循证医学及系统评价
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
循证医学和系统评价
实际上开展循证医学,依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
流行病学
循证医学
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
循证医学 - 网络资源
Cochrane协作网：
Cochrane图书馆
Sumsearch网站 (/searchform4.htm)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿 奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 果，揭示了循证医学的实质 。
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
临充循床分证医考医生虑学的患的专者核业的心技期是能望高 与和质经选量验择的是临实床践研循究证证医据
学的必关备键条因件素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较
临床工作特点
传统的经验医学
现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。
循证医学—指南
国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国 卫生健康计划协会联合制作。
() 加拿大医学会临床实践指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelin es.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科 学研究院制作。
循证医学的系统评价案例报告(一)
循证医学的系统评价案例报告(一)循证医学的系统评价案例报告简介循证医学是一种以证据为基础的医学实践方式，它通过对现有的临床研究证据进行分析和综合，帮助医生在临床实践中做出更加科学合理的诊疗决策。
而在循证医学中，系统评价是一个非常重要的环节，它是通过系统性地搜集、评价和综合现有临床研究证据，为医生提供最为可靠的诊疗建议和指导。
奶酪模型与系统评价循证医学的奶酪模型提醒我们，在临床实践中，任何医学决策都有可能存在错误和风险。
而系统评价正是为了将这种风险最小化。
它可以帮助医生减少或者避免因研究文献搜集不全、质量差等因素而导致的决策错误，提高医疗质量和安全性。
系统评价的核心步骤系统评价的核心步骤包括：确定研究问题、制定检索策略、筛选文献、评价文献质量、归纳分析等。
以下将结合一份系统评价案例，详细介绍这些步骤的具体实施过程。
案例概述题目：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价目的：评价按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果类型：Meta分析确定研究问题系统评价的第一个步骤是确定研究问题。
在本次案例中，确定的问题是：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价。
制定检索策略确定了研究问题之后，就需要制定检索策略。
在本次案例中，我们利用PubMed数据库，选择以下检索词：massage therapy、deep vein thrombosis、prevention、surgery。
通过检索，共检出100篇相关文献。
筛选文献通过检索获得的文献数量往往很大，需要按照一定的包含和排除标准进行筛选。
在本次案例中，利用以下标准进行筛选：•包含标准：研究对象为手术患者，研究方法为RCT或系统评价，按摩疗法作为干预手段•排除标准：论文类型为综述、编辑、通讯、简报、社论和评论，样本数量少于50通过筛选得到10篇符合要求的文献。
评价文献质量评价文献质量是系统评价的重要环节。
在本次案例中，我们采用Cochrane手册中建议的Risk of bias工具对10篇文献进行质量评价。
循证医学与系统评价诊断学
Critically appraising systematic reviews
1. What are the review’s objectives? To focus on well-defined questions, stating the populations, intervention/control groups, and outcomes to be included. 2. How comprehensive was the search strategy? To search for all the literature relevant to the question. Published and unpublished literature should be sought, any restrictions regarding language of publication should be stated and justified, as should the time period covered by the search. Ideally a systematic review needs to be up to date, incorporating all the recent literature.
How to produce a Systematic Review?
How is a systematic review conducted?
First step: to specify a tight question. population (group to whom the intervention will apply), intervention (the therapy, treatment or preventive policy to be carried out), comparison (what will the intervention be compared against – it could be a common alternative intervention, a placebo or no intervention) and outcomes (what do we wish to measure at the end, what is important to us and to consumers?).
