最新大病历书写范文格式

合集下载

医学大病历模板范文

医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。

初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。

治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。

观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。

随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。

备注：
可列出其他需要特别说明的事项。

此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。

中医病历首程书写范文

中医病历首程书写范文# 中医病历首程。

一、一般项目。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

于[就诊日期]，因“[主要症状，例如：反复头痛3天]”就诊。

二、主诉。

反复头痛，脑袋就像被孙悟空念了紧箍咒似的，痛了有3天啦，一阵一阵的，有时候痛得都没法安心干活儿。

三、现病史。

这患者呢，3天前也没个啥明显的诱因，突然就开始头痛了。

刚开始还以为是没休息好，就早早睡了，可睡了一觉起来，这头痛还是没减轻，就像个小恶魔似的缠着他不放。

头痛的部位主要是在双侧的太阳穴附近，就像有两个小人儿在那儿拿着小锤子一下一下地敲呢，是那种胀痛的感觉。

每次痛起来大概能持续个一两个小时，然后稍微能缓一缓，但是过一会儿又开始痛了。

这几天吃饭也不香了，平时能吃两大碗米饭，现在一碗都勉强，睡觉也睡不踏实，老是被头痛给弄醒。

没有恶心、呕吐的情况，眼睛看东西也清楚，就是这头痛啊，把他折磨得够呛。

患者自己在家吃了点止痛片（具体药名：[药名]），当时吃了好像有点效果，头痛能减轻一点，但是过了药效时间就又痛起来了，感觉这也不是个长久之计，就来咱们这儿看病了。

四、既往史。

患者身体以前还不错，就像一辆保养得还可以的小汽车。

不过呢，以前得过感冒，就那种普通的感冒，吃点药就好了，也没留下啥后遗症。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史，也没有做过啥大手术，就是小时候调皮，磕破过膝盖，缝了几针，这也算是个小插曲吧。

没有药物过敏史，就是对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，鼻子就痒痒的，老是打喷嚏。

五、个人史。

患者生活习惯还比较规律，就像一个按部就班的小闹钟。

不抽烟，这一点值得表扬，他说闻不了烟味，觉得呛得慌。

偶尔喝点小酒，也就一两杯的量，主要是和朋友聚会的时候喝一点。

饮食方面，喜欢吃点辣的，像什么辣椒炒肉啊，那是他的最爱，不过最近因为头痛，这辣的也不敢多吃了。

大病历模板(pdf)

住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。

大病历写法

大病历写法大病历是医生为了记录患者病情、病史、体征、检查结果及治疗方案等信息而编写的医疗文件。

在临床实践中，病历的编写对于患者的诊断和治疗至关重要。

下面是大病历的写法范例。

病历编号：[填写编号]姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]病史陈述者：[填写病史陈述者]填写日期：[填写日期]主诉：[填写患者的主诉，包括患者自己所感觉到的不适症状，比如头痛、发热等]现病史：[填写患者目前出现的症状，包括起病时间、症状表现、病程等信息]既往史：[填写患者过去发生过的重要疾病、手术史、过敏史等信息]个人史：[填写患者的个人生活习惯、生活环境等信息]家族史：[填写患者的家族成员有无类似疾病的倾向或疾病史等信息]体格检查：[详细记录医生对患者进行的体格检查，包括血压、体温、心率、呼吸等指标]辅助检查：[填写患者进行的各种辅助检查结果，如血常规、尿常规、X射线等]初步诊断：[根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果初步判断患者可能的疾病]治疗方案：[根据初步诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术、康复等措施]注意事项：[填写患者的特殊注意事项，如饮食、休息等]随访计划：[填写患者的随访计划，包括再次复查、治疗调整等安排]医生签名：[填写医生的姓名和职称，作为病历的审核和负责人]以上是大病历的一般写法，具体内容可根据患者的情况进行调整和补充。

