微生物病例讨论(1)
微生物金黄色葡萄球菌病例讨论
实验检测结果
1.菌落特点:菌落厚、有光泽、 圆形凸起，直径0.5~1.0mm。 血平板菌落周围形成透明的溶 血环。
2.血浆凝固酶试验和血溶现象： 血液凝固阳性，产生溶血环, 甘露醇发酵产酸。
3.实验确诊：病原体为金黄色
葡萄球菌。
菌落在培养基生长情况
致病物质与相关疾病
• 1)凝固酶（Coagulase）是能使含有抗凝剂的人 或兔血浆发生凝固的酶类物质。分为游离和结 合两种，与菌体逃避免疫，血栓形成有关。
• 2)溶血素（Staphyolysin）致病性葡萄球菌产 生溶血。重要致病物质，减毒后可做疫苗接种。
• 3)杀白细胞素（Leukocidin）含F和S两种蛋白 质，能杀死人和兔的多形核粒细胞和巨噬细胞。 此毒素有抗原性，不耐热，产生的抗体能阻止 葡萄球菌感染的复发。
致病物质与相关疾病
• 4）肠毒素（Enterotoxin）是引起食物中毒的
引起的全身感染
败血症
脓毒血症
中毒性休克综合征
引起的全身感染
食物中毒
烫伤样皮肤综合征
治疗与预防
谢谢 Question
致病物质，是一种蛋白质，耐热，对蛋白酶耐受， 可使人呕吐和腹泻，还是一种超抗原。
• 5）毒性休克综合毒素Ⅰ： 系噬菌体Ⅰ群金黄色 葡萄球菌产生。可引起发热，增加对内毒素的敏 感性。增强毛细血管通透性，引起必血管紊乱而 导致休克。
• 6）耐热核酸酶，对DAN或RNA有较强的降解能力， 有抗原性。
感染类型
微生物实验
病例讨论
Байду номын сангаас
病例简介
初步诊断
初步诊断
二.临床特征表现
初步诊断：细菌起的化脓性感染。
实验检测
病例讨论
病例简介
病例简介
病例简介
胸部尸体解剖，大体标本见：
心脏：重695克，心包表面无渗出，无心包积血或积 液，心肌褐色，乳头肌及肉柱未见异常，右房 扩大，右室壁肥厚，肺动脉增宽。 胸腔：左侧胸液约200毫升，淡黄色，双肺与前侧胸壁 纤维性粘连，纵膈位置正常。双肺表面有多个大 小不等的质硬结节，呈圆形或椭圆形，境界清 楚，从切面看结节为灰白色，质硬，部分有钙化, 直径从4.3-8.5厘米不等。
既往史：患者为家庭妇女，20年前曾养数十只猫3年，无粉尘接触史，
无吸烟史。
病例简介
入院查体：神清，口唇重度紫绀，双侧颈静脉怒张，全身
浅表淋巴结未及肿大，双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音， 心率120次/分，肝肋下2厘米，双下肢轻度浮肿。
辅助检查：
血气分析：PH 7.315 PCO278mmHg PO247mmHg BE9.9 , 血常规： Hb138g/L WBC6.3×109/L N54.6% PLT244×109/L 嗜酸细胞计数正常， CEA正常， SACE正常， ESR61mm/h ， 肝肾功能正常， IgA、 IgM 、 IgG、IgE 正常， C3、 C4正常 ，RF<30Iu ， ASO<250IU/ml ， PPD皮试及抗体(-)，抗弓形体抗体（-）， 蛋白电泳r 球蛋白增高 ，ENA 全套免疫检查阴性， 痰涂片和培养：阴沟肠杆菌及绿脓假单胞菌，结核菌（-）， 霉菌（-） 。 纤支镜检查： 各支气管开口粘膜正常，未见新生物及狭窄。 纤支镜及经CT引导下经皮肺活检病理：均提示慢性炎症改变。
Schlosnagle DC, Am J Clin Pathol,1982,78:231-235.