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学的最佳证据是通过系统性的评价来确定治疗方法的有效性和安全性，是一种具有实证基础的医学实践方法。
系统评价是一种方法论，在医学研究中发挥着重要的作用。
它是一种将已有的研究结果进行整合、分析和综述的方法，可以提高治疗效果的可信度和可靠性，从而最终提供决策支持。
系统评价一般包括以下步骤：明确研究问题、收集研究文献、筛选文献、评估文献质量、进行数据提取和分析、综合分析和评价、撰写评价报告等。
其中，关键的环节是评估文献质量和进行数据提取和分析。
评估文献质量是为了排除那些存在严重缺陷的研究（如样本选择不够严谨、分析方法错误、存在偏倚等）；而进行数据提取和分析则是为了将不同研究中所采用的治疗方法、人群、症状等进行比较，并获得一个更加全面的结论。
值得注意的是，随着循证医学的不断发展，系统评价也要不断的更新和完善。
例如，近年来，Cochrane协作网络就加强了对于系统评价的标准化要求，提升了评价的质量和可靠性。
总体而言，系统评价是循证医学中最佳的证据之一，它可以为临床决策提供可靠的支持，对于促进医学实践的规范化和科学化具有重要的作用。
随着更多研究结果的不断积累，并且系统评价方法的不断完善，我相信未来系统评价将会越来越成为循证医学中的重要手段。
系统评价所提供的数据对于临床医生和研究人员来说都是非常重要的，因为它们是经过严格审核和鉴定的。
系统评价通常是通过对已有文献进行搜集、归纳、筛选和分析，以确定一种治疗方法的疗效、风险和不良事件的影响。
这种评价可以使医生和病人更准确地决定选用哪种治疗方法，从而取得更好的治疗效果、提高患者的生活质量。
同时，系统评价的结果还可以为政策制定者提供重要的决策支持。
使用系统评价结果来制定指导性方针可以更加科学地引导医生和患者做出合适的治疗决策。
此外，由于系统评价通常是跨越多个地区和国家的，所以这些评价结果还可以为世界各地的医学研究者提供参考，以推进产业化、医学进展和增加对疾病的认识。
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价
系统评价是循证医学中的一种重要的研究方法，也被称为最佳证据。
它通过系统地收集、评估和综合已有的所有相关研究，并根据一定的标准和方法对其质量进行评价，
最终得出结论和建议。
系统评价通常包括以下几个步骤：
1. 提出明确的研究问题：明确研究的目的和问题，并制定适当的研究策略。
2. 搜集研究文献：系统搜集所有与研究问题相关的研究文献，包括已发表的研究文章、学位论文、会议摘要等。
3. 评价研究质量：对每篇纳入评价的研究进行质量评估，包括随机对照试验的 Jadad 量表评分、非随机对照试验的 Downs and Black 量表评分等。
4. 统计分析和综合研究结果：将纳入评价的研究结果进行统计分析，根据预先制定的
分析方法，综合研究结果，生成最终评价结论。
5. 解释和传播评价结果：将评价的结果以适当的形式进行解释和传播，例如发表研究
报告、制作知识摘要、参与制定临床指南等。
通过进行系统评价，可以更全面、客观地评价特定干预措施或治疗的效果，提供循证
医学的最佳证据，帮助临床医生和决策者制定更科学准确的治疗方案和政策。
循证医学的原理与系统评价-2019住培讲座
例：
发表偏倚分析
概念
指有统计学意义的研究结果更容易投稿和被发表， 由此而产生的偏倚。
识别方法----漏斗图
基于样本含量所作的散点图
例：
无发表偏倚
有发表偏倚
结论
应简明扼要，例： 甲方法（药）治疗高血压病与乙方法
（药）相比，心脑血管事件发生率更低，生 存率和生活质量更高。
（5）系统评价与文献综述的区别
Ⅳ级：无对照的系列病例观察 Ⅴ级：专家意见、基于基础研究的推理
（3）进一步评价证据评价
内部真实性
设计科学 实施严谨 数据收集与统计处理符合规范
临床重要性
临床价值
证据的适用性
研究证据的情况与本地的相似度
（4）应用证据
在现有最佳证据的基础上，根据医生的 经验与能力，充分考虑病人的价值观，谨慎 作出决策。
通俗理解：循证医学是一门关于评价 与应用医学证据的科学。
2. 循证医学实践的类型
循证临床实践
搜寻最佳证据，正确应用证据
系统评价（meta分析） 搜集评价证据，形成最佳证据
3. 循证医学产生的背景
历史背景
新药、新技术层出不穷 医学文献大量涌现
技术背景
信息检索技术发展 临床流行病学的完善 医学统计学的进步
例：
（4）meta分析
概念
对多个独立研究结果进行统计分析的方法
Meta分析的步骤
数据提取：样本量、设计方案、干预措施、 主要测量结果，等 例：
异质性检验：可采用卡方检验 效应量合并
采用 Revman软件作统计学分析 (下载：/software/revman.htm) • 当 P>0.1， I2≤50％时，采用固定效应模型 • 当 P≤0.1， I2>50％时，采用随机效应模型
循证医学与系统评价(在职)提纲
10.0 8.2 1.22(0.67,2.24) 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85) 12.7 27.9 0.46(0.26,0.80) 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54) 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40) 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04) 合并的相对危险度 0.80（0.68，0.95）
循证医学实践
循证医学实践的五个步骤
一、提出临床问题 二、查找证据 三、严格评价证据 四、应用证据 五、自我评估
一、提出临床问题
（一）临床问题的来源
常见临床问题 诊断 一个人是否患病？什么才是患病？ 诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？ 频率 这是不是常见病？频率如何？ 危险因素 哪些因素与疾病的发生有关？ 预后 病后会有什么结局？ 治疗 治疗如何改变疾病的进程？ 预防 某些干预是否能使健康人不发病？ 费用 医疗费用如何？
