循证医学和系统评价
循证医学与系统评价
循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用循证医学与系统评价四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院 史宗道 康德英 无论是定性变量数据还是定量变量数据， 分析的基本步骤是相同的。
若异质性过大，应放弃 分析，只对结果作统计描述。
分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。
系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差 偏倚 和随机误差 由机遇产生 ，减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。
分析属于循证医学系统评价的定量化方法，其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型，你认为这种说法正确吗？这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型，选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小 正确在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析不完全一、循证医学与研究证据循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。
其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。
循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。
证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。
一级证据：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或 分析。
二级证据：样本量足够大的单个随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。
五级：专家意见。
以下以治疗性试验为例说明。
在所有证据中，按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价被认为是循证医学最可靠的证据之一。
因为系统评价涵盖广泛，并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新，因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性、时效性和精确性的研究依据。
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
循证医学的系统评价案例报告(一)
循证医学的系统评价案例报告(一)循证医学的系统评价案例报告简介循证医学是一种以证据为基础的医学实践方式，它通过对现有的临床研究证据进行分析和综合，帮助医生在临床实践中做出更加科学合理的诊疗决策。
而在循证医学中，系统评价是一个非常重要的环节，它是通过系统性地搜集、评价和综合现有临床研究证据，为医生提供最为可靠的诊疗建议和指导。
奶酪模型与系统评价循证医学的奶酪模型提醒我们，在临床实践中，任何医学决策都有可能存在错误和风险。
而系统评价正是为了将这种风险最小化。
它可以帮助医生减少或者避免因研究文献搜集不全、质量差等因素而导致的决策错误，提高医疗质量和安全性。
系统评价的核心步骤系统评价的核心步骤包括：确定研究问题、制定检索策略、筛选文献、评价文献质量、归纳分析等。
以下将结合一份系统评价案例，详细介绍这些步骤的具体实施过程。
案例概述题目：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价目的：评价按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果类型：Meta分析确定研究问题系统评价的第一个步骤是确定研究问题。
在本次案例中，确定的问题是：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价。
制定检索策略确定了研究问题之后，就需要制定检索策略。
在本次案例中，我们利用PubMed数据库，选择以下检索词：massage therapy、deep vein thrombosis、prevention、surgery。
通过检索，共检出100篇相关文献。
筛选文献通过检索获得的文献数量往往很大，需要按照一定的包含和排除标准进行筛选。
在本次案例中，利用以下标准进行筛选：•包含标准：研究对象为手术患者，研究方法为RCT或系统评价，按摩疗法作为干预手段•排除标准：论文类型为综述、编辑、通讯、简报、社论和评论，样本数量少于50通过筛选得到10篇符合要求的文献。
评价文献质量评价文献质量是系统评价的重要环节。
在本次案例中，我们采用Cochrane手册中建议的Risk of bias工具对10篇文献进行质量评价。
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学是指将最新的临床研究成果、专家经验和患者价值观贯穿整个治疗和护理过程的一种方法论。
而系统评价是循证医学中最为重要的工具之一，它通过严谨的流程筛选出高质量的、可靠的研究结果，提供医疗决策的最佳证据。
系统评价考虑的是所有有关问题的证据，并且使用预先定义的、题目相关的搜索策略来寻找和筛选相关的研究。
评价的方法通常是双盲、随机对照试验，该方法能够控制影响结果的众多变量，包括随机误差和偏差的影响。
传统医学的决策往往基于医生的个人经验和意见，而这些个人的经验和观点并不具有普遍适用性，也不一定能够提供最佳的治疗效果。
现代医学越来越依赖于系统评价中提供的科学证据，这些证据能够更好地指导医疗决策，并帮助医生针对不同患者的不同情况制定更具体、更有效的治疗方案。
在实践中，系统评价的最大优势之一就是能够确保最佳证据的安全和可靠。
