社区残疾康复服务情况记录表
残疾人康复指导记录
残疾人康复指导记录一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____残疾类别：＿____残疾等级：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、康复需求评估1、身体功能评估通过专业的身体检查和评估，发现患者存在以下身体功能障碍：肢体运动功能：右侧肢体活动受限，肌力减弱，无法完成精细动作。
平衡能力：站立和行走时平衡感较差，容易摔倒。
日常生活活动能力：穿衣、洗漱、进食等日常生活活动需要他人协助。
2、心理状态评估患者因残疾导致心理压力较大，表现出焦虑、自卑等情绪，对康复训练的积极性不高。
3、社会适应能力评估患者在社交活动中存在一定困难，与他人交流较少，对回归社会缺乏信心。
三、康复目标设定1、短期目标（3 个月）提高右侧肢体肌力，能够完成简单的抓握动作。
改善平衡能力，在辅助器具的帮助下能够独立站立 10 分钟。
增强日常生活活动能力，能够自己穿衣、洗漱。
2、中期目标（6 个月）进一步提高肢体运动功能，能够独立行走 50 米。
提高平衡能力，在无辅助器具的情况下能够独立站立 5 分钟。
提升日常生活活动能力，能够独立进食。
3、长期目标（1 年）恢复肢体正常功能，能够进行简单的劳动。
完全恢复平衡能力，能够正常行走和上下楼梯。
回归社会，能够参与社交活动和工作。
四、康复训练计划1、物理治疗运动疗法：根据患者的肢体功能障碍情况，制定个性化的运动训练方案，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等。
每天训练 1 小时，分 2 次进行。
物理因子治疗：采用电疗、热疗、磁疗等物理因子治疗方法，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，每天治疗 30 分钟。
2、作业治疗日常生活活动训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动训练，逐渐提高其自理能力。
每天训练 1 小时。
手工制作训练：通过手工制作活动，锻炼患者的手部精细动作和协调能力，每周训练 3 次，每次 1 小时。
3、康复训练器具的使用为患者配备合适的辅助器具，如拐杖、轮椅等，并指导其正确使用，提高行动能力和生活质量。
残疾人康复服务记录表格模板.doc
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
康复档案
编号：
残疾人康复服务档案
（2020—2024年）
姓名
省
地、市区、县（市）
街道、乡镇社区、村
目录
1、使用说明
2、康复需求调查表
3、康复服务记录
4、康复服务评估
使用说明
一、康复需求调查表
此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。
填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。
“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。
二、康复服务记录
康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。
“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。
服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
三、康复服务评估
康复服务评估于每年第四季度进行。
内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。
“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
康复需求调查表
康复服务记录
5
康复服务评估。
康复患者康复评估表及康复记录单
残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表二、残疾人自理能力评估二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
三、精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分，对训练后平衡能力变化进行比较。
残疾人康复指导记录表格模板
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
残疾老人社工个案服务记录范文
个案编号：XXX
服务对象姓名：XXX
性别：男
年龄：78岁
残疾类型：肢体残疾
家庭地址：XXX
联系电话：XXX
一、服务对象基本情况
服务对象XXX，男，78岁，肢体残疾，行动不便。
他的妻子已经去世，有一个儿子在外地工作，平时很少回家。
服务对象的生活主要依靠自己的退休金和儿子的偶尔资助。
他的主要问题是生活照顾不足，社交活动少，精神状态较差。
二、服务需求评估
1.生活照顾：服务对象的日常生活需要他人协助，如购物、做饭、打扫卫生等。
2.社交活动：服务对象缺乏社交活动，精神状态较差。
3.心理支持：服务对象需要心理支持，以改善其精神状态。
三、服务计划
1.生活照顾：安排志愿者每周为服务对象购物、做饭、打扫卫生等。
2.社交活动：组织服务对象参加社区的老年人活动，如太极、唱歌、下棋等。
3.心理支持：安排专业社工为服务对象提供心理咨询和辅导。
四、服务实施情况
1.生活照顾：志愿者每周按时为服务对象购物、做饭、打扫卫生，服务对象对此表示满意。
2.社交活动：服务对象积极参加社区的老年人活动，精神状态有所改善。
3.心理支持：专业社工定期为服务对象提供心理咨询和辅导，服务对象的心理状态得到了改善。
五、服务效果评估
通过一段时间的服务，服务对象的生活质量得到了提高，精神状态也有所改善。
他表示对目前的服务表示满意，并希望可以继续得到这样的服务。
社区康复病历模板.