在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经 验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然 有效或已经被证明有害。 即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学 根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这 虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有 偏差。
那么，有没有一种能够使世界各地的医 师都能很容易就从浩若烟海的最新研究 成果中，挑选出最有用信息的方法？ 这正是循证医学奠基人最初的想法。
最佳证据
临床技能
病人价值
什么是循证保健（EBHC）？
决策时：
价值+资源+科研证据 对象：病人的群体或人群 组成：循证政策、循证采购、循证管理
什么是循证实践（EBP）
(循证医学)系统评价知识讲解
为什么要进行系统评价/Meta-分析?
• 大规模RCT消耗人力, 财力和时间 • 多数单位没有条件作大规模RCT • 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 • 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含
量 • 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中
心RCT(金标准) • 系统评价使证据的使用更加方便
1. 广义：系统评价的一种类型 “A systematic review that uses
quantitative methods to summarize the results”
-《Evidence-Based Medicine》
--David Sackett
用定量的方法分析、综合、概括各研究结 果的一种系统评价。
2. 狭义：一种合成证据的方法
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.
——《The Cochrane Library》
（一）系统评价
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学是指将最新的临床研究成果、专家经验和患者价值观贯穿整个治疗和护理过程的一种方法论。
而系统评价是循证医学中最为重要的工具之一，它通过严谨的流程筛选出高质量的、可靠的研究结果，提供医疗决策的最佳证据。
系统评价考虑的是所有有关问题的证据，并且使用预先定义的、题目相关的搜索策略来寻找和筛选相关的研究。
评价的方法通常是双盲、随机对照试验，该方法能够控制影响结果的众多变量，包括随机误差和偏差的影响。
传统医学的决策往往基于医生的个人经验和意见，而这些个人的经验和观点并不具有普遍适用性，也不一定能够提供最佳的治疗效果。
现代医学越来越依赖于系统评价中提供的科学证据，这些证据能够更好地指导医疗决策，并帮助医生针对不同患者的不同情况制定更具体、更有效的治疗方案。
在实践中，系统评价的最大优势之一就是能够确保最佳证据的安全和可靠。
由于对不同研究的筛选和分析过程强调了严谨的方法论，系统评价结果的可信度非常高，可以让医生、患者和医保机构都更加放心地使用这些证据作为基础来作出治疗决策。
此外，系统评价的结果还能够反映不同地区、不同人群和不同患者特征下治疗效果的差异，有助于制定更符合实际需求的治疗计划和标准。
绸缪吕洞宾曾说：“道听途说，只信其一；偏信片言，误事百端。
”这句话同样适用于医学领域。
只有基于最佳证据作出治疗决策，才能够提高医疗质量，减少病患风险，让医疗体系更加高效，同时也更加公平、公正。
通过运用系统评价方法，最佳证据将被应用于实践中，这将有助于消除由于单一情况所导致的误判和错误，以确保患者得到更优质的医疗和护理。
总的来说，系统评价是循证医学的最佳证据之一，也是现代医学中不可或缺的重要工具之一。
系统评价通常被用来评估特定治疗方法的疗效和安全性，或阐明在特定人群中使用特定治疗方法的建议级别。
在进行系统评价时，会使用某些定义明确的方法，包括关键问题的选择、研究收集和筛选、数据提取和处理，以及评价该预防和治疗方法的证据质量。
(循证医学)系统评价
提高统计效能
• 目前临床研究数量多，研究间质量差异较 大，且多为小样本研究，但多个试验的结 果难以提供较为全面、准确和推广应用价 值的研究结果。
• 将多个研究结果用系统评价方法进行合并， 相当于扩大了样本含量，提高了统计效能， 得出的结果更为可靠。
系统评价的作用
1. 对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据； 2. 增大样本含量，提高统计检验效能，得出更为可靠
• 2. 增大样本含量，减少各种偏倚和随机误差，提 高统计检验效能。
• 大规模RCT消耗人力, 财力和时间 • 多数单位没有条件作大规模RCT • 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 • 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含
量
• 高质量的Meta分析与高质量的大样本多中心临床 实验一样被认为质量最高的证据级别。
系统评价（SR）与传统综述（narrative review;NR） 相同点
①共同的目的 为某领域或专业提供大量、最新知识与信息。 ②共同的特点 均属于回顾性、观察性研究与评价，所以都可能存在 系统偏倚与随机误差。 ③共同的选题要点 常选择某近年发展较大、存有较多争议的专题开 展综述，作者需对收集到的资料进行归纳、整理并提出自己的意见。
不同点
NR存在的问题
①作者对综述将阐述的观点常常有一定的倾向性，所以收集文献时多 选或仅选与自己观点相同的文献；
②缺乏统一的检索方法，难作到全面、广泛地收集文献； ③筛选、评价文献时缺乏严格、统一的标准； ④一般不对文献的真实性、可靠性等进行科学评价； ⑤综合资料时，常常不考虑文献的质量好坏、样本含量大小、设计是否 科学合理，都一视同仁地陈述其观点和结论； ⑥对资料的综合评价往往是定性的，缺乏科学的定量指标； ⑦对所收集文献中存在的偏倚和错误常不进行评价与纠正。
循证医学-系统评价
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7.解释系统评价的结果 （讨论和结论）
❖ 论证强度：检索和采集数据的质量如何？目前此类研究 是否存在方法学的局限、汇总结果的大小、方向。