由于对不同研究的筛选和分析过程强调了严谨的方法论，系统评价结果的可信度非常高，可以让医生、患者和医保机构都更加放心地使用这些证据作为基础来作出治疗决策。
此外，系统评价的结果还能够反映不同地区、不同人群和不同患者特征下治疗效果的差异，有助于制定更符合实际需求的治疗计划和标准。
绸缪吕洞宾曾说：“道听途说，只信其一；偏信片言，误事百端。
”这句话同样适用于医学领域。
只有基于最佳证据作出治疗决策，才能够提高医疗质量，减少病患风险，让医疗体系更加高效，同时也更加公平、公正。
通过运用系统评价方法，最佳证据将被应用于实践中，这将有助于消除由于单一情况所导致的误判和错误，以确保患者得到更优质的医疗和护理。
总的来说，系统评价是循证医学的最佳证据之一，也是现代医学中不可或缺的重要工具之一。
系统评价通常被用来评估特定治疗方法的疗效和安全性，或阐明在特定人群中使用特定治疗方法的建议级别。
在进行系统评价时，会使用某些定义明确的方法，包括关键问题的选择、研究收集和筛选、数据提取和处理，以及评价该预防和治疗方法的证据质量。
(循证医学)系统评价
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1. 广义：系统评价的一种类型 “A systematic review that uses quantitative methods to summarize
the results”
-《Evidence-Based Medicine》
--David Sackett
用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。
• 系统评价采用严格的选择、评价方法，将真实、可靠而有临床应用价值的信息进 行合成，为各层次的决策者提供科学依据。
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及时转化和应用研究成果
将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进 行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于 临床实践和决策。
采用Meta-分析回顾性分析关于“静脉链激酶治疗急性心 肌梗塞”疗效，1973年，8个RCTs（n=2432）Meta-分析表 明，静脉链激酶治疗能有效降低急性心肌梗塞的病死率； 1978年，25个RCTs （n=34542）结论相同。直到1987年才 在传统综述和教材中推荐常规使用。可见，该方法在临床 的应用被延迟整整14年。
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（二）Meta-分析
60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多 个独立研究的统计量进行合并的报道。
1976年Glass首先将合并统计量对文献进行综合 分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。
80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析、 二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种 中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍 然使用“Meta分析”这一名称。
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2. 狭义：一种合成证据的方法
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.
循证医学与系统评价诊断学
Critically appraising systematic reviews
1. What are the review’s objectives? To focus on well-defined questions, stating the populations, intervention/control groups, and outcomes to be included. 2. How comprehensive was the search strategy? To search for all the literature relevant to the question. Published and unpublished literature should be sought, any restrictions regarding language of publication should be stated and justified, as should the time period covered by the search. Ideally a systematic review needs to be up to date, incorporating all the recent literature.
How to produce a Systematic Review?
How is a systematic review conducted?
First step: to specify a tight question. population (group to whom the intervention will apply), intervention (the therapy, treatment or preventive policy to be carried out), comparison (what will the intervention be compared against – it could be a common alternative intervention, a placebo or no intervention) and outcomes (what do we wish to measure at the end, what is important to us and to consumers?).
