ICU病房物品放置规范查检表
ICU标准化管理
ICU病房标准化规范一、ICU病房整体环境标准化规范➢I CU病室物品摆放标准化规范：ICU监护床摆放位置：所有监护床常规拆掉床头档，床头离墙面30-40CM距离。
➢I CU整体环境各物品维护保养管理规范要求随时保持病房内地面整洁，各种物品按照“ICU物品清洁、消毒规范要求”执行，保持各物品表面整洁无尘，按规范要求维护和管理各物品。
二、ICU备用床单元标准化规范1、监护床、床头桌按标准化要求摆放合适位置。
2、监护仪：✧各传感线（包括心电、血压、血氧饱和度、体温监测、压力监测）需将过长部分整理为“直径小于10cm 圆圈状”，高度位置位于监护仪主机下侧边缘以上。
各监测导线需留足监测长度，均可进行对侧监测操作。
✧经皮血氧饱和度监测导线要整理挂于灵活模块服务器的左侧端。
无创血压监测导线及血压袖带整理置于灵活模块服务器的右侧端。
心电监测导线（电极片安装好）和压力监测导线整理置于灵活模块服务器的正中下端。
体温监测导线另行整理挂于和过长部分同一高度。
✧监护仪界面备用时置于正对前方方向位置。
✧电源线整理后贴放置于固定架底端。
监护仪接地保护电缆整理后放置于灵活模块服务器后面。
3、治疗带：现监护所有呼叫器整理后垂挂。
✧吸氧装置不常规置于墙壁氧上，收治病人前安装好吸氧装置。
负压吸引装置可以装好备用。
✧物品架：放置收治病人备用物品：简易呼吸器、吸氧管、吸氧面罩（储气囊或文丘里）、清洁约束带。
4、床头桌：桌面备用吸痰管数根、吸痰用生理盐水两瓶（经口鼻和经气管），床头桌内应整洁无物。
5、负压引流集痰器置于床头桌右侧边，备用吸引端吸引管放于清洁瓶内，清洁瓶终末消毒时及有污渍随时更换。
6、监护床：监护床电源线和气垫床电源线从监护床中层空间中央处走行。
常规为铺好监护床，床上备有枕头、被套各一个。
7、输液泵及输液架：ICU2、3、5、6床常规备有输液泵和微量泵一台，界面面向内侧方向，输液架置于监护床的左下角位。
ICU1、4床常规备有输液泵和微量泵一台，界面面向内侧方向，输液架置于监护床的右下角位。
ICU消毒隔离质量检查标准
录；空气洁净屏定期清洗过滤网，
有记录。
医疗垃 圾
1.用完后的输液器、输血器、输液
袋及空针按规定及时处理。2。抽血
空针、血袋、引流袋等一次性污染
物品用完后放入黄色垃圾袋封存，
血袋放入冰箱24小时后由病员服务
15分
中心送至输血科，并记录。3.针头 等锐利性污染物放入锐器盒中。4.
一项不符 合要求
医用垃圾（黄色袋），生活垃圾
检查日期： 项目 分值
重症医学科消毒隔离质量检查标准
检查者：
得分：
质量标准
扣分细则
检查记录
无菌原 则
1.无菌操作前洗手、戴口罩、按无 菌操作规程进行操作。2.侵入性诊 疗用物一人一用一灭菌。接触病人 粘膜物品应一人一用一消毒，干燥 15分 保存。3.各种治疗、护理及换药操 作应按清洁伤口、感染伤口、隔离 伤口依次进行。处置患者后应进行 手消毒，每张病床应配有速干手消 毒液，注明开瓶日期。
一项不符 合要求
干，干保存；消毒液每日更换；盛
放体温表的容器每日清洁，每周高
压灭菌两次（周一、周四）,。4.止
血带一人一用一更换。5.紫外线及
杀菌机：紫外线灯、 空气洁净屏每
日消毒后有记录；各紫外线灯管有
累计照射时间并记录，有更换日期
与辐射强度检测记录（凡低于
70uw/c㎡应更换灯管）；紫外线灯
管每周用75%酒精清洁一次，有记
（黑色袋）按规定分别放置，医疗
垃圾桶加盖。5.医疗废物的分类及
处理流程正确，交接单按要求交接
双签名。
2.0分/ 项
1.0分/ 项
及配制方法，现用现配，并检测浓
度有记录（含氯消毒剂每日更换，
酶洗液一用一换）。2.浸泡、擦拭
ICU督查表
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
6.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
7..重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。
8..符合“危重程度评分”的重症标准达20%。
4..质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
4.8.5.2
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
9..科室内有定期质量评价。
10.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
11.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
4.8.3.2.