大病历的编写需要医生细心、准确地记录患者各项信息，以便于后续的诊断和治疗。

同时，保护患者的隐私和医疗信息安全也是医生编写病历时应当注意的要点。

大病历书写范文

大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。

疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。

现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。

同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。

患者没有发热，没有排便或排尿问题。

没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。

目前没有体重减轻或乏力症状。

既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。

无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、喝酒史。

平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。

日常生活正常，没有心理压力。

家庭史：无特殊家族遗传病史。

体格检查：一般情况良好，意识清楚。

体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。

腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。

其他系统检查未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。

肝功能：肝功能检查值正常。

肾功能：肾功能检查值正常。

血糖：血糖值正常。

腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。

初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。

治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。

2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。

3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。

4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。

5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。

随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。

签名：医生姓名时间：2020年10月15日。

大病历入院病历范文

大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。

入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。

无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。

既往史：青霉素过敏。

否认传染病史，否认外伤手术输血史。

无疫区居住史及疫水接触史。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。

否认肺结核病人接触史。

循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。

消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。

内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。

造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。

无鼻出血史。

神经精神系统：无头晕、头痛。

无意识障碍或癫痫发作史。

运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：休息生活规律，无不良嗜好。

月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。

体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。

淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。

头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。

鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。

口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。

舌红苔薄黄。

扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形。

胸式呼吸为主。

完整病历范文

完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。

三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。

期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。

四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术、外伤史。

否认有输血史。

否认有食物、药物过敏史。

五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。

生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。

从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。

3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

黏膜完整，无溃疡、糜烂等。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。

头发分布均匀，色泽正常。

眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

大病历格式及范文

大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。

它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。

下面是一份常见的大病历格式及范文。

病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。

现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。

既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。

2. XXXXX。

3. XXXXX。

过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。

2. 过敏反应：XXXXX。

个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。

2. 饮酒情况：XXXXX。

3. 饮食习惯：XXXXX。

家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。

体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。

2. 咽喉：XXXXX。

3. 肺部：XXXXX。

4. 心脏：XXXXX。

5. 腹部：XXXXX。

6. 四肢：XXXXX。

辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。

2. 影像学检查：XXXXX。

初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。

治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。

2. 手术治疗：XXXXX。

3. 其他治疗计划：XXXXX。

注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。

医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。

大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。

在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。

标准大病历书写范文

标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。

主诉，XX症状持续XX天。

现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。

未就诊过其他医院。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。

初步诊断，XX疾病。

治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。

注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。

以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。

医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。

中医诊断病历书写模板范文

中医诊断病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这难受啊，可把我折腾坏了。

”患者一进门就开始诉苦。

细问之下，原来是[具体不适症状，如头痛、嗓子疼、肚子胀等]已经有[时长，如三天、一个星期等]了。

这症状啊，就像个小恶魔，时不时地出来捣捣乱，严重影响了患者的正常生活。

三、现病史。

患者这毛病可不是突然冒出来的。

就说这[症状相关的事件或情况]吧，那天[描述事情经过]之后，就感觉有点不对劲了。

刚开始的时候呢，只是[轻微的初始症状]，患者没太在意，以为就是小毛病，过两天就好了。

谁知道啊，这症状就像那春笋一样，一节一节地冒，越来越严重。

现在是[详细描述当前症状，如头痛得像脑袋里有个小人在敲鼓，一阵一阵的，疼得眼睛都有点花了；或者肚子胀得像个皮球，吃一点东西就觉得满满的，难受得很]。

而且啊，这症状在[什么情况下会加重，如晚上睡觉的时候、吃了油腻的东西之后等]会变得更厉害，在[什么情况下会稍微缓解，如休息一会儿、喝点温水等]的时候能稍微舒服点。

这期间患者也自己想了些办法，[描述患者自行采取的措施，如吃了几片止疼药、喝了点凉茶之类的]，可是效果就像那蜻蜓点水，没啥大用。

四、既往史。

再看看患者以前的身体情况，就像翻老账本一样。

患者以前也得过一些小毛病，像[列出既往疾病，如感冒、胃炎等]，不过都治好了。

有[具体病史相关的特殊情况，如做过手术，是什么手术；或者对某些药物过敏等]的情况。

患者平时的生活习惯呢，有点像个夜猫子，[描述不良生活习惯，如经常熬夜，晚上十一二点才睡觉；或者爱吃辛辣的食物，无辣不欢等]。

而且啊，这运动对患者来说就像个陌生人，很少运动，这身体的抵抗力啊，估计就像那没加固的堤坝，一有点风吹草动就容易出问题。

五、望诊。

我这一眼看过去啊，患者的面色有点[描述面色情况，如面色萎黄，就像那放久了有点蔫儿的香蕉；或者面色潮红，像刚被太阳晒过似的]。

住院病历(大病历)书写模板

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

大病历范文

大病历范文1）一般项目：籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。

均应填年月日病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。

以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。

与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4）过去史●一般健康状况强壮或虚弱。

●急性传染病史按时间先后顺序。

记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。

电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。

如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”5）. 个人史●出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