康复病历记录
上田敏上肢评定量表
病案（档案）号：
5
偏瘫上肢功能检查综合评价记录表
检查序号
判定
Brunnstorm 上 田 敏
上田敏分级
肢 体 功 能 评级
月日 月日
月
恢复阶段
日
1（联合反应） 不充分（2、3、4 也不充分）
Ⅰ
0
1（联合反应） 充分
Ⅱ-1
2（随意收缩） 充分
Ⅱ-2
2
3、4（联带运动） 一项不能，另一项不充分
赖。
签名：
10
朝阳区（ ）社区卫生服务中心
康复病历记录
姓名：
项目
MMSE 评定量表
内容
病案（档案）号：
()期评定 ()期评定 ()期评定
月日
月 日 月日
1 今年的年份？
2 现在是什么季节？
3 今天是几号？
4 今天是星期几？
5 现在是几月份？
6 现在我们在哪个省，市? 7 你现在在哪一县（区）？
8 你现在在哪一乡（镇、街道）？
通 讯 地 址 ：…………………………………………………………………………… …
联系人：………………… ..联系电话： ……………… ..家庭电话：……………… ..
入院日期：…………………………… ..评价日期：………………………………… ..
病历摘要： …………………………………………………………………………… ..
月日 月日
颈
躯干
上肢
下肢
手
其它
月日
签名：
3
朝阳区（ ）社区卫生服务中心
姓名：
康复病历记录
病案（档案）号：
残疾人康复记录
残疾人康复记录1）掌握残疾人功能障碍情况及康复治疗、家庭病床、双向转诊和健康指导等需求，纳入居民健康档案。
（2）根据残疾人的需求及基层卫生机构的职能、条件，为有关残疾人提供相应的社区康复服务。
——为偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、小儿麻痹后遗症、骨关节疾病等肢体功能障碍者，制定训练计划，指导在社区和家庭开展运动功能、生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练，做好训练记录，进行效果评估。
——提供精神卫生服务和心理咨询服务。
早期发现精神疾患，采取家庭治疗、定期门诊等方式并依托社区内工疗、农疗和娱疗站等机构，对康复期的精神病人进行治疗和综合性康复，督促病人服药，监护随访病人，规范填写表卡，预防病情复发，对重度急性期和复发的病人及时转诊。
帮助各类残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾，通过开展宣传教育活动，鼓励残疾人亲友理解、关心残疾人，积极参与社区康复活动。
——在有条件的社区卫生服务机构，为视力障碍者进行眼科常规检查。
早期发现低视力者，开具转介证明，转介到相应的眼科专科诊疗单位，及时随诊，掌握诊疗情况，指导患者到康复服务专门机构就医；将白内障患者转介到条件具备的医疗单位，接受相关咨询、治疗。
——对聋儿做到早期发现，及时转介到有关部门，监测聋儿病情发展、变化，指导聋儿使用助听器，协助康复服务专门机构指导聋儿及家长进行听力语言康复训练并接受相关咨询。
——做好儿童生长发育监测，发现发育迟缓儿童，及时转介到有关部门进行智力和生长发育测评，指导家长开展训练，做好记录，进行评估。
（3）将残疾预防与康复知识的普及纳入居民健康教育，举办培训班、发放普及读物、开展康复咨询和指导。
（4）根据残疾人的需要，提供用品用具的信息、选购、适配、家庭租赁、使用指导以及简易康复训练器具制作等服务。
（5）开展妇幼保健服务，减少出生缺陷和残疾发生；进行新生儿筛查，做到“早发现、早干预、早治疗”；加强计划免疫和慢性病监测，减少疾病致残；对新婚夫妇、孕妇、哺乳期妇女和0～2岁婴幼儿实行科学补碘；合理用药，减少药物致残。
肢体残疾人功能康复服务档案
肢体残疾人功能康复服务档案
(样表)
编号：
残疾人姓名：
残疾人证号：
签约医生：
区 ( 县)乡镇(街道) 14
基本情况记录表
—15—
综合评估(13项)(评估表一)
16
注：1.此表由康复指导员填写。
2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13 个项目进行整体评估计分。
3.在训练评估时，服务对象可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
4.需要补充说明的方面包括肌力，肌张力，具体关节活动度，截肢残端长度、围度等。
—17—
肌力评定(评估表二)
18
肌张力评定(评估表三)
—19—
康复计划表
—20—
服务记录表
21
——
评估与总结。
残疾人康复服务随访记录表
残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
残疾人康复档案
