门脉系统解剖及门脉高压病理生理
外科第三十九章 门静脉高压症
肝内窦前阻塞病因是血吸虫病。
１. 分型
① 肝前型：先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变) 肝外门静脉血栓形成(腹腔内感染、创伤) 外在压迫 (肿瘤、胰腺炎)
② 肝内型
窦前型－血吸虫性肝硬化、虫卵堵塞门静脉小分支
窦型 窦后型
肝炎后肝硬化。再生结节和纤维索压迫肝 窦和窦后肝静脉小分支。
4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水 潴留
２. 体检：
①可触及肿大脾脏；
②黄疸、腹水、腹壁静脉曲张、 表示肝硬化和门静脉高压严重；
③慢性肝病的其他征象－蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩 等。
３．辅助检查
①血常规：白细胞常降至3×109/L以下，血 小板降至70-80×109/L以下，红细胞不同 程度降低。
冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527
肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12%
北医大附属人民医院
国外综合资料 1/3死于上消化道出血
1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因
肝硬化确诊时，大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张
3.腹水
• 所有病人都有不同程度的脾大 • 常伴有脾功能亢进 • 白细胞计数<3×109/L • 血小板计数
<70×109/L~80×109/L
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张 3.腹水
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
门静脉高压症
门静脉高压症【大纲】一、解剖与病理生理一个相对独立的静脉系统。
门静脉的重要解剖概括为：234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：主要由3支静脉汇集而成；4：有4个侧支循环。
门静脉在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右肝。
然后逐渐分支变细，进入肝小叶内的肝窦，再流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉流入下腔静脉。
所以，门静脉系统位于两个毛细血管网之间:一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;另一端:肝小叶内的肝窦。
（一）门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。
1.胃底、食管下段交通支最具有外科意义的门-体静脉交通支。
门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。
门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。
离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。
这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。
门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG2.直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
较少出现出血，为什么？答：由于此处有较强大的括约肌，且它所能耐受的静脉压力较高。
3.前腹壁交通支门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。
海蛇头门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG4.腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
总结：门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。
正常门静脉压力在1.18～1.96kPa（12～20cmH2O），术中直接测定自由门脉压（FFP）是最可靠的诊断方法。
门静脉高压 PPT课件
重度心力衰竭。
病理生理
门静脉无静脉瓣膜，其压力通过 流入的血量和流出的阻力形成并 维持。门静脉血流阻力增加，是 常见门脉高压的始动因素。
（1）脾肿大，脾功能亢进。
（2）交通支开放。
（3）腹水形成。
（4）门静脉高压性胃病（20%）性脑病
无
级标 准
Ⅱ 20.5~34.2 26~34 4~6 40~80 少量易控制 无
Ⅲ ﹥34.2 ﹤26
﹥6 ﹥80 大量难控制 有
七、门脉高压症的外科治疗
( 主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血)
（一）食管、胃底曲张静脉破裂 出血：肝硬化病人中仅有40%出 现食管静脉曲张，而有食管胃底 静脉曲张的病人中仅50%~60% 并发大出血。
门静脉高压症
概念
门静脉血流受到阻碍, 淤滞，引起 门静脉的压力增高。
脾肿大和脾功能亢进 食管胃底静脉曲张和呕血 腹水 这些症状的疾病称为“门静脉高压 症”。
一、门静脉系统的解剖概要
门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾 静脉汇合而成。
门静脉的左右两干分别进入左右半肝后逐渐 分支，其小分支和肝动脉分支的血液汇合于 肝小叶内的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静 脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后注入 下腔静脉。