讨 论
医学微生物学教学病例讨论
第二篇附录医学微生物学教学病例讨论（一）一病人高热、咳脓痰。
血白细胞升高，中性９３％。
Ｘ线胸片示肺脓肿。
一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。
（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？２．如何明确病原学诊断？（二）一新生儿室暴发败血症。
血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。
（书P79，细菌性医院感染）讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？３．怎样防止新的感染病例的再次发生？（三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。
为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。
粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。
（书P61、册P245-6，菌群失调症）讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？３．这是什么性质的感染？（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。
追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。
返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。
（书P109，金黄色葡萄球菌）讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？２．怎样明确病原学诊断？（五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。
全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。
查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。
血白细胞升高，中性粒细胞８９％。
低血压、休克。
无脑膜刺激症。
（书P113，化脓性链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？（六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。
查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。
一例真菌感染患者的病例讨论
12.该患者入院时尿常规异常有无尿路感染指征？ 13.拜复乐用法用量及常见不良反应？ 14.天晴甘美属于那类护肝药物？常用护肝药物
有哪些？他们之间有何区别？各药的用法用量？
小到用显微镜看到的隐球菌，大到蘑菇、木耳、灵芝
临床诊断：1项危险因素+1项临床症状+1项 微生物证据
确诊：病检阳性/血培养阳性+临床/导管培 养与血培养一致
曲霉：2009年曲霉IDSA中文指南 念珠菌：2011年念珠菌治疗中国专家共识 隐球菌：2010年隐球菌诊治中国专家共识 血液病、肿瘤、移植患者真菌感染治疗指南 重症患者真菌感染治疗指南 粒缺患者真菌感染治疗指南
对于高度怀疑侵袭性肺曲霉菌的患者，在 进行诊断性评估的同时，应尽早开始抗真 菌治疗(A-1)
本病分为原发性和继发性两类
感染因素、遗传背景、内分泌因素。某些 病毒如：EB病毒、丙型肝炎病毒和HIV等可 能与本病的发生和延续有关。感染过程中 病毒通过分子模拟交叉，使易感人群或其 组织隐蔽抗原暴露而成为自身抗原，诱发 自身免疫反应
（一）局部表现 1.口干燥症因唾液腺病变而引起下述症状： ①口干：讲话时需频频饮水，进食固体食物时必需伴以流质送下。
3.其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏 膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌减少而出现相应症状。
除口眼干燥表现外，患者还可出现全身症状，如乏力、低热 等。少数病例表现为高热，甚至高达39℃以上。约有2/3 患者出现其他外分泌腺体和全身的系统损害。
1.皮肤 约1/4患者有不同皮疹，特征性表现为紫癜样皮疹，多 见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色。 还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑等。
院内感染病例讨论
院内感染病例讨论记录讨论院内感染情况，其中医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间和出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也算医院感染。
虽然就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，但他们在医院区域内获得的感染也可以称为医院感染。
然而，由于这些人获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，因此实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。
本月发现1例院内感染病人，住院号为，患者因颈椎过伸性损伤并截瘫及齿状突骨折入院，后施行颈椎后路骨折复位内固定手术，术后并发下呼吸道感染。
经过积极痰培养和针对敏感药物治疗，病人治愈出院。
分析发现，术后并发下呼吸道感染是颈椎损伤手术的常见并发症，尤其容易发生在上颈椎损伤的患者中，因此对这类病人的严密监控治疗尤为重要。
讨论结果提出两点建议：一是重视院内感染，积极参加有关省市级卫生部门组织的研究班并组织全科培训。
护士长、总住院医师或医师担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行1～2次的业务指导及培训。
对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年1～2次。