❖ 明确结论：目前通过CSR是否得出某一疗法有效或无 效？如果现有资料尚不足以下结论，有何趋势？进一步 进行临床试验的建议。
❖ 推广意义：现在的结论是否可以在临床实践中推广此疗 法？是否存在环境背景和地域差异？在推广应用时，应 结合该CSR的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表 性如何等。
特点 资料搜集 质量控制措施 方法学 不断更新 反馈意见及修正
CSR 全面 完善 规范 是 及时
一般 SR 不一定全面 不一定完善 不一定规范
否 不一定及时
2021/8/30
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CSR的完成过程
❖ 选题及在专业评价小组注册题目 ❖ 完成研究方案(Protocol) ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 完成全文 ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 随时更新
❖ 各指标的均数和标准差/标准误 ❖ 事件发生率
所有数据资料均要输入系统评价管理软件
（review manager，RevMan），以进行文献结果 的分析和报告。
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6.分析资料和报告结果
❖ 定性分析
❖ 定量分析前必不可少的步骤。
❖ 定量分析
❖ 同质性检验 ❖ Meta-分析 ❖ 敏感性检验
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五、系统评价的应用
❖ 科研工作的需要
❖ 例：英国国家医学研究会资助的临床试验，要 求申请者回答是否已有相关的系统评价及其结 论如何，并邀请系统评价的作者参与临床试验 申请书的评审工作。
循证医学与系统评价
循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用循证医学与系统评价四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院 史宗道 康德英 无论是定性变量数据还是定量变量数据， 分析的基本步骤是相同的。
若异质性过大，应放弃 分析，只对结果作统计描述。
分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。
系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差 偏倚 和随机误差 由机遇产生 ，减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。
分析属于循证医学系统评价的定量化方法，其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型，你认为这种说法正确吗？这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型，选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小 正确在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析不完全一、循证医学与研究证据循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。
其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。
循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。
证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。
一级证据：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或 分析。
二级证据：样本量足够大的单个随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。
五级：专家意见。
以下以治疗性试验为例说明。
在所有证据中，按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价被认为是循证医学最可靠的证据之一。
因为系统评价涵盖广泛，并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新，因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性、时效性和精确性的研究依据。
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实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也 被临床各学科开展研究所青睐。
什么是循证医学？
（一）循证医学的定义
循证医学是有意识的、明确地、审慎地利
用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、
临床经验和病人意见，进行临床决策。
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等 临床决策
（二）循证医学的特征
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
1997年大卫.萨基特主编和出版 了世界第一部循证医学专著。
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、 有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论 文 章 的 摘 要 在 全 球 网 页 上 可 以 查 到 ， 网 址 hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.ht m，
循证医学(Evidence-based medicine, EBM)
是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成 的一门新兴学科。