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学的最佳证据是通过系统性的评价来确定治疗方法的有效性和安全性，是一种具有实证基础的医学实践方法。
系统评价是一种方法论，在医学研究中发挥着重要的作用。
它是一种将已有的研究结果进行整合、分析和综述的方法，可以提高治疗效果的可信度和可靠性，从而最终提供决策支持。
系统评价一般包括以下步骤：明确研究问题、收集研究文献、筛选文献、评估文献质量、进行数据提取和分析、综合分析和评价、撰写评价报告等。
其中，关键的环节是评估文献质量和进行数据提取和分析。
评估文献质量是为了排除那些存在严重缺陷的研究（如样本选择不够严谨、分析方法错误、存在偏倚等）；而进行数据提取和分析则是为了将不同研究中所采用的治疗方法、人群、症状等进行比较，并获得一个更加全面的结论。
值得注意的是，随着循证医学的不断发展，系统评价也要不断的更新和完善。
例如，近年来，Cochrane协作网络就加强了对于系统评价的标准化要求，提升了评价的质量和可靠性。
总体而言，系统评价是循证医学中最佳的证据之一，它可以为临床决策提供可靠的支持，对于促进医学实践的规范化和科学化具有重要的作用。
随着更多研究结果的不断积累，并且系统评价方法的不断完善，我相信未来系统评价将会越来越成为循证医学中的重要手段。
系统评价所提供的数据对于临床医生和研究人员来说都是非常重要的，因为它们是经过严格审核和鉴定的。
系统评价通常是通过对已有文献进行搜集、归纳、筛选和分析，以确定一种治疗方法的疗效、风险和不良事件的影响。
这种评价可以使医生和病人更准确地决定选用哪种治疗方法，从而取得更好的治疗效果、提高患者的生活质量。
同时，系统评价的结果还可以为政策制定者提供重要的决策支持。
使用系统评价结果来制定指导性方针可以更加科学地引导医生和患者做出合适的治疗决策。
此外，由于系统评价通常是跨越多个地区和国家的，所以这些评价结果还可以为世界各地的医学研究者提供参考，以推进产业化、医学进展和增加对疾病的认识。
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价
系统评价是循证医学中的一种重要的研究方法，也被称为最佳证据。
它通过系统地收集、评估和综合已有的所有相关研究，并根据一定的标准和方法对其质量进行评价，
最终得出结论和建议。
系统评价通常包括以下几个步骤：
1. 提出明确的研究问题：明确研究的目的和问题，并制定适当的研究策略。
2. 搜集研究文献：系统搜集所有与研究问题相关的研究文献，包括已发表的研究文章、学位论文、会议摘要等。
3. 评价研究质量：对每篇纳入评价的研究进行质量评估，包括随机对照试验的 Jadad 量表评分、非随机对照试验的 Downs and Black 量表评分等。
4. 统计分析和综合研究结果：将纳入评价的研究结果进行统计分析，根据预先制定的
分析方法，综合研究结果，生成最终评价结论。
5. 解释和传播评价结果：将评价的结果以适当的形式进行解释和传播，例如发表研究
报告、制作知识摘要、参与制定临床指南等。
通过进行系统评价，可以更全面、客观地评价特定干预措施或治疗的效果，提供循证
医学的最佳证据，帮助临床医生和决策者制定更科学准确的治疗方案和政策。
循证医学的原理与系统评价-2019住培讲座
例：
发表偏倚分析
概念
指有统计学意义的研究结果更容易投稿和被发表， 由此而产生的偏倚。
识别方法----漏斗图
基于样本含量所作的散点图
例：
无发表偏倚
有发表偏倚
结论
应简明扼要，例： 甲方法（药）治疗高血压病与乙方法
（药）相比，心脑血管事件发生率更低，生 存率和生活质量更高。
（5）系统评价与文献综述的区别
Ⅳ级：无对照的系列病例观察 Ⅴ级：专家意见、基于基础研究的推理
（3）进一步评价证据评价
内部真实性
设计科学 实施严谨 数据收集与统计处理符合规范
临床重要性
临床价值
证据的适用性
研究证据的情况与本地的相似度
（4）应用证据
在现有最佳证据的基础上，根据医生的 经验与能力，充分考虑病人的价值观，谨慎 作出决策。
通俗理解：循证医学是一门关于评价 与应用医学证据的科学。
2. 循证医学实践的类型
循证临床实践
搜寻最佳证据，正确应用证据
系统评价（meta分析） 搜集评价证据，形成最佳证据
3. 循证医学产生的背景
历史背景
新药、新技术层出不穷 医学文献大量涌现
技术背景
信息检索技术发展 临床流行病学的完善 医学统计学的进步
例：
（4）meta分析
概念
对多个独立研究结果进行统计分析的方法
Meta分析的步骤
数据提取：样本量、设计方案、干预措施、 主要测量结果，等 例：
异质性检验：可采用卡方检验 效应量合并
采用 Revman软件作统计学分析 (下载：/software/revman.htm) • 当 P>0.1， I2≤50％时，采用固定效应模型 • 当 P≤0.1， I2>50％时，采用随机效应模型
循证医学与系统评价(在职)提纲
10.0 8.2 1.22(0.67,2.24) 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85) 12.7 27.9 0.46(0.26,0.80) 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54) 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40) 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04) 合并的相对危险度 0.80（0.68，0.95）
循证医学实践
循证医学实践的五个步骤
一、提出临床问题 二、查找证据 三、严格评价证据 四、应用证据 五、自我评估
一、提出临床问题
（一）临床问题的来源
常见临床问题 诊断 一个人是否患病？什么才是患病？ 诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？ 频率 这是不是常见病？频率如何？ 危险因素 哪些因素与疾病的发生有关？ 预后 病后会有什么结局？ 治疗 治疗如何改变疾病的进程？ 预防 某些干预是否能使健康人不发病？ 费用 医疗费用如何？