实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
ICU医院感染管理质量检查表
ICU医院感染管理质量检查表科室检查者得分年月日检查内容1. 建筑布局及流程合理，分治疗区和监护区。
治疗室内设有流动水设施。
感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人及需要保护性隔离病人单独安置。
2. 室温应控制在22℃－26℃，相对湿度控制在60%－70%,每天开窗通风2次,每次15～30分钟。
病室及治疗室等应配置脚踏式或感应式水龙头开关,水池清洁。
3. 严格执行无菌技术操作规程，在进行各项操作时均应戴口罩、帽子；注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整齐，随机戴手套进行有关操作。
4. 严格洗手制度，执行每项操作前后都应按照六部洗手法洗手或手消毒。
每个床单元均应设有免洗手消毒液。
5. 使用中的消毒液、灭菌液监测合格率100%；各浸泡桶标识明确，监测及更换登记齐全。
6. 气管导管、吸痰管采用一次性物品；吸痰管一用一弃，呼吸机管道一日一更换消毒，吸氧用湿化瓶及湿化水一人一换，每24h更换一次，吸氧管一人一用。
7. 每张床应放置用黄色垃圾袋套装的垃圾桶，特殊感染患者改用红色垃圾袋；生活垃圾袋和医用垃圾分开放置。
8. 应每日2次用含氯消毒液擦拭地面、桌面、物表、床单元、医疗器械等。
桌布一床一巾分别进行擦拭晾晒。
9. 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；棉球、敷料等无菌物品一经打开使用不得超过24小时；镊子筒更换时间符合规定；采用戊二醛浸泡的持物镊（钳）使用前必须用无菌水充分冲洗；弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
10. 定期进行彻底大扫除，1次/季度：将患者全部转出后，所有仪器、设备、床、柜均用消毒液擦拭；所有床垫要拿到室外曝晒；门窗、墙壁、地面要彻底刷洗。
11. 被污染的床单、被服类应及时更换；床上用品如枕心、棉被、褥垫、毯子等，在每个病人用后应严格消毒；便盆及尿壶最好固定使用，每天必须消毒（1000mg/L）。
12. 消耗性物品一次性使用，不再回收；医护人员在使用一次性物品前一定要严格检查；一次性物品按要求存放。
医院抢救器材管理护理质量督查表(病房)
1．抢救车不上锁
2*
2．有抢救车布局结构图
1
3．有抢救药品基数明细和有效期明细（参考江苏省医院护理工作评价标准2008.12)
2*★
4．抢救药品数目与基数相符，药品在有效期内，并按有效期顺序从右至左摆放
3*
5．抢救药品按药理作用或用途分类放置，标识醒目。（参考JSPHA患者安全评估标准）
1*★
6．有抢救用物清单，用物准备齐全，包括血压计、听诊器、压舌板、开口器、舌钳、剪刀、手电筒、接线板、输液套、输液液体、治疗盘（止血带、棉签、砂轮、胶布、消毒剂）、一次性无菌注射器、心肺复苏板、专科抢救用物等，分类放置（参考江苏省医院护理工作评价标准2008.12)
2*
4．瓶装氧气安装好氧气流量表和湿化瓶、中心吸氧装置性能完好，随时可用，备好一次性吸氧管
2*
5．瓶装氧气流量表接口不裸露
1
6．瓶装氧气有“空、满”标记
3*
7．氧气瓶装于瓶架上，用氧气瓶套包裹，保持清洁
1
8．使用中的湿化瓶每周一、周四消毒2次，用毕终末消毒，浸泡于含有效氯1000mg/L的消毒液中30’后清水洗净，有消毒日期，干燥保存
1
9．使用后引流瓶和瓶塞浸泡于含有效氯500mg/L的消毒液中30’后洗净，有消毒日期，保持清洁
2*
10．护士能熟练使用吸引器
4*
立灯
1．配置立灯
1
2．立灯功能完好
2*
应
急
灯
1．放置位置：抢救车放置1个，其余应急灯妥善放置
1
2．每天检查应急灯3个光源的有效性，保持备用状态，并记录于《急救物品药品质量检查记录本》
3*★
5．抢救车封条上有检查日期，并注明药品、物品最近的失效期，双人检查签名
急救物品质量检查登记表
不符合规范一处扣1分
7、患者如特殊情况必须外出者，体温单有标记、护理记录单记录，其外出时间不测量及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。
5
每错一处扣1分
8、实施降温措施后、脉搏短绌、体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。
5
少一次扣1分
9、体温底单干净整齐，保留一个月，与原始记录相符。
走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻
8
同上
陈
设
办公用品、仪器固定房间、位置、数量、专人管理
8
同上
床旁桌、床旁椅、病床各成一条线
6
同上
床头、床下、窗台不放杂物
6
同上
卫
生
地面无痰迹、果皮、纸屑、无吸烟、墙壁无灰尘、卫生间无臭味
8
同上
治疗室、换药室、病房、卫生间拖把、抹布分开使用
4
同上
病室走廊、病房、非一次性使用大小便器定期消毒
应得分
扣分
实得分
平均分检查总页合格总页合格率%
注：1、以页为单位评价≥95分为合格2、一页不够者可续页检查人：
二、危重患者护理质量检查登记表
科室检查人≥95分为合格年月日
项目
标准
分值
接受检查患者姓名及扣分值
评分方法
检查中存在问题
基础护理部分
头发、胡须、指/趾甲、口腔、皮肤会阴做到三洁五短，无异味。
5
4
同上
安
全
水、火、电专人管理，
4
同上
毒、麻、限、剧药品专人管理，专柜存放并加锁
6
同上
贵重药品专人管理
4
同上
有突发事件处理预案
6
同上
护士知晓危重患者抢救处理预案
ICU医院感染管理检查表
4、使用中的氧气湿化瓶、湿化液、氧气界导管必须每日更换。多重耐药菌感染者一人一套，不得混用。
无
5、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，在有效期限内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破损等不得使用。