对实护士来科实，要进行医院内感染方面的有关知识培训。
培训内容包括医院感染的概念、医院内感染的控制及预防、医院内感染的常见疾病及预防、消毒、隔离、灭菌等。
对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。
对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。
二是加强对颈椎损伤病人术后的重点监护及病房的隔离消毒等措施。
本月又发现1例院内感染病人，住院号为，患者因颈椎骨折并颈髓损伤截瘫入院，入院施行颈椎前路C6椎体次全切除内固定术，术后并发下呼吸道感染。
后转入ICU治疗，经痰培养及相关治疗，病情好转。
多重耐药菌是指对多种抗生素都有耐药性的病原菌。
这种耐药性不是指同一类抗生素，而是指对三类或三类以上抗生素都有耐药性。
《微生物学与免疫学》案例分析
案例讨论1某患者急起畏寒、高热持续3天，头痛剧烈，严重全身酸痛、乏力，并伴有咽痛、干咳等呼吸道症状和呕吐、腹泻等胃肠道症状。
患者所在地近期有H1N1流感的流行。
实验室检查:血WBC(白细胞)总数不高。
讨论并分析:(1)流感的病原体是什么?该病原体结构由哪些特征?和流感的流行有何关系? (2)如何确诊是H1N1流感病毒感染?(3)如何控制感染、阻止新病例发生?答案:(1) 流感的病原体是流感病毒，其中H1N1流感病毒是一种亚型。
流感病毒属于Orthomyxoviridae科，其结构特征包括外部的衣壳蛋白（H和N抗原）以及内部的核心蛋白。
流感的流行与流感病毒的传播有关。
流感病毒通过飞沫传播，当一个人感染流感病毒后，他们可能会咳嗽或打喷嚏，释放出含有病毒的飞沫，其他人吸入这些飞沫后也可能被感染。
(2) 确诊H1N1流感病毒感染需要进行实验室检测。
常见的确诊方法包括：- PCR检测：通过检测病毒核酸来确认感染。
- 病毒培养：将病毒样本培养在细胞上，观察是否有病毒增殖。
- 血清学检测：通过检测患者血清中的抗体来确定是否感染了H1N1流感病毒。
(3) 控制感染和阻止新病例发生的措施包括：- 接种疫苗：接种流感疫苗是预防流感的最有效方法之一。
根据流行的流感病毒亚型，选择相应的疫苗进行接种。
- 保持良好的卫生习惯：如勤洗手、避免接触眼口鼻等，可以减少病毒传播的机会。
- 避免密集人群和空气污染区域：尽量避免在人群拥挤的地方停留，减少感染风险。
- 做好个人防护：佩戴口罩等个人防护用品，减少病毒传播的风险。
- 及时就医并隔离患者：对于出现类似流感症状的患者，应尽早就医并在医生指导下进行隔离，以防止病毒传播给他人。
案例讨论2患者，男，23岁。
半月前假期旅游期间曾生食毛蚶。
因食欲不振、恶心、黄疸入院。
实验室检查:肝功能异常。
血清中学检测:anti-HAV lgM(+);HBsAg(-);anti-HCV(-);anti-HDV(-); anti-HEV(-)。
医院感染病例讨论记录
医院感染病例讨论记录讨论时间：2024年10月15日与会人员：感染科医生A、感染科医生B、感染科护士长、院感科医生、院感科护士长、感染防控科医生、感染防控科护士长主持人：院感科医生主持人：感谢大家参加今天的讨论会。
今天我们将讨论一起医院感染病例，请大家积极发言，提出观点，共同分析原因，并制定相应的防控措施。
让我们继续进行讨论。
A：我想先从病例的基本情况开始讨论。
该患者女性，60岁，待产妇科病房，基础疾病为高血压病。
B：这个病例的诊断是感染性腹泻，症状包括腹痛、腹泻、呕吐等。
初步判断为食源性感染，但具体的致病菌尚未确定。
感染防控科医生：我们在患者所在的病房进行了环境和空气采样，正在进行菌种分离和鉴定的工作。
院感科医生：我们需要尽快确定致病菌，才能制定出针对性的感染防控措施。
这个病例出现的明显聚集性感染，我们需要尽快采取措施，防止病情扩散。
感染科护士长：我觉得我们也应该仔细分析这个病例的传播途径，看看是不是在一些环节出现了问题。
感染防控科护士长：没错，我们应该从源头找问题。
患者在入院前有接触过任何不干净或者疑似污染的食物吗？B：患者家属表示她在家中并未食用外卖或者到过不干净的场所。
然而，该病房有多名患者出现了相似的症状，我们应该排查是否存在交叉感染的可能性。
感染科医生A：确实，我们应该尽快对其他病房内患者进行排查。
此外，我们也要进一步了解病房的环境，包括饮用水、食品供应等情况。
院感科护士长：除了排查其他病房患者，我们也要对医护人员进行调查。
是否有其他同事出现过类似症状，或者是否有可能成为传播源。
感染防控科医生：我们需要尽快排查患者近期接触过的医护人员，并进行相关的检测。
还要督促医护人员加强个人卫生和手卫生的宣传和培训。
院感科医生：另外，我们也要注意患者是否接受过消化道感染类似疾病的治疗，特别是使用过抗生素等药物。
感染科护士长：对患者的就诊过程进行回顾也很重要。
是否有医护人员在操作过程中出现了不适当的行为，如没有及时更换手套或者不规范的洗手操作。
微生物金黄色葡萄球菌病例讨论
第13讲 │ 单词点睛 (1) Petrochemicals today _a_c_c_o_u__n_t_f_o_r__o_n_e__f_o_u_r_th( 占四
e.g. She gave the police a full account of the incident
open/close an account
accountant n.
on account of on no account
take sth. into account/consideration
小说家 n. 奇遇；冒险
→__a_d_ve_n__tu_r_e_r
n.
冒险家
→__a_d_v_e_n_t_u_ro_u__s adj.冒险的 4．_b_u_s_in_e_s_s_m_a_n__ n. 商人→___b_u_s_in_e_s_s_ n. 生意；商业
5．_p_a_t_ie_n_c_e n. 耐性；忍耐 →_p_a_t_ie_n_t adj.耐心的
?
＝permit sb. to do sth.
(1) Are cats __p_e_rm__it_t_e_d_ (permit) in your kitchen?
(2) We don't permit _s_m__o_k_in_g__ (smoke) in any public areas.
(3) Weather _p_e_r_m__it_ti_n_g_ (permit)，we'll go camping.
? put sb. on the spot ? spotless adj. ? spotlight n.