残疾人康复档案残疾人康复档案一、患者基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊年龄：⒋⒌⒍家庭地质：⒎紧急联系人：- 姓名：- 方式：二、康复评估⒈主诉：⒉疾病史：- 病程：- 过敏史：- 其他相关疾病史：⒊体格检查：- 身高：- 体重：- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 视力：- 听力：- 活动能力评估：- 其他相关检查：⒋功能评估：- 日常生活活动（ADL）评估： - 姿势控制评估：- 步态评估：- 手功能评估：- 其他相关评估：三、康复目标⒈基本康复目标：⒉具体康复目标：- 恢复手功能：- 提高步态和平衡： - 促进社会适应能力： - 改善自理能力：- 其他相关目标：四、康复计划⒈康复项目：- 物理治疗：- 职业治疗：- 言语治疗：- 心理治疗：- 辅助器具使用和配置： - 其他相关治疗项目：⒉康复频率：⒊康复时间：⒋康复评估和调整时机：⒌康复团队成员：- 主治医师：- 物理治疗师：- 职业治疗师：- 言语治疗师：- 心理咨询师：- 护士：- 其他相关专业成员：五、康复过程记录⒈康复措施：- 进一步分析患者情况： - 制定个性化康复计划：- 实施康复治疗：- 监测和评估康复进展： - 调整康复计划：- 其他相关康复措施：⒉康复效果评估：- 手功能恢复情况：- 步态和平衡改善情况： - 社会适应能力提高情况： - 自理能力改善情况：- 其他相关评估结果：六、康复总结⒈康复效果总结：⒉建议和推荐：- 继续康复治疗：- 家庭护理指导：- 社区康复资源推荐：- 其他相关建议和推荐：附件：患者相关病历、检查报告等资料法律名词及注释：⒈残疾人保障法：指在社会生活中，因受先天缺陷、疾病或者意外事故等原因，导致残疾的人。
⒉《中华人民共和国残疾人保障法实施条例》：对《残疾人保障法》的实施细则进行规定的法规文件。
⒊身体残疾评定标准：用于评定残疾人的身体功能程度和工作能力，包括肢体残疾、视力残疾、听力残疾等评定标准。
康复服务随访记录表
康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾，智力残疾。
残扶程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选“未评定”。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多选。
传介服务：指在康复服务点解决有困难，需转到其它地方康复。
学例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况（在社区开展功能训练者需填写此项）：有康复训练需求的肢体残疾人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、脚体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：“社区”指在社区卫生服务中心（站）或康复站进行训练：“家庭”指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6.遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随该今类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”、“不满意”。
康复服务档案样本
康复服务档案样本女儿地址山东省滨州市邹平县高新街道XXX残疾类型视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其他残疾康复需求康复评估康复训练康复器具生活自理能力训练社交能力训练职业技能训练其他需求：需要康复服务人员上门服务小幅度改写：残疾人康复服务档案是为了掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。
全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和XXX相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年），包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分。
康复需求调查表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
填写人员根据残疾人的实际情况在相应的选项中划√或填写文字，“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。
康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。
服务人员应填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等内容，并于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
康复服务评估于每年第四季度进行，内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。
评估人员应根据实际情况在相应的选项中划√或填写文字，并签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
家庭基本情况：本人已婚，与两人共同居住，家庭年收入为2560元。
户籍所在地为山东省邹平县高新街道礼叁社区。
个人情况：文化程度为文盲，职业为务农，生活主要来源是家庭供养，医疗保障情况为享受农村合作医疗，生活自理程度为需他人部分帮助。
致残情况：致残原因为疾病，致残时间为2008年4月。
需要康复医疗，包括残疾评定、理疗、传统医疗和康复护理等。
功能训练和康复需求：需要肢体运动功能训练、生活自理能力训练、语言交流训练和社会适应能力训练。