大病例书写范文

大病例书写范文一、病史1.1 主诉简要描述患者主要症状、体征及就诊原因,如发热、咳嗽、腹痛等。

1.2 现病史按时间顺序详细记录患者此次疾病的发生、发展过程,包括症状、体征及其变化情况。

1.3 既往史记录患者既往是否患有其他疾病,如高血压、糖尿病等慢性病,或曾做过手术等。

1.4 个人史记录患者的生活习惯、职业、婚育情况等。

1.5 家族史询问患者家族中是否有遗传性疾病。

二、体格检查2.1 一般情况记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况。

2.2 专科体格检查根据具体疾病类型,对相关系统进行详细检查,如胸部、腹部、神经系统等。

三、辅助检查3.1 实验室检查列出患者相关实验室检查结果,如血常规、生化、病理等。

3.2 影像学检查列出患者相关影像学检查结果,如线、、等。

3.3 其他检查列出患者其他相关检查结果,如心电图、内镜检查等。

四、诊断分析4.1 病因病机分析根据患者病史、体格检查和辅助检查结果,分析疾病的病因和发病机制。

4.2 鉴别诊断列出需要鉴别的其他疾病,并说明鉴别依据。

4.3 最后诊断给出最终确诊结果。

五、治疗过程5.1 治疗原则概述治疗此病应遵循的原则。

5.2 治疗方案详细列出治疗措施,包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

5.3 治疗经过按时间顺序记录治疗过程中病情变化及处理情况。

5.4 出院情况记录患者出院时的一般状况。

六、医疗反思对本病例的诊疗过程进行总结,分析成功经验和不足之处,以期获得经验教训。

以上是一份较为完整的大病例书写范文,实际书写时可根据具体情况进行调整。

外科大病历书写模板

外科大病历书写模板一、基本信息患者信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•婚姻状况：•出生地：•职业：•住址：•入院日期：•记录日期：•病史陈述者：二、主诉主诉是指患者本次入院的最主要症状（或体征）及其持续时间。

例如：“转移性右下腹疼痛伴发热36小时”。

三、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，包括：•发病情况：起病时间、起病急缓、前驱症状等。

•主要症状或体征的特点及其发展变化情况。

•伴随症状。

•发病后诊疗经过及结果。

•起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等。

四、既往史既往史包括患者既往的健康状况和疾病史，如：•是否患过肝炎、结核、伤寒等传染病。

•是否有外伤、手术史、输血史。

•是否有药物过敏史。

五、个人史个人史包括患者的生活习惯、职业特点、接触史等，如：•是否到过外地，是否有血吸虫疫水接触史。

•是否有吸烟、饮酒嗜好及其量。

•是否有放射性物质接触史。

六、月经史（针对女性患者）•初潮年龄、经期天数、周期天数、末次月经时间、月经量、有无痛经等。

七、婚姻生育史（针对女性患者）•婚姻状况、生育次数、流产次数、避孕方式等。

八、家族史•家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。

九、体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、发育、营养、神志、体位、表情及病容等，以及各系统（如皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等）的检查情况。

十、专科情况专科情况应根据患者的具体疾病进行有针对性的检查记录。

十一、辅助检查辅助检查应列出患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括检查日期和检查的医疗机构。

十二、初步诊断初步诊断是根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果。

如诊断为多项，应分清主次列出。

十三、医师签名由书写入院记录的医师签名。

示例模板复制代码**患者信息**姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：汉婚姻状况：已婚出生地：XXX职业：工人住址：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日记录日期：XXXX年XX月XX日病史陈述者：患者本人**主诉**转移性右下腹疼痛伴发热XX小时**现病史**患者于XX天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热，腹痛剧烈时伴恶心并呕吐X次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。

完整病历范文

完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____主诉：右侧胸痛、咳嗽、咳痰 5 天。

现病史：患者 5 天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，伴有咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，量较多，不易咳出。

无发热、盗汗、咯血、呼吸困难等症状。

自行服用“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解。

为求进一步诊治，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。

体格检查：体温：368℃脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1、血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白130g/L，血小板 200×10⁹/L。

住院大病历书写范文

住院大病历书写范文住院大病历。

姓名，张三性别，男年龄，35岁住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛1个月入院日期，2022年3月1日。

现病史，患者1个月前出现右侧腹痛，疼痛呈持续性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

未就诊，仅口服药物缓解。

近1周来疼痛加重，伴有发热，就诊于我院急诊科。

入院查体，T 38.5℃，BP 130/80mmHg，HR 90次/分，右侧下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

实验室检查，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞增多，CRP升高。

腹部CT示，右侧阑尾区见明显炎症改变，诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。

入院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。

治疗经过，患者入院后立即予以抗感染治疗，静脉输液纠正脱水，禁食，抗炎，止痛，护肝，护胃等综合治疗。

患者病情稳定，无并发症，体温逐渐下降，腹痛缓解，恶心呕吐减轻。

患者于3月5日行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好，无明显不适，饮食及排气恢复正常，术后第3天拔除腹腔引流管，术后病理示，急性阑尾炎。