无
6、消毒剂在有效期内使用。
无
7、使用中的紫外线灯管维护室1次/周，监测1次/半年，有记录。
科室加强五常法的管理及医疗垃圾的处理
2、碘酒、酒精应密闭保存；小包装碘伏、酒精开启后有效期为一周，无菌敷料包一经打开不得超过24小时；无菌器械包即开即用；无菌持物钳、持物缸干燥保存，每4小时更换一次，如污染随时更换
O
无
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
无
3、医院感染病例确诊24h内填报院感部，项目齐全
无
：、抗生素使用，抽查I类手术抗生素使用时间0.5一1小时内使用。
无
5、标本送检：1）医院感染病例，必须进行病原学检测。2）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔出导管时导管尖端做微生物培养。
无
6、环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。重点部门工1次，一般科室：怀疑与医院感染暴发相关时。
无
4、含氯消毒剂每日更换，盛装溶液的容器外应标识消毒剂名称、浓度；内容物开始消毒时间，监测记录齐全。
无
5、空气消毒机有使用记录，过滤网每周清洁一次,有维修保养记录。
未查
十、职业安全防护管理
1、防护用品配备齐全，有效期内使用。
无
2、医务人员能熟练掌握职业暴露预防与处置方法
O
无
ICU质量检查表
项目标准及要求分日期、扣分年月评分方法存在问题追踪检查备好各种手术包，包内定物、定数量 2 同上敷柜内、桌面、抽屉及水池洁净 2 同上料整理破损物品定期送至缝纫室修补 2 同上室柜内各种敷料分类摆放整齐 2 同上各种敷料准备齐全，数量充足 2 同上无积压、无过期、无变质药品 2 同上药定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录 2 同上品毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管 3 同上管理抢救药品每日清点，专人负责抢救车 3 同上药瓶排列整齐，标签清晰 2 同上严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练 1 同上了解手术方法，备齐术中所需物品 1 同上洗手提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械 1 同上护士集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用 1 同上考核开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，要求并签名1 同上及时处理病理标本 1 同上手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目 1 同上对次日手术的病人，到病区进行术前访视。
接患者时查对手术病巡回人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备1护士皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位考核术前访视不到位 1 人扣 1分一项不符合要求要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实 1要求扣0.5 分值项目标准及要求分日期、扣分值年月评分方法存在问题追踪检查病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及巡回时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录 1 同上护士台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查考核 1 同上对，并有记录及签名要求手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境 1 同上凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。
外出时穿外出衣，更鞋2一项不符合要求扣 1 分除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间 2 同上无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗2 同上同上手术消毒高压灭菌室消手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清毒隔洁消毒处理 3 同上离工按灭菌器功能规范手术包规格，每包中心有灭菌指示卡 3 同上作灭菌物品应注明名称、日期、签名，用3m 胶带封贴口 3 同上菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列 3 同上每天对空气、地面、台面进行消毒 2 同上手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室整改措施：2 同上注：≥95 分为合格检查人：3。
护理质控检查表
护理质控检查表1分/项护理质控标准（病区管理）医院科室日期分数环境 30分1.护士仪表端庄，挂牌上岗。
2.病室整洁、安静、舒适、安全。
3.各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。
4.铃牌齐全，功能良好。
5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。
6.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。
7.有中医健康教育资料（栏或册）。