由于循证医学的理论和方法借助于当今现代 科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。
被认为临床医学实践开始了由传统的经验医 学向循证医学时代的转变。
一、循证医学的概念
病人的意见
临床决策
病人的意见
三、循证医学的发展史
英国著名流行病学家阿
奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临
床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 阿奇 . 考克兰
(Archie Cochrane, 1909-1988)
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分虑患者的期望 临床医生的专业技能 循证医学的核心是高 质量的临床研究证据 与经验是实践循证医 和选择是实践循证医 学的必备条件 学的关键因素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较 临床工作特点
传统的经验医学 现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。
在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息,
临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技 术的结合。 临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。
现代的循证医学临床医生的工作特点
在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研 究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。 病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。 正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的 重要基础。
流行病学 循证医学 临床流行病学 临床证据
流行病学
循证医学
临床科学研究
计算机网络技术的发展
目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面
对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关
信息,是实现循证医学所需具备的手段。 计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变 得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。
因果关系认识的发展
传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这
病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理 种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。 表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。
单因 多因 因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是 论 论
例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释 不可靠的 ,而是需要获取最新的临床证据,针对具
35种中华牌医学杂志164RCT（1995～1996）
15% 6%
Randomization correct Randomization incorrect
79%
Randomization not clear
Ë æ » ú ½ ·¨ ·
15% 随机对照试验方法合格 6% 随机方法错误 79% 随机方法不清楚
传统医学
循证医学
系统观察 依据系统、严谨的研究 可靠的科学证据和许多病人的平 均数据，正确认识和引用文献 meta-分析、成本效益分析、 决策分析 多中心、规模大、前瞻性、有对 照的、随机化分组、双盲研究 需要对成千上万的病人进行长 期追踪观察
途径
临床经验
实践 依靠熟练技能和丰富临床经验 评价 根据临床经验、个例病人的数 据、似乎合理的生物医学原理 （疾病的病理生理学基础） 方法 培训、规模小，由一个或少数 几个医院或医生完成，观察几十 例次病人即可说明问题
当一个错误被重复几十年的时候也被称
为经验，而不断传承！
医学实践中需要更新的理论依据！
学术期刊报道的最新研究成果
1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明:
20% 30% 50%
有效的，即疗效大于副作用 有害或疗效可疑 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Charlmers)
果，揭示了循证医学的实质
。
英国著名流行病学家
1992年伊恩.查默斯 (Iain Charlmers)成立了英国 Cochrane中心；同年加拿大 McMaster大学循证医学组在 JAMA上发表杂志首次提出 Evidence-Based Medicine。 1993年伊恩.查默斯成立了国际 Cochrane协作网，邀请大卫 . 萨基特(David Sackett)担任首 任主席。 1994年大卫.萨基特在牛津创办 了世界第一个循证医学中心。
体病例作出切合实际的临床决策。
所有病例的发生,而是多病因的协同作用。
以病人为中心的理念
传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为 中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。
病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据
利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选 择诊治方案。
临床决策