五、门静脉高压症的临床表现 和诊断
临床表现
脾肿大、脾功能亢进。 食管胃底曲张静脉破裂大出血。 腹水。 门脉高压性胃病。 肝性脑病。
辅助检查
血常规 肝功能检查 腹部超声检查 食管吞钡检查和电子胃镜检查,明确
食管静脉曲张的程度和分级。
门脉系统造影
六、门脉高压症肝功能分级法
门脉高压
２、直肠下段、肛管交通支 肠系膜下静脉、直肠上静脉 →痔静脉丛 →直肠下静脉、肛管静脉 →髂内静脉 →下腔静脉。
直肠上、下静脉丛扩张可以引起继 发性痔；
３、前腹壁交通支 脐旁静脉→腹壁浅静脉→腹壁上、 下静脉→上、下腔静脉。 此交通支扩张，可以引起前腹壁静 脉曲张。 ４、腹膜后交通支 肠系膜上、下静脉→Ｒetzius静脉 →下腔静脉。
４、B超和多普勒超声： 了解肝脏大小、肝硬化程度等等。 脾肿大与否及程度；有无腹水及多 少。 多普勒超声：可测门静脉内径，测 定血流速度及方向。但对于肠系膜上静 脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉 直径≥13ｍｍ，需考虑门静脉高压症。 ５、胃镜检查：了解静脉曲张的部 位，直径多少，以及有无红色等，判断 静脉曲张程度和出血倾向，同时排除胃 十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等。
此为诊断食管胃底静脉曲张的金标
准。 可明确诊断，评估静脉曲张的程度：
＜５ｍｍ为小静脉曲张； ＞５ｍｍ为大静脉曲张。 食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯 蚓样、串珠状改变 CT、MRI和门静脉造影等。
内镜检查
超声检查
血管造影检查
治疗
• 腹水 无有效外科治疗 （肝移植）
• 脾肿大、脾功能亢进 视肝功能情 况 可行脾切除术
3、腹水 主要原因为肝功能减退，血浆白蛋 白的合成障碍，引起血浆胶体渗透压降 低。 另有门静脉系统毛细血管床的滤过 压增加，肝内淋巴液增多，回流不畅， 自肝表面漏入腹腔。 醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和 水的储留。
病因（分型） 根据门静脉血流受阻的部位，可将门静 脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。 1、肝前性门静脉高压症： 少见。如门静脉主干先天性畸形（闭 锁）、狭窄或海绵窦样变、门静脉主干血栓 形成（如急性阑尾炎等腹腔内感染引起）、 外来压迫等(转移癌、胰腺炎等)。 。 2、肝内型门静脉高压症： 多见，约占90%，又可分为窦前、窦后 和窦型。 在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦 后阻塞性门静脉高压症的常见病因。
2020年外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (15)：门静脉高压症
（一）门静脉系统主要侧支循环通路继续图解胃底、食管下段交通支最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。
此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V 门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
Retzius 静脉丛扩张（术中可见）（二）门静脉高压症的主要临床表现脾大脾亢→全血减少侧支循环建立和开放食管与胃底静脉曲张（最具有临床意义）——上消化道大出血（量大且急）痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义腹水肝硬化失代偿期最突出的表现1.门静脉压力增高（最主要的原因）；2.低蛋白血症；3.肝淋巴液生成过多；4.继发性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循环血量不足三大表现（三）病理生理肝前型门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻，门脉压增高肝内型我国最常见窦前阻塞血吸虫病性肝硬化肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的——布-加综合征外科治疗目的预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，但不倾向预防性治疗判断肝功能Child分级血吸虫性肝硬化脾大、脾亢为主，肝功好，切牌肝炎后肝硬化肝功能受损严重，手术效果较差Child A、B级积极手术Child C级患者患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗手术的方案手术适应症急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发预防食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做（内镜下红色征）；若伴有明显脾大、脾亢可做；禁忌症肝功能Child C级者手术方案分流术通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉目的是治本断流术阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断分流术非选择性分流选择性分流目的门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力代表术式①门－腔静脉分流术②肠系膜上静脉与下腔静脉分流术③中心性脾－肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（大量腹水及脾静脉口径小不用）限制性门体静脉分流优点①治疗食管胃底V曲张破裂出血效果好②有利于控制腹水，血栓形成少，门脉压力降低明显，术后止血效果好肝脑发生率低，降低8-10cmH2O，降压效果稍差缺点①肝性脑病发生达30-50%，易引起肝衰②破坏第一肝门，肝移植成困难；③肝功能得不到改善吻合口小，血栓形成高具体手术方法了解断流术·脾切加贲门周围血管离断术最有效；离断后门静脉压力↑，因阻断了奇静脉交通支术后入肝血流↑→稍改善肝功，术后极少发生肝性脑病。