This is the very spot _____________________ (他在这儿被捕的)．(arrest)
病理实验病例讨论
2、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存
在。
3、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好明确划
分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预。
4、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措
施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。
5、在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓
肾：肾浊肿→两肾共重220g,肿胀，灰白色
肝:肝淤血→重1000g,暗红淤血
四、本病发展过程
机体感染化脓性细菌 细菌随血流扩散，释放毒 素到血液 肺循环受阻、体循环受阻
肺脓肿 右大腿肿胀 肝淤血 脾肿大 肾浊肿 脑脓肿 脓毒血症
机体失代偿反应，低动力循环，心排血量降低，心力衰竭死亡Fra bibliotek、疾病的新治疗方法
上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、 脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄 生虫等。 6、发病机制——1. 细菌内毒素 2. 炎症介质 3. 免疫功能紊 乱 4. 肠道细菌/内毒素移位 5. 凝血功能紊乱 6. 基因多态性
二、疾病诊断
目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标: （1）全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）； 心率增快（>90次/分）呼吸增快（>30次/分）；
1、控制感染： (1)获取生物学证据 (2)使用抗生素 (3)祛除感染源血管活性药物： 2、血管活性药物 3、糖皮质激素 4、机械通气辅助通气 5、血糖控制
六、疾病的治疗建议
1、对一些需紧急处理的特点感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆
管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断，在症状出现六小时 以内完成。
微生物病例讨论-病例一分段[2]; 病例二分段[1]
![微生物病例讨论-病例一分段[2]; 病例二分段[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/aa9de22bb94ae45c3b3567ec102de2bd9605de9f.png)
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• I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒
I型：急性低氧性呼吸衰竭
急性低氧性呼吸衰竭是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/ 血流比例（V/Q）失衡所致的严重低氧血症。发生于医疗机构的I型呼 衰可见于脓毒血症、胃反流吸入、肺炎、溺水、多次输血与胰腺炎。
金黄色葡萄球菌：产肠毒素性金黄色葡萄球菌是较常见的细菌性食物中毒病原 体之一。潜伏期甚短，一般于进食后 2～3 小时发病，患者均有不同程度的急性胃 肠炎症状，恶心、呕吐最为突出且普遍，腹痛、腹泻次之。部分病例尚有发热、头 晕、出汗、四肢麻木等症状。个别病例出现酸中毒与休克。病程一般为 1〜2 天， 预后良好。剧烈呕吐者可导致严重失水及继发性肾衰竭。
实验室检查：大便常规：粪便稀液状、色淡、有腥臭，镜检见中性粒细胞，极少红细 胞。
血常规：白细胞6.7x109/L, 其中淋巴细胞占32.3%, 中性粒细胞占58.8%
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• 可以引起该病的病原体主要有哪些？
沙门菌：细菌性食物中毒的主要形式。表现为急性胃肠炎，可出现发热、菌血 症等全身性感染的症状。潜伏期一般为 8～24 小时。起病急骤，常伴有恶寒、发 热，但热度一般不甚高，同时出现腹绞痛、胀气、恶心、呕吐等症状，继而发生腹 泻，一天数次至十几次或更多，如水样，深黄色或带绿色，有些恶臭。粪便中常混 有未消化的食物及少量黏液，偶带脓血。当炎症蔓延至结肠下段时，可有里急后重。 病程多为 2〜4 天，有时较长。
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《医学微生物学》乙肝
病例讨论3（病毒），第七次实验课讨论病例：患者吴**，男，35岁。
主诉：乏力、纳差半年余，加重伴皮肤巩膜黄染1周。
现病史：患者半年余前无明显诱因出现乏力、纳差，无明显厌油腻感，无皮肤及巩膜黄染，无恶心、呕吐，无齿龈出血，无腹胀、腹痛等不适，故未予重视及诊疗。
半月前，因劳累后患者自觉上述症状较前加重，并出现皮肤及巩膜黄染，厌油腻感，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便，无腹胀、腹痛，遂入院。
病程中，患者精神、睡眠稍差，饮食尚可。
小便色黄，浓茶样，大便正常，无白陶土样便。
近期体重无明显变化。
既往史：否认药物过敏史，因外伤有输血史，无乙肝疫苗接种史。
家族史：母亲及其弟为“乙肝患者”，父亲及其姐无乙肝病史。
体格检查：T36.6 ℃，P 78次/分，R17次/分，BP 120/80mmHg，神清，查体合作，肝病面容。
