腹主动脉解剖及病理

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手术器械
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EVAR Vs Surgery
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EVAR
•
要求 – 合适的血管解剖条件
• 血管通路
• 主动脉的瘤颈 wk.baidu.com 成角 • 钙化
– 测量精确
• 扫描层厚3mm – 必须有良好的成像设备 – 强烈建议病人每年进行复查
J Vasc Surg 2003;37:285-92
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治疗
EVAR 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访
J Vasc Surg 2005;42:1-10
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治疗 开放手术
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开放手术:缺点
• • • • • • •
腹部有明显的切口 30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并 发症潜在的风险） 手术时间长达4小时以上 许多病人有禁忌证 1-2天的重症监护 7-14天的住院治疗 完全康复需要4-6星期
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临床表现和诊断
临床表现 破裂性AAA 外科急诊手术 大部分包含（腹膜后血肿） 任由破裂将导致必然的死亡 血液动力学稳定或不稳定 即刻显像 超声或CT 目的 • 明确诊断 • 是否符合腔内修复的解剖学要求 • 异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主 动脉后肾静脉
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治疗
血管腔内治疗
开放手术治疗
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治疗
开放手术
1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发症（60%） - 假性动脉瘤（3%）
勃起无力(〉80%) 主动脉肠瘘(1—2%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%)
危险因素
肾功能不全(Cr > 1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性
缺点 • 放射性 • 造影剂肾病
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临床表现和诊断
CT 扫描
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临床表现和诊断
DSA DSA治疗AAA的时候，作用有限
DSA的缺点:有创，容易增加并发症
DSA适应症 无法进行CT三维重建 严重的髂动脉闭塞性疾患 疑为肾动脉或肠系膜动脉闭塞性疾患 罕见的脉管解剖异常(例如马蹄肾）
• AAA两种主要分类：
梭形
囊形
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解剖分型
分型 肾下型(> 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有 15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总>髂内)
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选择标准-解剖学考虑
•
近端主动脉的瘤颈 – 支架直径应较近端颈部血管实 际内径大10%~20% – 近段瘤颈至少要1.5cm长
•
角度/迂曲 – 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈 或严重的AAA扭曲将导致不良 的结果
•
髂动脉的通路 – 足够的直径保证18F-24F输送 系统可以通过（髂动脉分叉处 直径需要7-8mm）
危险因素
AAA危险因素 年龄>65岁 性别：男性>女性(4:1) 家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 ：每年大于十包 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高
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临床表现和诊断
临床表现 大部分病人无症状 通常在使用彩超,CT，MRI或超声对有慢性背痛或肾结 石的患者检查中意外发现 已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背，腰背部， 腹部疼痛，此种情况称为有症状的AAA。这时需要尽 早请血管外科会诊 物理检查 敏感性和特异性20-90% 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的。 筛查方式：彩超
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破裂结果
快速的循环衰竭导致死亡率很高
动脉瘤直径大于> 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。
50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)
AAA的自然进程：扩张和破裂 80%以上的小动脉瘤都会增长 增长方式是不可预见，而且断断续续的。 （例如，停止-发展） 过去的增长不能预计未来的增长 50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病） 50%病人死于动脉瘤破裂
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自然病程
破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm
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临床表现和诊断 DSA
主动脉的实际口径无法测量出来。 牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔
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治疗
治疗指导 目标 缓解症状 防止动脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡
对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性
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临床表现和诊断
临床表现
有症状的AAA AAA可以是没有破裂的也可能是 已经破裂的 罕见的，严重的，持续的背部或 腹部疼痛 涉及睾丸痛（通常被误诊为疝气 或绞痛 触诊时发现轻微的动脉瘤
症状=即将破裂 紧急外科会诊
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自然病程
腹主动脉解剖及病理
Abdomen anatomy and pathology
解剖
腹腔干
肝固有动脉
肠系膜上动脉
左肾动脉
右肾动脉
肠系膜下动脉
髂总动脉
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Arterial Anatomy动脉解剖
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Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.
临床表现和诊断
腹部的超声检查 安全、无创 可以广泛应用
快捷
经济的 准确率〉90%
Normal
longitudinal
axial
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临床表现和诊断
CT 扫描 金标准：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋 技术 优势 • 快速（16/64多拍检测，15-30秒，中 度吸气状态时屏气一次） • 小于1毫米的空间分辨率、 3维重建 • 通常独立操作 • 准确：测量，解剖学（尺寸的/结构的）
瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm
破裂风险
0.6% 10% 19% 35% 51%
增长率
0.2-0.4 cm 0.2-0.5 cm 0.3-0.7 cm
瘤体大小
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自然病程
破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1 (完整性AAA的男女比例为4:1) 美国AAA修复的比例为11-12% 总体死亡率71-77%(院外+院内） 外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导 的荟萃分析显示）
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EVAR
•
利益 – 微创 – 降低死亡率 – 避免在外科手术中出现的严重 问题 – 术后无需在ICU监护 – 康复快 – 改善身体机能
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EVAR
•
缺点 – 并发症和再次介入的比率较高 • 内漏 • 支架移位 • 支架扭结 – 大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗 – 使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率 – 长期临床数据有限
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开放手术: 缺点
•
许多病人并不适合开放手术 – 麻醉高危险性 – 明显的心功能不全 – 以前做过腹部的手术/腹部不适病史 病人恢复困难 – 无法自理的危险 – 再次手术的危险 – 阳萎危险
•
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治疗
开放手术后的结果
手术死亡率 5% (范围： 2%-8%) 手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关 与性别相关的风险 女性>男性
AAA定义
由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直径超过正常腹主动脉2倍，称为 腹主动脉瘤。
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AAA定义
主动脉瘤壁全层均有病理 改变，多由于中层坏死(马凡综 合征)或动脉粥样硬化所致。
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AAA形态学分类