门静脉高压的病理生理改变
门静脉高压的病理生理改变
门静脉高压是一种临床常见的疾病，主要特点是门静脉内血压升高，导致肝脾等器官充血、水肿，肝功能受损等一系列病理生理改变。
这里我们从病理生理角度来分析和探讨门静脉高压的影响。
一、肝脏病理生理改变
门静脉高压导致肝脏静脉回流受阻，造成门静脉高压性肝硬化，
会引起肝脏病理生理改变。
肝细胞受到缺血缺氧的影响，细胞死亡增加，细胞功能受损，导致肝细胞的代谢和解毒能力下降。
此外，肝内
胆管和胆汁小管也会受到影响，造成肝内胆汁淤积和肝内胆汁淤积性
肝炎等并发症。
二、脾脏病理生理改变
门静脉高压还会导致脾脏病理生理改变，主要表现为脾脏充血和
肿大。
在门静脉高压的情况下，肝脏的代偿机制会使肝窦内血管扩张，这样就会使血液流向脾脏增加，使脾脏静脉充血。
另外，脾脏的血液
流动也会受到影响，脾脏滤过功能下降，红血细胞被过度过滤掉而导
致贫血。
三、门脉系统其他器官的病理生理改变
除了上述器官外，门静脉高压还会影响其他器官的病理生理。
例如，胃黏膜血管扩张会造成胃黏膜充血，导致消化系统症状。
肠道缺
血和坏死会导致肠壁缺血性坏死，也会引起消化系统症状。
另外，肾脏和肺部也会受到影响。
综上所述，门静脉高压是一种严重的疾病，会引起多个器官的病理生理改变。
因此，及早诊断和治疗门静脉高压疾病至关重要。
对于患者来说，应该定期检查和保持规律的生活方式和饮食习惯，减轻门静脉高压疾病对身体的影响。
对于医生来说，正确诊断和治疗，制定合理的治疗计划和药物治疗方案，是缓解病人痛苦和治疗疾病的重要措施。
外科学--门脉高压症
外科学—胆道疾病
• ②吸收法胆囊造影，基本淘汰 。 • ③静脉法胆囊造影，基本淘汰 。 • ④经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：X 线和B超监视下，经皮、经肝穿刺肝 内胆管，注入造影剂，行胆道顺行造 影。胆道扩张时，可直接置管引流， 称为PTCD。 • ⑤十二指肠镜胰胆管逆行造影ERCP
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外科学—胆道疾病
• 增高。 • ③腹部超声见肝硬化声像，腹水、 门静脉、脾静脉扩张，脾大。 • ④胃镜或上消化道钡透：见食管静 脉曲张，呈蚯蚓或串珠样改变。 • ⑤腹腔A造影观察静脉相，等等。 • 根据门脉高压症三大主症：脾大脾 亢，呕血黑便，腹水可诊断本病，
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外科学—门脉高压症
• 结合辅助检查，能确诊。需与胃十 二指肠溃疡相鉴别。 • 三、治疗：主要针对肝硬化失代偿 状态的治疗（内科保肝治疗）和门 脉高压症并发症的治疗。（外科治 疗） • 外科治疗门脉高压症主要是针对并 发症
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外科学—胆道疾病
•
第三节
胆道先天性畸形
• 先天性胆管扩张症，曾用名：先天性 胆总管囊肿 • 一、病因：胆管壁先天性发育不良及 胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基 本因素。
• 二、病理：根据胆管扩张的部位、范 围和形态，分为五种类型，如图2
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外科学—胆道疾病
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外科学—胆道疾病
• Ⅰ型：囊性扩张型，在临床上最多见， 占90%。是肝总管，全部或部分胆 总管呈球形或葫芦形扩张，直径最大 可达25cm。扩张部远端胆管狭窄。 胆囊管一般汇入囊肿内，左右肝管和 肝内胆管正常。
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外科学—门脉高压症
• 注意事项： • A、试囊（150ml气） • B、润滑 • C、先充胃囊150~200ml，再充 食管囊100~150ml。 • D、时间24小时，放气观察12~24 小时（每12小时放气10~20分）
门脉系统的名词解释
门脉系统的名词解释门脉系统是人体内的一个重要循环系统，它承担着将来自消化道的血液转运至肝脏进行代谢的重要功能。
它是由门静脉和门静脉周围的一系列血管组成的，这些血管连接着消化道各部分和肝脏。
门脉系统在人体的消化过程中发挥着重要的作用。
当我们进食时，消化道吸收进入体内的营养物质和其他物质。
这些物质进入门静脉，然后通过肝脏进行代谢和处理。
门脉系统的另一个重要功能是将肝脏代谢产物转运出来，通常是通过肝静脉到达体循环。
门脉系统不仅在代谢和排泄方面起到关键作用，而且在消化道疾病的诊断和治疗中也是不可或缺的。
通过检查门静脉的血流情况，医生可以判断肝脏是否受到损害，是否存在门脉高压等情况。
门脉高压是指门脉系统的血压升高，可能导致腹水、食道静脉曲张和消化道出血等严重并发症。
门脉系统的一些疾病包括肝硬化、门脉栓塞等。
肝硬化是由于长期门脉高压导致的肝脏病变，它会导致肝功能下降、腹水、黄疸等症状。
门脉栓塞是指门静脉或其分支的血流受阻，通常由血栓或异物导致。
这种情况下，肝脏的血液供应会受到影响，引起组织缺氧。
为治疗门脉系统相关的疾病，医生通常会采取综合治疗方法。
一种常见的治疗方法是药物治疗，包括草酸铋钾和乙酰肝素等药物，用以缓解消化道出血和减轻门脉高压。
此外，介入治疗也是常用的方法，通过介入手术或放射线学方法，可以直接处理门脉高压和消化道出血的病因。
门脉系统的研究不仅在临床医学中有重要意义，也在基础科学研究中扮演着关键角色。
科学家们通过深入研究门脉系统的解剖、生理和病理学特征，探索其与消化道功能、代谢和免疫系统的密切联系。
这些研究为开发新的治疗方法和预防措施提供了基础。