无肝掌及蜘蛛痣，全身皮肤及巩膜中度黄染，未见出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性，双肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理征未引出。
实验室检查：血常规：WBC 5.4×109/L，N% 68%，L 32%，HGB 144g/L，PLT 200×109/L。
肝功能：ALT 524 U/L，AST 267 U/L，TBIL 97.4umol/L，DBIL 45.4 umol/L，IBIL 52 umol/L。
凝血全套示：PT 10秒，PTA 80%。
AFP 10.3 ng/ml。
乙肝五项示：HBsAg (+)、抗HBs(-)、HBeAg (+)、抗HBe(-)、抗HBc (+)。
HBV-DNA 7.71×106 IU/mL。
甲肝、戊肝、丙肝抗体阴性。
腹部彩超示：肝弥漫性病变。
提问：1.吴**患有何病？依据是什么？患病的可能原因是什么？2.乙肝五项检查的临床意义是什么？3.如何预防该病的发生？我国是乙肝病毒感染比较严重的国家，想要预防乙肝，我们首先要知道乙肝有哪些传播途径，它属于血液传播性疾病，主要的途径是是经由血液、母婴以及性生活传播，比如有不安全卫生的非正规注射史等。
病例讨论
【病例讨论】43岁男，发热四天，呼吸困难2天，来诊2小时死亡资料有限，不明原因复习病史1、43岁，4天前开始发热--抗炎治疗，效果不好--2天前呼吸困难，胸片大致正常，双肺听诊呼吸粗，偶可闻及干鸣，无罗音，心率140，wbc7.8，心电图提示前间壁病理q波，无心律失常。
2、发热、呼吸困难、末梢血氧低、心率快、心肌酶正常代酸呼碱印象：急性重症病毒性心肌炎？----->快速心律----->栓子脱落----->肺栓塞?本人是麻醉医生，我院的ICU隶属麻醉科管理，我们对内科疾病的诊断和治疗还在学习和积累阶段，对于本病例，只谈一点，关于血气：1。
“接诊检查：血气 ph 7.36 pco2 ：19 po2：76 （鼻塞吸氧3l/分），be -11”虽然PH接近正常，但这个病人应该是一个呼碱合并代酸的酸碱失衡，呼吸困难两天，肾脏对呼碱的代偿还来不及完全，但该病人却没有表现PH 偏碱，表明同时存在着代酸（不可能存在呼酸），PH没有明显偏酸，是由于呼碱的缘故。
2。
“一个半小时后，心率上至130，末梢血氧90%，呼吸35-40次/分钟，血压108/65 立刻复查血气，ph7.26 pco2：19 po2： 70 be -14 ”，表明代酸更加明显了，PaCO2=19的病人，PH=7.26，应该说代酸已成为主要矛盾，应该立即给些碳酸氢钠纠正。
且不论诊断是肺栓还是别的什么，若能及时纠正内环境的紊乱，也许不至于是这样的结果。
首先，应及时床边拍胸片。
是否存在气胸？急诊室嘈杂烦乱，呼吸音未必能听清。
如果存在气胸，楼主所做各种抢救措施其实都未触及关键。
气胸患者可以出现上述症状，并且进展迅速。
其次，抗生素的应用基本涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，为什么不考虑是阳性菌呢？要知道社区获得性感染阳性菌占多数。
要么也可以用泰能，至少对阳性菌有杀伤作用。
同时可联用喹喏酮类抗生素，涵盖非典型感染菌及泰能无效的嗜麦芽。
患者已处于病危状态，救命要紧，抗生素力量太弱。
医学微生物学教学病例讨论
第二篇附录医学微生物学教学病例讨论（一）一病人高热、咳脓痰。
血白细胞升高，中性９３％。
Ｘ线胸片示肺脓肿。
一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。
（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？２．如何明确病原学诊断？（二）一新生儿室暴发败血症。
血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。
（书P79，细菌性医院感染）讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？３．怎样防止新的感染病例的再次发生？（三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。
为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。
粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。
（书P61、册P245-6，菌群失调症）讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？３．这是什么性质的感染？（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。
追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。
返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。
（书P109，金黄色葡萄球菌）讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？２．怎样明确病原学诊断？（五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。
全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。
查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。
血白细胞升高，中性粒细胞８９％。
低血压、休克。
无脑膜刺激症。
（书P113，化脓性链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？（六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。