评分标准扣分得分仪表不符合要求 1分/人未挂牌上岗 1分/人病室不整洁、吵架 1分/处有潜在不安全隐患 2分/处放物无序或工作场所有私人物品 1分/项正规床位无铃牌，或功能不良 2分/项推车、轮椅、氧气架未定点放置 1分/项车轮、刹车功能不良 1分/只各种护理标记不统一、缺少 5分/项无健康教育资料 5分/项注：中医健康教育资料包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。
病区管理的护理质控标准主要包括护士的仪表端庄和挂牌上岗、病室整洁、安静、舒适、安全等方面。
此外，各工作室物品需要有序放置，铃牌需要齐全且功能良好，推车、轮椅、备用氧气架需要功能良好且定点放置。
同时，还需要有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）和中医健康教育资料（栏或册）。
评分标准中，仪表不符合要求、未挂牌上岗、病室不整洁、吵架、有潜在不安全隐患、放物无序或工作场所有私人物品、正规床位无铃牌或功能不良、推车、轮椅、氧气架未定点放置、车轮、刹车功能不良、各种护理标记不统一缺少、无健康教育资料等都会扣分，具体扣分标准见上表。
中医健康教育资料需要包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。
无预防措施，有护理不当发生压疮。
２、定期进行压疮评估，及时记录并落实预防措施。
未定期进行评估，未记录或未落实预防措施。
３、定期对压疮进行讲评，总结经验并落实改进措施。
未定期讲评，未总结经验或未落实改进措施。
４、定期对易跌倒病人进行评估，制定预防措施并落实。
重症医学科检查表
4．9．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4．9．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
4．9．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【Ｃ】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
2．科主任具有主任医师资格。
4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
护理质控检查表
护理质控标准（病区管理)
医院科室日期分数
注：
1.青霉素阳性标记必须包括:体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、
专题讲座等。
检查者签名
护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数
检查者签名
检查者签名
医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准（消毒隔离）医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准(护理部工作）
开展中医辨证比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
＊* 中医中药在临床上应用:指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题,不包括治疗项目(口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理).＊＊＊中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍.
＊*＊* 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
护理质控标准（手术室）
检查者签名
＊手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
护理质控标准（供应室)医院科室日期分数
检查者签名。
医院病房护理质量查检表
3、适时洗手或手消毒
暗访护士操作前后是否洗手或手消毒
4、洗手方法正确
抽两名护士洗手
（七）降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险
1、入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录
抽查两份评估记录
2、高危患者每周有评估并记录
抽查两份评估记录
3、病情变化随时有评估
抽查两份评估记录和护理记录是否相符
4、评估结果与患者病情相符
提问两名护士
3、危急值登记无漏项，信息记录完整
查看危急值登记本
4、危急值患者病情观察和处理有相应护理记录
查看护理记录中所采取的护理措施和效果评价记录
5、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）
查看制度和提问两名护士
6、口头医嘱执行正确
现场查看或提问两名护士
（四）高危药物的安全管理和使用
1、科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）
查看清点记录本和病区申请报告复印件
2、高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件），高浓度电解质单独存放
现场查看药品存放区域
3、贮存温、湿度、避光符合药物管理要求
现场查看所备药物的存放要求是否与储存条件符合
4、配置和使用药物时双人核对
现场查看操作或查看记录
四、患者及其家属的教育相关评审要素
（一）健康教育
1、健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应宣教资料）
查看病区宣教资料
2、护士根据病人病情和健康需求进行健康宣教
1.提问两名护士宣教内容
2.提问两名患者了解宣教效果
3、健康宣教内容有记录
抽查两份记录
四、患者及其家属的教育相关评审要素
医疗设备和医用耗材管理持续性改进ICU检查表
3.设备维护标识分大中小三种,悬挂或粘贴在设备上,能直观了解设备保养时间和保养人信息.