总之，门脉系统作为人体内的一个重要循环系统，承担着将来自消化道的血液转运至肝脏进行代谢的重要功能。
它不仅参与消化过程，还在消化道疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用。
通过深入研究门脉系统，可以帮助我们更好地理解和应对与其相关的疾病和其他生理过程。
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一、解 剖 概 要
全肝血流 1500ml/min
门静脉75% 肝动脉25%
供氧肝动脉、 门静脉各50%
门静脉、肝动脉、肝静脉
门静脉系统—解剖概要
门 静 脉 属 支
门 V
脾 V
肠 系 膜 上 V
肠 系 膜 下 V
肝 门 静 脉 及 其 属 支
门静脉的解剖特点
①门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出 的阻力形成并维持；血流阻力增加常是PHT的 始动因素 ②门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是 胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小 叶内的肝窦(毛细血管网)；
门静脉高压症门脉压：2.94~4.9kPa(30~50cmH2O)
二、病 因 及 分 型
•血流受阻的部位
1．肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等 成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤等外在压迫； 小儿：闭锁、狭窄
2．肝内型：窦前、窦型和窦后型 最常见，占95%以上
3．肝后型：肝静脉及下腔静脉的阻塞
巴德-吉亚利综合症、缩窄性心包炎
＃ 诱因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的机械 性损伤或咳嗽等腹内压突然升高
直肠上、下静脉丛——继发性痔
脐旁V、腹上下深V交通支扩张——前腹壁V曲张
3、腹水
低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 门静脉压升高，滤过压增高，淋巴液漏出增 醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，致使水
2、静脉交通支开放 3、腹水（ascites）
1、脾肿大、脾功能亢进
充血性脾肿大：最早的病理改变 原因：
脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生 （单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞现象）
结果：
脾肿大 脾功能亢进（红细胞、白细胞、血小板降低）
2、静脉交通支开放
交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支） 胃底、食管下段静脉交通支压力差最大，受 影响最早、最易发生曲张、破裂和出血
也称门体性脑病 发生率10% 诱因：
出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静剂、利尿剂
原因：
自身门体血流短路或手术分流，门静脉血绕过 肝细胞或因肝细胞功能严重受损，致使氨、硫醇等 有毒物质未被解毒而进入体循环，引起脑毒性出现 精神神经综合症
谢谢！
门脉高压症( Portal Hypertension )定义
各种原因引起门静脉血流受阻、血液瘀滞， 门静脉系统压力增高，从而出现脾肿大、脾亢， 食管胃底静脉曲张及呕血和黑便、腹水等一系列 症状和体征的疾病，称为门静脉高压症 正常门脉压 1.27~2.35 kPa (13~24cmH2O)
平均 1.76 kPa (18cmH2O)
肝内型门静脉高压症
（1）窦前型：血吸虫病性肝硬化
（2）窦型、窦后型：
肝炎后肝硬化 （中国最多见） 酒精性肝硬化（西方多见） 非肝硬化性肝病 （肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等 各种肝病）
三、病 理 生 理
（一）门静脉高压症肝内的病理改变 ①
1、肝炎后肝硬化
（1）肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生（结节） 肝窦变窄和阻塞门静脉 中央静脉血流淤滞 （2）窦后阻塞 部分压力高的肝A血直接反注入压力低的门V小支 门V压力更高 门静脉压力
门静脉高压症肝内的病理改变 ②
2、血吸虫病性肝硬化
血吸虫在门V系统内发育产卵 虫卵栓子随门V血流抵达汇管区的门V小分支 小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化
门V的血流受阻、压力升高
肝小叶切面示意图
肝癌合并肝硬化
肝硬化
（二）门静脉高压症肝外的病理改变
1、脾肿大（splenomegaly）、
脾功能亢进（hypersplenism）
钠潴留
4 . 门静脉高压性胃炎
（portal hypertensive gastropathy)
大约20%PHT并发PHG
占PHT上消化道出血的5%~20%
原因：
胃壁淤血水肿，胃粘膜下层A-V交通支广泛 开放，胃粘膜微循环障碍，导致胃粘膜防御屏 障破坏而引起PHG
5. 肝性脑病（hepatic encephalopathy)
③门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支， 即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交 通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。
前 腹 壁 交 通 支
侧 支 循 环
腹膜后交通支
直肠下端、肛管 交通支
肝 门 静 脉 系 与 上 下 腔 静 脉 系 间 的 交 通
门静脉与肝动脉交通支
中 央 静 脉
汇合于肝小叶内的肝窦 一般仅在肝血流量增加时开放 肝动脉压力为门静脉的10倍