查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。
微生物病例讨论
结核分枝杆菌鉴别
结核分枝杆菌:直接涂片染色,分离培养,动物
实验,药物敏感试验等 结核菌素试验 :使用时用5u（1:2000）PPD 于前臂屈侧皮内注射，72小时测量局部硬结 反应的横径和竖径求其平均直径进行记录。 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也应加 以注明。结果判定：阴性：局部硬结平均直 径0～5mm,超过5mm为阳性,大于或等于 15mm为强阳性
样品选取
1.咳痰
2.尿液,血液
肺炎链球菌(可排除)
1. ① 胆汁溶菌试验：本试验的原理基于胆盐能够通过活 化肺炎链球菌的自溶酶而溶解肺炎链球菌，但不能溶解草绿 色链球菌。常用的方法包括快速平板法和标准试管法。前者 取一接种环2%去氧胆酸钠溶液加于血平板待鉴定菌的菌落 上，置35℃孵育15~30min,菌落溶解消失为阳性。而后者则 是在1ml待鉴定菌18~24h培养液中加入2滴10%去氧胆酸钠 溶液,35℃孵育5-10min后鉴定菌管由混浊变为透明者为阳性。 ② 奥普托欣(Optochin)试验：用以与其他草绿色链球菌相鉴 别。用接种环将单个待鉴定菌落均匀涂于血平板上，用含量 为5μg的optochin纸片贴于接种区中央,35℃需氧培养过夜， 抑菌圈 >18mm的为阳性。本菌为阳性。 小鼠毒力试验 若用有毒力的菌株接种小鼠，接种后12-36h,小鼠死亡。
直接涂片法:用抗酸染色法染色,结核分枝杆菌
染成红色而其他非抗结核酸性细菌及细胞等 呈蓝色. 结核分枝杆菌核酸及抗体检测 使用PCR检测结核分枝杆菌的DNA,可用于结 核病的早期和快速诊断
治疗方法
一线抗结核药物 ⒈异烟肼（isoniazid INH）：INH是最强的抗结核药物之一，是治疗结核病的基本药物，其作用机 制可能是通过细菌内触酶—过氧化酶的活化作用，抑制敏感细菌分枝菌酸（mycolic acid）的合成而使 细胞壁破裂。抑制细菌叶酸的合成。此药能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌，是一个全 效杀菌剂。 ⒉利福平(甲哌利福霉素，rifampin RFP)：RFP为半合成广谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶 的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程。与异烟肼 一样，本品属于全效杀菌剂，能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌。 ⒊链霉素(streptomycin SM)：SM属于氨基糖苷类抗生素，其抗菌机制为抑制细菌蛋白质的合成， 对结核菌有较强的抗菌作用。SM主要通过干扰氨酰基-tRNA和核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合 物形成，从而抑制肽链的延长，影响合成蛋白质，最终导致细菌死亡。但本品只能杀灭细胞外的结核菌， 在pH中性时起作用，不易通过血脑屏障及透入细胞内，属于半效杀菌剂。 ⒋吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA)：本品为烟酰胺的衍生物，具有抑菌或杀菌作用，取决于药物浓度 和细菌敏感度。本品仅在pH偏酸时（pH≤5.6）有抗菌活性，为半效杀菌剂。 ⒌乙胺丁醇(ethambutol EMB)：本品为合成抑菌抗结核药。其作用机制尚未完全阐明，可能为抑制 RNA合成。有研究认为可以增加细胞壁的通透性，渗入菌体内干扰RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖。 本品只对生长繁殖期的结核菌有效。 ⒍氨硫脲（结核胺， thiosemicarbazone，TB1）；本品为抑菌剂，作用机制尚不十分清楚。有研 究认为，TB1易与铜生成一种络合物，使结核菌缺少铜离子，也可能有碍核酸的合成，并使菌体形态发 生变化，如失去正常大小、颗粒样变性、产生线状或球菌状变形、抗酸染色反应减失等
微生物病例分析(里急后重、下腹部疼痛)
细菌性检查
设计思路：
2.2 糖发酵实验： 产酸的判断：指示剂溴甲酚紫（PH5.2为黄色，PH6.8 为紫色），当发酵产酸时，使培养基由紫色变为黄色。
在葡萄糖发酵细菌培养管中接种细菌,经过培养之后。 两种细菌试管都为黄色。但肠侵袭性大肠埃希菌试管中倒 置的德汉氏小管有气泡，痢疾杆菌没有气泡。
临床表现
急性面容：
面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛 苦。多见于急性感染性疾病，比如肺炎球菌肺炎，疟疾， 流行性脑脊髓膜炎等。
注意：不是以上所有都出现才叫急性病容，而是出现 一项就可以形容是急性病容。
微生物学 检查
细菌性检查
生化反应对比：
IMViC （吲哚、甲基红、伏普、柠檬酸）：
埃希菌属：⊕⊕⊕⊕⊕ 【产酸产气】
志贺菌属：+ -
【产酸不产气】
细菌性检查
设计思路：
2.3 IMViC 实验： 吲哚实验： 用于检测细菌能否分解色氨酸产生吲哚(靛基质)的能 力。 肠侵袭性大肠埃希菌能产生色氨酸水解酶，分解蛋白 胨中的色氨酸产生吲哚和丙酮酸。吲哚与对二甲基氨基苯 甲醛结合，生成红色的，为阳性反应，而痢疾杆菌为阴性 反应。
埃希菌属：+ + - 志贺菌属：- +/- - -
细菌性检查
设计思路：
2.3 IMViC 实验： 甲基红实验： 检测细菌能 否分解葡萄糖产生有机酸的能力。当细菌 代谢糖产生有机酸时，使加入培养基中的甲基红指示剂由 橘黄色(pH 6.3)变为红色(pH4.2)，即甲基红反应。
埃希菌属：+ + 袭型大肠埃希菌引 起的急性腹泻作出明确的临床诊断:
临床表现
(1) 肠道侵袭型大肠埃希菌致急性腹泻病人的全身表现与 消化道表现轻重程度不一致, 全身情况相对比较轻。病人 消化道症状非常明显, 甚至比较重, 但是病人的精神状态 尚好, 精力与发病前差别不大, 体力活动受影响也不很明 显。
