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录C
四
物体表面
清洁和消毒
应采取湿式清洁消毒方法
清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放
每天手术开始前30min宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒
手术室质量检查考核表
2018年月日
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
一
执业登记
手术室必须经卫生行政部门批准，并进行登记
二
人员配置
手术室人员配备应符合国家有关规定
三
建筑布局
独立区域，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂
根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
（2）着装要求
工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。
离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。
手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣
（3）医务人员职业安全防护
1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求
7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，
应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。
7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用
7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递
隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间
非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备
每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m²。
医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏
配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求(GB19083) ，必要时戴防护镜或面罩
3.医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种
无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换
手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重 新更换
麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌
7.5.1 手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外15cm ～20cm ，感染切口应由外向内
五
空气污染控制
手术进行中手术间的门应保持关闭
普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。 对有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒
洁净手术部（室）各功能区域的空气净化系统应独立设置，洁净手术间空气净化系统符合医院洁净手术部建筑技术规范(GB50333)的要求，负压手术间应采用独立空气净化系统
洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录
六
人员管理
（1）人员管理要求
手术部（室）人员配备应符合国家有关规定
医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核
手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员≦3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间
4.医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可进行下1 台手术
5.手术部（室）宜使用有安全防护装置的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具
6.医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程
七
无菌技术Βιβλιοθήκη 操作管理严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
四
物体表面
清洁和消毒
手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）
每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B
突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
九
仪器设备管理
手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明
仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录C
四
物体表面
清洁和消毒
应采取湿式清洁消毒方法
清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放
每天手术开始前30min宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒
手术室质量检查考核表
2018年月日
序号
项目
检查内容
检查结果
合格
存在问题
一
执业登记
手术室必须经卫生行政部门批准，并进行登记
二
人员配置
手术室人员配备应符合国家有关规定
三
建筑布局
独立区域，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。
7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置
八
预防性抗菌
药物使用
预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h
清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂
根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区
医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间
普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏
洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）
（2）着装要求
工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。
离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。
手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣
（3）医务人员职业安全防护
1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求
7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，
应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。
7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用
7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递
隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间
非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备
每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m²。
医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏
配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用