合计
100
5.职能部门职责明确,对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查.
6.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录.
7.有监管情况与不良事件(de)分析报告,有改进措施并得到落实.
设备状态
标识牌
设备状态标识牌三种状态外观、提示信息、功能作用、使用方法
1.有三种状态标识牌（绿、黄、红色）管理、提示信息、使用方法
2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械(de)采购记录管理.采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等,确保能够追溯至每批产品(de)进货来源.
3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械使用程序与记录.
4.有不良事件监测与报告制度与程序.
设备、药品配置达到重症医学科基本设备(de)要求,有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标.
1.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用(de)规范与流程,科室内有定期质量评价.
2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备.
3.有消毒剂管理(de)相关规定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等.
重症医学管理与持续性改进检查表
检查项目
考核标准和基本要求
考核方法和评分标准
分值
扣分
得分
重症医学管理与持续改进
重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）(de)基本要求.
ICU基础护理检查记录单
手足护理
1手足清洁2指趾甲不过长（因疾病原因须修短者）3指趾间干洁4甲缝中无污垢
5
口腔护理
1清洁2无异味3无痰痂4口唇湿润
5及时发现口腔粘膜溃疡、破损，并有处理
6
头发护理
1无异味2无污渍3梳理整齐
7
压疮预防与护理
1无压疮发生（难免压疮除外）2及时发现高危因素，并有干预措施3及时发现压疮并有干预措施4干预措施合理
8
导尿管护理
1尿道口清洁无分泌物
2尿管清洁无污垢3更换时间
4尿袋位置、更换时间，固定
9
胡须
1胡须整洁2长度≤0.5cm
10
中心静脉
1穿刺处皮肤2敷料3更换时间
4三通、肝素帽无血迹5
11
标识
1肠外营养2管路标识
3微泵标识
4连接管标识
5安全标识
得分
检查日期：检查者：
序号
检查项目
检查标准
检查结果（记录扣分点）
床号
床号
床号
床号
床号
床号
床号
床号
床号
床号
床号
床号
1
床单位整理
1整无外露2血迹、污迹3异味4皮屑等异物5体位
2
面部清洁
1无胶布痕迹2无眼屎3口角无异物
4气切固定带5面罩6更换时间
3
皮肤护理
1无潮湿2无异味3无污渍4着装整洁无污渍5会阴清洁无分泌物
重点关注：颈部/背部/腋下/腹股沟/尾骶部
医院感染综合核查表(病房、ICU、NICU)
□符合 □N/A
□不符合
2、遵守手术部位感染预防与控制措施：a. 缩短术前住院时间（＜3天）；b. 根据指南预防 使用抗菌药物；c.术前日抗菌皂沐浴；d.影响手术野时才去毛，去毛选择剪或脱除的方法， 应在术日进入手术室前进行；e.控制血糖；f.术中保暖；g.洗手；h.外科手术技巧，减少组 织损伤；i.无菌技术操作。 一项未落实扣1分。
7、有负压病房的单位，每日核查房间负压是否处于正常范围，如发现异常请工务课进行检修 □符合 □不符合
并有记录。未每日核查负压或异常时未及时上报维修系统的，一次扣1分。
□N/A
存在的问题及其他说明
医院感染综合核查表（病房、ICU、NICU）
编号 核查项目
核查内容
核查结果
医疗废物 1、 按要求分类收集、处理、登记。未按要求分类收集、处理、登记一次扣1分。 11 处理
医院感染