在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经 验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然 有效或已经被证明有害。 即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学 根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这 虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有 偏差。
那么，有没有一种能够使世界各地的医 师都能很容易就从浩若烟海的最新研究 成果中，挑选出最有用信息的方法？ 这正是循证医学奠基人最初的想法。
最佳证据
临床技能
病人价值
什么是循证保健（EBHC）？
决策时：
价值+资源+科研证据 对象：病人的群体或人群 组成：循证政策、循证采购、循证管理
什么是循证实践（EBP）
循证医学与系统论述 概述
撰写报告：将研 究结果和结论撰 写成报告，供他 人参考和评价
实际应用
医学研究：设计、 实施和评估临床试
验
医学教育：培养具 有循证医学思维的
医学生和医生
临床决策：根据证 据进行诊断和治疗
卫生政策制定：基 于证据制定卫生政
策和法规
概述和目的
系统论述是一种对医学问题进行综 01 合分析的方法
目的：为临床决策提供科学依据， 02 提高医疗质量和患者安全
研究方法和步骤
提出问题：明确 研究目的和研究 问题
检索文献：查找 相关文献，了解 研究现状
筛选文献：选择 高质量的文献进 行阅读和分析
提取证据：从文 献中提取有效证 据，包括研究方 法、结果和结论
评价证据：对提 取的证据进行质 量评价，判断其 可靠性和有效性
综合证据：将评 价过的证据进行 综合分析，得出 研究结论
主要步骤：提出问题、检索文献、 03 评价证据、综合分析、得出结论
系统论述在循证医学中具有重要地 04 位，是临床实践和医学研究的基础
方法和步骤
确定研究问题：明 确研究目的和研究
范围
文献检索：查找相 关文献，了解研究
现状
数据收集：收集数 据，包括临床数据、
实验数据等
数据分析：对数据 进行整理和分析，
科学依据和参考
共同点和差异
共同点：两者都强调 证据的重要性，都需 要通过科学研究来支
持结论。
差异：循证医学主要 关注临床实践，强调 证据的质量和适用性； 系统论述则更关注理 论体系和概念框架， 强调证据的完整性和
逻辑性。
循证医学主要关注具 体的临床问题，系统 论述则更关注更广泛 的医学和社会问题。
演讲人
循证医学-系统评价
2021/8/30
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7.解释系统评价的结果 （讨论和结论）
❖ 论证强度：检索和采集数据的质量如何？目前此类研究 是否存在方法学的局限、汇总结果的大小、方向。
❖ 明确结论：目前通过CSR是否得出某一疗法有效或无 效？如果现有资料尚不足以下结论，有何趋势？进一步 进行临床试验的建议。
❖ 推广意义：现在的结论是否可以在临床实践中推广此疗 法？是否存在环境背景和地域差异？在推广应用时，应 结合该CSR的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表 性如何等。
特点 资料搜集 质量控制措施 方法学 不断更新 反馈意见及修正
CSR 全面 完善 规范 是 及时
一般 SR 不一定全面 不一定完善 不一定规范
否 不一定及时
2021/8/30
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CSR的完成过程
❖ 选题及在专业评价小组注册题目 ❖ 完成研究方案(Protocol) ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 完成全文 ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 随时更新
❖ 各指标的均数和标准差/标准误 ❖ 事件发生率
所有数据资料均要输入系统评价管理软件
（review manager，RevMan），以进行文献结果 的分析和报告。
2021/8/30
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6.分析资料和报告结果
❖ 定性分析
❖ 定量分析前必不可少的步骤。
❖ 定量分析
❖ 同质性检验 ❖ Meta-分析 ❖ 敏感性检验
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五、系统评价的应用
❖ 科研工作的需要
❖ 例：英国国家医学研究会资助的临床试验，要 求申请者回答是否已有相关的系统评价及其结 论如何，并邀请系统评价的作者参与临床试验 申请书的评审工作。
循证医学-系统评价和Meta分析
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
• 盲法： • 恰当 使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分) • 不详 试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) • 非盲法 未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)
• 失访与退出： • 具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) • 未报告撤除或退出的数目或理由(0分)
五、提取信息，填写过录表，建立数据库
例如
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
– 受试者分组是否真正随机 – 随机方案是否隐藏 – 是否详细说明入选标准 – 组间基线是否可比 – 研究过程中是否使用了盲法 – 对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否