患者于3月8日出院，家属表示满意，患者自述症状明显好转。

出院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。

出院医嘱，1. 完成所有抗感染治疗，定期复查血常规及CRP。

2. 避免油腻食物，多饮水，定期复查腹部彩超。

3. 保持心情舒畅，避免过度劳累，避免受凉。

4. 定期复查肝功能、胆囊彩超及胃镜检查，遵医嘱服用护胃药物。

随访计划，患者出院后定期到我院门诊随访，每月复查一次腹部彩超，每季度复查一次肝功能、胆囊彩超及胃镜检查。

以上为患者住院治疗情况，望周知。

病历书写诊疗经过范文

病历书写诊疗经过范文一、患者基本信息。

患者李某，男，35岁，是个“加班狂魔”。

于[具体日期]因“反复头痛、头晕1周”来我院就诊。

二、诊疗经过。

# （一）初诊。

1. 病史采集。

这哥们儿一进诊室，就像个霜打的茄子，无精打采的。

我问他咋回事啊，他就开始倒苦水。

他说啊，最近公司接了个大项目，他天天在公司熬夜加班，对着电脑眼睛都快冒火星子了。

大概从1周前开始，就感觉脑袋像被人敲小鼓似的，一阵一阵地疼，还晕乎乎的，就像喝了半斤白酒似的（当然他没喝酒哈）。

我又问他有没有恶心、呕吐啥的，他说偶尔有点恶心，但没吐过。

以前身体还算不错，没什么大病，家族里也没有啥特别的遗传病。

2. 体格检查。

我给他简单检查了一下。

先看了看他的面色，有点苍白，就像那种很久没晒太阳的小白菜。

量了下血压，嚯！150/95mmHg，比正常的高了不少呢。

眼睛呢，眼底没啥明显的病变，但是眼结膜有点充血，估计是没休息好熬的。

脖子也正常，没有僵硬的感觉。

心肺听了听，也没发现啥异常。

肚子按了按，软软的，没有压痛，肝脾也都正常，没肿大。

神经系统检查呢，四肢的肌力、肌张力都还正常，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 初步诊断及依据。

根据他这加班的情况，再加上头疼、头晕和血压高，我初步考虑是“高血压病（1级，低危组），劳累性”。

为啥这么说呢？他以前没有高血压病史，这次是因为短时间内过度劳累，身体吃不消了才出现这些症状的。

血压虽然高，但还不是特别离谱，而且没有其他严重的危险因素，所以先归到低危组。

不过呢，这只是初步诊断，还得进一步检查排除其他问题。

# （二）辅助检查。

1. 实验室检查。

血常规：基本正常，没有炎症啥的，红细胞、白细胞、血小板都在正常范围内，就像一支训练有素的军队，各司其职，没有捣乱的。

血生化：血糖、血脂、肝肾功能都还不错，没有什么异常指标。

尿酸稍微有点高，这可能和他平时的饮食习惯有关，估计没少吃海鲜喝啤酒（他说偶尔会这样）。

尿常规：也正常，没有蛋白尿、血尿啥的，肾脏看起来暂时没有受到高血压的影响。

完整病历书写范文3篇

完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。

近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。

病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。

患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。

病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。

近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。

既往史：有高血压病史。

个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。

同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。

大病历住院病历模板范文

大病历住院病历模板范文
病历是指医生或其他医疗保健专业人员记录患者疾病及治疗情况的书面文档。

它是医疗信息的重要记录和交流工具。

住院病历作为病历的重要组成部分之一，具有详细的细节和记录。

在实际工作中，住院病历的编写是医护人员必备的技能之一。

下面本文将为大家提供一份大病历住院病历模板范文，希望对大家有所帮助。

病历基本信息
姓名：XXX
性别：XXX 年龄：XXX岁
住院号：XXX 床号：XXX
入院时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分出院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分
主要症状和诊断
主要症状
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断
1.XXX
2.XXX
3.XXX
既往史和过敏史
既往史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
过敏史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗过程
检查结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗方案
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗效果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
出院指导
1.XXX
2.XXX
3.XXX
签名
主治医生签名：XXX
以上是一份大病历住院病历模板范文，希望能够在您的工作中提供一定的参考和帮助。

病历的编写要求详实、准确，以免影响诊疗质量。

在实际工作中，医务人员应当做好相关病历记录，每一笔记录都要符合规范和要求，以确保患者得到最好的治疗和照顾。

大病历模板范文

大病历模板范文病历模板。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。

现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。

近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。

未予以特殊治疗。

既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，查体合作。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。

心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。

腹部平软，未扪及明显压痛包块。

实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。

影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。

初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。

处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。

诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。

复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。