2、院内感染病例使用治疗性抗菌药物前应及时留取标本送检。不及时留取标本送检的一次扣 管床医师1分。
□符合
□不符合
13 病例
（5分）
3、发生医院感染的，病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详 实完整。发现医院染病例未在病历中描述、检查、分析、诊断、处理、转归等，一次扣1分
□符合 □不符合 □N/A
6、按要求核查和填写预防呼吸机相关肺炎和留置深静脉导管Bundle。未按要求核查的1例扣 □符合 □不符合
0.5分。
□N/A
1、器械物品用后一律由消毒供应室清洗消毒或/和灭菌，需科内自行清洁消毒的仪器设备应 制定相关的维护保养说明。器械物品不按规定送消毒供应室处理或自行处理的仪器设备无清 □符合 □不符合 洁消毒方法说明的扣1分。
医院感染综合核查表（病房、ICU、NICU）
病房管理质量查检表
14、病房内有坠床、跌倒防范措施。
□是□否
15、病人出院后终末消毒处理彻底，床单位整洁，床头桌内无杂物、桌下无垃圾，表面清洁，有记录。
□是□否
16、桌边、床边、输液架上无胶布、无污迹。
□是□否
17、墙上、门上不随意张帖。
□是□否
18、晚间定时查看病人、清理探视家属后关大灯开床头灯。
□是□否
19、病人/家属知晓作息、探视制度，病区环境。
病房管理质量查检表
科室：病室
病房管理检查内容
检查结果
备注
1、病室干净整齐，空气新鲜。
□是□否
2、病室安静舒适、温湿度适宜。
□是□否
3、床单位管理：病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹、无血渍。
□是□否
4、床头柜清洁，物品摆放整齐。
□是□否
5、床下无杂物，便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。
□是□否
□是□否
20、病人能正确使用呼叫系统与床旁设施。
□是□否
检查要求：每科室每月抽查3个统保持使用状态。
□是□否
7、使用中的仪器干净，无污渍。
□是□否
8、病房内陪护椅上班时间处于收起状态。
□是□否
9、病房内家属无使用自带电器。
□是□否
10、病房内电源设备处于安全状态。
□是□否
11、病房的门能正常上锁，保证夜间安全。
□是□否
12、氧气管道整洁、无杂物，有警示标示。
□是□否
13、探视人员管理：产科楼：每床1人陪护，手术当日可两人；妇科楼最多两人陪护
院感质控检查表
3.每日紫外线或动态消毒机消毒2次，每周紫外线灯管保养一次，有记录。
4.连续使用的湿化瓶、雾化器每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化瓶用灭菌水。
5.各种溶媒有标记和开瓶日期，开启后不超过24小时；抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体不超过2小时。
6.加强对各种监护仪器、留置管路与病人用物的清洁与消毒。
8分
一处不合要求扣2分
5.溶化青链霉素的氯化钠液24小时更换，有开瓶日期时间及用途，瓶上插针头，针头上套无菌小瓶
4分
未做到24小时更换扣4分，无开瓶日期时间、用途扣2分，未套无菌小瓶扣1分
6.输液现用现配，2小时后不能使用，配液前用消毒液擦拭输液瓶
8分
一瓶液体超过2小时扣4分，未擦拭输液瓶扣2分
7.每日大夜班紫外线空气消毒，每周用无水酒精擦灯管一次，有登记，紫外线监测半年一次，结果登记
每项
5分
有菌、无菌物品未分开放置，无标记、消毒日期、有效期、责任人，扣5分
消毒液未定期更换，进行浓度监测，无记录，扣5分
动态消毒机，紫外线灯管应用无记录扣5分
湿化瓶雾化罐未消毒扣5分
溶媒和开启的静脉液体过期无标识扣5分
各种监护仪器、留置管路与病人用物未清洁与消毒扣5分
病人转出或出院未进行终末消毒处理，无记录扣5分
ICU室医院感染质控自查表
科室检查日期检查者得分
内容
检查项目
标准分
扣分标准
行为规范
（10分）
1.工作人员进入ICU应穿专用工
作服，换鞋、戴帽子、口罩、洗手
，有感染性疾病者暂禁进入。
2.外出时应更衣
每项
5分
未带口罩帽子扣5分，穿工作外出扣5分