跟师学习笔记-湿证的认识及临床诊治

湿邪致病特点及临床诊治

老师对湿邪致病非常重视，认为现代社会随着环境的恶化及饮食的变化，人体体质及发病倾向都有所变化，湿邪越来越受到重视。湿邪有内外之分，在跟师过程中，受到许多启发，现总结如下：

一、外湿发病是由六淫中之湿邪直接中人，由表入里而发病，故有皮肤麻木、筋骨关节疼痛、腰背酸楚、下肢沉重，甚至浮肿等见症。因湿邪侵入部位不同，而有不同的见症。然而许氏指出：外湿伤人很少单独致病，兼风兼寒当须辨证细察，临证又因机体健康差异而变，如湿邪入里，脾阳素虚者多从寒化；胃热素盛者多从热化等等又须详辨。

内湿的病机较为复杂，许氏认为《内经素问·经脉别论》所说的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，此段经文是祖国医学对人体正常水液代谢过程的基本概念，也是论湿与治湿的主要理论根据之一。其重要含义是，说明人体在正常生理情况下的水谷纳入原依脾胃运化，脾为胃行其津液，得以营养周身，然必借肺之调节，肾之温煦，三焦之气化，分别化为气血津液而后各归其所，或变为汗，或变为溺，或化为浊气而排出体外。故调节体内的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之气化来共同完成，其中起决定作用的为脾、肺、肾三脏。若脾、肺、肾三脏健旺无病，水饮得输，津液得布，不留不聚就无“湿”可言。在病理条件下，一系列气化过程发生障碍势必引起水留成湿积的病理。湿邪在使人体发病的过程中，又与人体正气不足有关，因“正气存内，邪不可干”，只有正气先伤才能导致发病，故其临床表现一般多为正虚邪实，即由于正气之虚而引起的邪实。只有正虚之人，如禀赋素弱，脏腑久亏，加以饮食失节，暴饮冷水，素嗜辛辣茶酒或劳役倦怠，才能致脾阳不健，运化失司，聚而成湿，阻遏气机，三焦气化失常，水液充斥

淤积，因而造成肿满，变化多端，故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”应知湿既成邪，无论是外侵或内生，病理多系机体正气被遏，运阻水停无法将其驱除，终至湿聚积渐产生纷繁复杂的临床证候，原因即在于此。

（二）湿邪的临床表现

1.外湿：外湿之邪中人多由毛窍侵入体表，进而伤人皮肉筋脉或流注关节。因此常见头蒙如裹，身重酸楚，皮肤麻木或筋骨关节肿痛，下肢沉重等证；湿淫肌肤则生湿疹疖疮，或兼风、兼寒、兼热，或湿从寒化或从热化均须细为辨证；若湿邪重着入里则阻遏气机常见中满食减，口淡乏味，舌苔必多湿腻，脉见濡缓。

2.内湿：内湿之证，多为素嗜茶酒，饮食生冷或肥甘厚味，饥甚暴食，饮食不节等，如遇禀赋素弱，脏腑不实之人必损伤脾胃，脾失健运水液不能运化输布而湿生为患。设湿浊中阻，纳呆脘闷，口粘不渴，甚则恶心呕吐，苔薄腻，脉见滑；寒湿困脾或湿积粘腻留滞肠间则头晕身重，脘痞腹胀，大便溏泄或粘滞不爽，舌胀苔白厚腻，脉象滑弦有力；水湿上凌心肺则心悸气短，咳痰喘促；若肾寒水冷，湿邪弥漫阻遏气机，三焦气化失常，决渎无机，水湿四溢则面目肢体浮肿，头晕身重，尿少或癃闭，舌苔厚腻并多见于根部，脉弦滑两尺尤甚；或水停成湿，湿甚为饮，饮凝成痰。如《金匮要略》所指出的痰、悬、溢、支四饮，均属湿邪为病的范畴；如湿从热化，湿热内蕴则可见黄疸、赤痢、淋浊、口舌生疮、妇女带下等诸病。此均系简述其常，而湿证变化多端兼证纷繁，临床诊治应当运用四诊辨证，不但要熟悉与掌握一般发病规律，更重要的是要善察其变，做到心中有数，才能使药病相应，以取得更好的治疗效果。

（三）湿证的治法

湿证的治法，以“治病求本”、“审因论治”为原则。外因仅属变化的条件，内因则是变化的根据，内湿之成，多以脾为重点。如果是寒湿伤脾，必须详细问诊，重点了解其生活嗜好，或喜辛辣

茶酒，或饮食生冷、饥甚暴食而损伤脾胃等等，然后结合证脉加以综合分析，根据理法立方遣药。如属湿阻中阳，气机不畅，法宜宣化湿浊，通利气机；属寒湿困脾，宜温脾化湿；若属水湿上凌，宜肃降强心温化湿饮；肾寒水泛，三焦气化失常，宜温肾散寒、宣化通利，视其兼证，随证施治。治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈。究其原因，关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱，况且湿邪有粘腻，不易速去的特点。如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主，就可达到治疗目的。老师善用苍术、麻黄，因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化。因此，治疗湿证常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿来达到祛邪扶正。然在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调。两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。通过跟师观察运用，发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化。此外，老师强调治湿之法要像铲草除根使除之务尽，服药时间要稍长一点。同时应严格纠正患者不良饮食偏好，如戒除嗜饮茶酒或暴食生冷等，否则，疾病迁延就不易根治了。