微生物病例讨论(1)

若为败血症？

金葡菌败血症 原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵 抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸 道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹 及猩红热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具 有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化 脓少见，迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常 见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化 脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎 及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。
若为败血症？



结合临床心率快，气促加剧，呼吸困难以及其他表 现，怀疑发生转移性脓肿，肺部为血源性肺脓肿， 心脏为心包炎或者心内膜炎等。 血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等 全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症 状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。 不同致病菌引起的败血症症状有所不同：
微生物病例讨论
问题1.症状检查等的异常表现
主诉：
1.4天前突起畏寒、发热，体温38-39℃， 无咳嗽、流涕：
说明非感冒，畏寒发热，说明是急性全身性 感染。 2.头额部疖肿，挤压流出脓液，疼痛出血： 结合全身感染症状，可能为菌血症，毒血症， 败血症，脓毒血症，需结合其他临床表现。。
主诉
3.右大腿进行性疼痛且关节活动受限： 考虑脓液集聚压迫神经 4.气促心慌，偶有咳嗽无痰： 可能有肺部感染，无化脓。 5.一天前高热，气促，呼吸困难： 进行性感染加重。 6.患者家境较差，且长期偏食，故体质较差，营养不 良，易感冒： 抵抗力弱，可能有贫血。
实验室检查：

血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再 生障碍性贫血、缺铁性贫血等。


贫血与查体相关营养状态等相对应。 实验室检查结合临床考虑急性化脓性感染可能性较 大。
问题2.


患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需 作鉴别诊断？ 败血症（高度怀疑由金葡菌引起）。需要与其他致 病菌败血症，其他致病菌脓毒血症，化脓性关节炎， 风湿热，过敏性紫癜鉴别诊断。
实验室检查：
WBC 14.6×109/L（高），Neutrophil 91%（高）， Lymphocyte 8%（低），Monocyte 1%（低）。 RBC 2.9×1012/L（低），Hb 84g/L（低）： 中性杆状核粒细胞增高见于急性化脓性感染、 大出 血、严重组织损伤、慢性粒细胞膜性白血病及安眠药 中毒等。 中性分叶核粒细胞减少多见于某些传染病、再生障碍 性贫血、粒细胞缺乏症等。 淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、 X射线照射后及免疫缺陷病等。
入院查体异常表现：
1.T 39.5℃，P 150次/分，R 50次/分，BP 100/60 mmHg：高热，呼吸频率加快，血压正常， 心率加快 2.双下肢皮肤可见多个0.5×0.5cm褐色斑疹，口唇 发绀，张口呼吸：紫癜，累及肺。 3.气管居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音： 支气管炎，无肺炎 4.右股部肿胀，表面不红，触痛明显，无波动感，髋 关节处无红肿，压痛明显，被迫制动：深部脓肿，无 积液，深部关节肿胀疼痛但是红热不明显，考虑化脓 性关节炎。
若为风湿热？


风湿热是一种与A组R溶血性链球菌感染有关的全身 性结缔组织的非化脓性疾病。 临床症状有：关节炎，心脏炎，环形红斑，皮下结 节，Sydenham舞蹈症（病变后期，表现为面部肌 肉和四肢不自主的动作和情绪不稳定）。
若为过敏性紫癜？

过敏性紫癜又称Henoch-Schonlein紫癜，是一种 侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性 血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不 减少。伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为 关节型紫癜。需与风湿性关节炎区分。
若为化脓性关节炎？



化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引 起关节破坏及功能丧失的关节炎，急性期主要症状 为中毒的表现：患者突有寒战高热，全身症状严重， 小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及 明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动。 关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部 关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不 明显。 起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒 症状。
问题3.
该患者还需要做哪些检查以帮助诊断？ （一）病原学检查 以血培养最为重要，应在抗菌药 物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、 每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为 10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。 （二）直接涂片镜检 脓汁可直接涂片进行革兰染 色，镜检观察如果有特征性菌，可初步诊断。 （三）风湿热：抗O实验。 化脓性关节炎：关节滑液检查和关节镜检查 和X线检查。

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（四）中性粒细胞四唑氮蓝（NBT）试验 此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上 （正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性 疾病与细菌感染的鉴别。 （五）血清学试验 ①鲎试验可测定血液及其它体液 中的内毒素，有助于判断革兰阴性杆菌败血症，但 不能鉴别何种革兰阴性杆菌，并可出现假阳性。② 自身菌血清凝集试验：以病人血培养获得的细菌作 为抗原检测该病人血清中的凝集抗体。对血培养有 条件致病菌生长时，判断是否为病原学有参考意义。