7月12日-苏丹虹-微生物检测问题实例
2014-8-29复查：
真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验:38.9pg/mL； 曲霉菌抗原检测:0.204ug/L， 念珠菌抗原检测:0.219ug/L， 隐球菌抗原检测:<0.5ug/L； 降钙素原检测:0.05ng/mL
ICU主任查房
• 患者青年男性，基础病为T型母细胞淋巴瘤，行化疗术后免疫功能低 下，有感染真菌高危风险，结合外院病理结果，昨日纤支镜检查所见 考虑存在肺部真菌感染（曲霉菌+毛霉菌）。 目前诊断： 1.重症肺炎（细菌真菌混合性感染）呼吸衰竭 2.纵隔气肿 3.颈背部、两侧腋窝、胸壁、腹腔、上肢等皮下气肿 4.双侧气胸 5. 双侧支气管多处狭窄 6.T型母细胞淋巴瘤化疗术后。 抗感染治疗：美罗培南抗感染（1g,q8h）；伏立康唑（200mg，q12h） +两性霉素B 35mg日剂量抗真菌治疗。 密切注意输注过程发热，寒战等不良反应，注意离子浓度，肝肾功 能及伏立康唑定期血药监测； 2014-9-2：伏立康唑血药浓度高于正常范围更改剂量为150mg qd，
困 惑（二）
1. 当病原学证据与临床不符时？ 仅有细菌数量减少而临床症状没有改变？ 区分定植或感染的关键？ 2. 判断病原菌培养阳性的可靠性？ 定植or感染VAP－细菌学标准？ 病原体分离的部位？
原发性：吸入为主，主要以支气管树感染 为主，肺实质感染很少见
侵袭性肺念 珠菌病
痰
检出率高，意义不大
2014-10-29
标本质量评估－痰涂片
• 低倍镜下观察20-40个规野，合格痰标本 • 上皮细胞<10个/低倍规野 • 白细胞>25个/低倍规野
Garbage in
Laboratory
Garbage out
鲍曼不动杆菌感染
一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的病例讨论
一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的病例讨论发布时间：2023-06-02T05:12:47.966Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：徐日月杨谊通讯作者[导读]一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的病例讨论徐日月 杨谊通讯作者（上海市松江区中心医院；上海松江201600）【摘要】 目的：对一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的用药进行分析，探讨MRSA致血流感染时的用药方案。
方法 : 临床药师参与一例MRSA致血流感染合并腰椎感染患者的治疗过程，对患者临床诊断、药物治疗方案进行讨论分析。
结果：通过临床药师对该病例用药进行分析，探讨MRSA致感染的用药选择。
结论：临床药师通过对药物相互作用、药动学以及作用机制的了解，给临床提供用药建议。
【关键词】耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；血流感染 ；临床药师 ；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus,MRSA）已成为一种越来越具有侵袭性和流行性的病原菌。
随着广谱抗生素的广泛使用，MRSA的检出率越来越高。
因为该菌对环境有较强的适应性，所以容易在医院内传播流行，目前已成为医院内常见的革兰阳性菌之一，甚至在一些医院引起暴发流行[1]。
根据中国细菌耐药监测网（CHINET）的监测数据显示，2020年我国综合性医院检出的MRSA在所有金黄色葡萄球菌(SA)中的占比约为33.6％，且对红霉素克林霉素等临床常见抗菌药的耐药性均在50％以上[2]。
本文通过临床药师对一例MRSA致感染的用药分析，探讨MRSA致感染的用药选择。
一、病历资料患者：男 64岁，江苏苏州人，于2021.7.13患者出现轻微腰部酸胀感，未予注意。
2021.7.23患者出现发热，伴畏寒寒战，体温最高39.4℃，无咳嗽咳痰流涕。
至太仓市第一人民医院就诊，住院期间查腰椎MRI示“腰4、5椎体及椎旁异常信号，感染性病变可能大”，血培养结果示“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”，给予“万古霉素 1g 2/日”抗感染及其他对症保守治疗，抗感染数日后患者体温恢复正常。
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入院查体异常表现：
1.T 39.5℃，P 150次/分，R 50次/分，BP 100/60 mmHg：高热，呼吸频率加快，血压正常， 心率加快 2.双下肢皮肤可见多个0.5×0.5cm褐色斑疹，口唇 发绀，张口呼吸：紫癜，累及肺。 3.气管居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音： 支气管炎，无肺炎 4.右股部肿胀，表面不红，触痛明显，无波动感，髋 关节处无红肿，压痛明显，被迫制动：深部脓肿，无 积液，深部关节肿胀疼痛但是红热不明显，考虑化脓 性关节炎。
若为败血症？
结合临床心率快，气促加剧，呼吸困难以及其他表 现，怀疑发生转移性脓肿，肺部为血源性肺脓肿， 心脏为心包炎或者心内膜炎等。 血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等 全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症 状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。 不同致病菌引起的败血症症状有所不同：
若为风湿热？