报告失访原因 – 是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果
1
ln(OR)=ln
(11) 2
(12)
ln(11(11)22)
效应指标为回归系数，Effect Size即为回归 系数
效应指标为相关系数，Effect
患者的依从性（compliance）如何
RCT质量评价的Jadad 量表
记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）： • 随机化方法 • 恰当 如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分) • 不清楚 试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生
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实际上开展循证医学,依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
流行病学
循证医学
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
循证医学 - 网络资源
Cochrane协作网：
Cochrane图书馆
Sumsearch网站 (/searchform4.htm)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿 奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 果，揭示了循证医学的实质 。
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
临充循床分证医考医生虑学的患的专者核业的心技期是能望高 与和质经选量验择的是临实床践研循究证证医据
学的必关备键条因件素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较
临床工作特点
传统的经验医学
现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。
循证医学—指南
国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国 卫生健康计划协会联合制作。
() 加拿大医学会临床实践指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelin es.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科 学研究院制作。
当一个错误被重复几十年的时候也被称 为经验，而不断传承！
医学实践中需要更新的理论依据！
学术期刊报道的最新研究成果
1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明:
20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Charlmers)
（一）循证医学的定义
循证医学是有意识的、明确地、审慎地利 用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、 临床经验和病人意见，进行临床决策。
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等
临床决策
（二）循证医学的特征
遵循最佳科学证据 结合个人经验 尊重患者选择
在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息, 临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技 术的结合。
临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。
现代的循证医学临床医生的工作特点
在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研 究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。
病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。 正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的
美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club） 双月刊，
由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究 报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、 预后和卫生经济学等方面的重要进展。
临床问题
慢性疾病的病因是什么 临床表现个体之间相差有多大 早期诊断的利弊 各种诊断、治疗技术的利弊 预后
关键的一步
这些问题临床医 生关心,患者也关心
对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准， 研究人群的特征和场所
暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊 断性检验、 治疗、康复、 管理、 预后因素、 暴 露于病因或危险因素、 预防措施等
1994年大卫.萨基特在牛津创办 了世界第一个循证医学中心。
1997年大卫.萨基特主编和出版 了世界第一部循证医学专著。
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、 有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论 文章的摘要在全球网页上可以查到，网址 hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.ht m，
1992年伊恩.查默斯 (Iain Charlmers)成立了英国 Cochrane中心；同年加拿大 McMaster大学循证医学组在 JAMA上发表杂志首次提出 Evidence-Based Medicine。
1993年伊恩.查默斯成立了国际 Cochrane协作网，邀请大卫 . 萨基特(David Sackett)担任首 任主席。
结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应， 费用效果
研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治 疗、 预后、 病因等）确定最佳设计方案
提出问题举例：
我们是否在日常医疗中常规对老年男性作前列腺癌的 筛选检查？
问题：对一位无症状老年男性（对象）进行前列腺的 特异抗原试验（暴露）是否能减少其死于前列腺癌 （结局1）的危险？费用效益（结局2）如何？——二 级预防
临床实 践与效 果评价
证据评价 临床决策
循证医学 实践步骤
确定 检索策略
系统综述 定量综合 Meta分析
提出问题 寻找证据 评价证据
研究对象特征 干预或比较的措施 研究结局类型 研究设计方案
教科书、 杂志、因特网 MEDLINE数据库 及未发表资料
临床流行病学 基本理论
敏感性分析
临床实践
（一）提出问题
一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩 子可能发生癫痫吗？
问题：6个月的男孩（对象）高热惊厥（暴露）后发生 癫痫（结局）的危险有多大？——预后
循证医学实践的步骤
提出问题 收集证据
临床实 践与效 果评价
证据评价 临床决策
（二）收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据
收集证据的途径
中山大学分中心：（广州中心）
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循证医学—指南
中文指南：目前没有整合的网站。 《中国脑血管病防治指南》 《中国高血压防治指南》 《中国丙型肝炎防治指南》 《中国糖尿病防治指南》 《慢性乙肝防治指南》 《血脂防治指南》 医学空间：临床实践指南 – 103个 /resource/guide
题名：循证医学：1998年 – 6篇 2005年 -- 332篇
EBM 常用的外文数据库
MEDLINE:
Cochrane library:
Ovid 数据库： /
目的：
通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措 施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。
Cochrane协作网图标
四、循证医学的实践基础
循证医学实践的基础
临床医生参与 患者参与 可靠的信息来源 现代化装备保障
五、循证医学实践的步骤
循证医学实践的步骤
提出问题 收集证据
中文循证医学专业期刊：
中国循证医学杂志 月刊，
四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业
杂志。
循证医学 双月刊，
广东省医院和中山大学第三医院主办。
循证医学 — 期刊
循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊
由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、 产科和妇科方面的研究证据。
以病人为中心的理念
传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为 中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。
病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据
临床决策
病人的意见
利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选
择诊治方案。
临床决策
病人的意见
三、循证医学的发展史
阿奇 . 考克兰
(Archie Cochrane, 1909-1988)
循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成
的一门新兴学科。 由于循证医学的理论和方法借助于当今现代
科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。 被认为临床医学实践开始了由传统的经验医
学向循证医学时代的转变。
一、循证医学的概念 什么是循证医学？
文献检索
科学研究
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循证医学信息检索
通过网络医学数据库 检索 使用EBM专业 期刊 检索 使用EBM专业 指南 检索 使用EBM专业 网站 检索
EBM 常用的中文数据库
中国知网： 万方数据： 中文科技期刊数据库： 中国生物医学文献数据库(CBM) 中国医院数字图书馆：
循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，
由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关
的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。
循证卫生保健杂志（Evidence－Based Health Care）
季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保 健、组织和管理方面的最佳证据。
重要基础。
传统医学
循证医学
途径
临床经验
实践 依靠熟练技能和丰富临床经验
评价 根据临床经验、个例病人的数
据、似乎合理的生物医学原理
（疾病的病理生理学基础）
方法 培训、规模小，由一个或少数 几个医院或医生完成，观察几十 例次病人即可说明问题