风湿热是一种与A组R溶血性链球菌感染有关的全身 性结缔组织的非化脓性疾病。 临床症状有：关节炎，心脏炎，环形红斑，皮下结 节，Sydenham舞蹈症（病变后期，表现为面部肌 肉和四肢不自主的动作和情绪不稳定）。
若为过敏性紫癜？
过敏性紫癜又称Henoch-Schonlein紫癜，是一种 侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性 血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不 减少。伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为 关节型紫癜。需与风湿性关节炎区分。
实验室检查：
WBC 14.6×109/L（高），Neutrophil 91%（高）， Lymphocyte 8%（低），Monocyte 1%（低）。 RBC 2.9×1012/L（低），Hb 84g/L（低）： 中性杆状核粒细胞增高见于急性化脓性感染、 大出 血、严重组织损伤、慢性粒细胞膜性白血病及安眠药 中毒等。 中性分叶核粒细胞减少多见于某些传染病、再生障碍 性贫血、粒细胞缺乏症等。 淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、 X射线照射后及免疫缺陷病等。
若为化脓性关节炎？
化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引 起关节破坏及功能丧失的关节炎，急性期主要症状 为中毒的表现：患者突有寒战高热，全身症状严重， 小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及 明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动。 关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部 关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不 明显。 起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒 症状。
（四）中性粒细胞四唑氮蓝（NBT）试验 此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上 （正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性 疾病与细菌感染的鉴别。 （五）血清学试验 ①鲎试验可测定血液及其它体液 中的内毒素，有助于判断革兰阴性杆菌败血症，但 不能鉴别何种革兰阴性杆菌，并可出现假阳性。② 自身菌血清凝集试验：以病人血培养获得的细菌作 为抗原检测该病人血清中的凝集抗体。对血培养有 条件致病菌生长时，判断是否为病原学有参考意义。
若为败血症？
金葡菌败血症 原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵 抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸 道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹 及猩红热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具 有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化 脓少见，迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常 见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化 脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎 及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。
实验室检查：
血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再 生障碍性贫血、缺铁性贫血等。
贫血与查体相关营养状态等相对应。 实验室检查结合临床考虑急性化脓性感染可能性较 大。
问题2.
患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需 作鉴别诊断？ 败血症（高度怀疑由金葡菌引起）。需要与其他致 病菌败血症，其他致病菌脓毒血症，化脓性关节炎， 风湿热，过敏性紫癜鉴别诊断。
Thank You!
微生物病例讨论
问题1.症状检查等的异常表现
主诉：
1.4天前突起畏寒、发热，体温38-39℃， 无咳嗽、流涕：
说明非感冒，畏寒发热，说明是急性全身性 感染。 2.头额部疖肿，挤压流出脓液，疼痛出血： 结合全身感染症状，可能为菌血症，毒血症， 败血症，脓毒血症，需结合其他临床表现。。
主诉
3.右大腿进行性疼痛且关节活动受限： 考虑脓液集聚压迫神经 4.气促心慌，偶有咳嗽无痰： 可能有肺部感染，无化脓。 5.一天前高热，气促，呼吸困难： 进行性感染加重。 6.患者家境较差，且长期偏食，故体质较差，营养不 良，易感冒： 抵抗力弱，可能有贫血。
问题3.
该患者还需要做哪些检查以帮助诊断？ （一）病原学检查 以血培养最为重要，应在抗菌药 物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、 每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为 10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。 （二）直接涂片镜检 脓汁可直接涂片进行革兰染 色，镜检观察如果有特征性菌，可初步诊断。 （三）风湿热：抗O实验。 化脓性关节炎：关节滑液检查和关节镜检查 和X线检查。