【麻醉质控管理】_肿瘤源性VET或DVT：围术期不容忽视的潜在杀手-急性肺栓塞(沭阳县人民医院经验)
围手术期深静脉血栓的预防
围手术期深静脉血栓的预防围手术期深静脉血栓（DVT）是指在手术后出现的一种罕见并发症。
它的发生率很低，却可以引起严重的并发症。
DVT是血栓形成于人体深部静脉的一种疾病，可以导致血管堵塞、肺动脉栓塞（PTE）等危险后果。
为了防止围手术期DVT的发生，需要采取安全详细、全方位的预防措施。
预防措施1. 外科手术预防：围手术期DVT是可以预防的。
在整个围手术期内，通过静脉曲张研究结果，可以为个体提供特定的指导方案。
早期、积极的预防措施，对于减少术后DVT病例的发生率起到了重要的作用。
如下为外科手术预防的措施列表：•提前筛查：对于可能存在DVT的高风险人群，需提前详细了解病史、体检和影像学检查情况，为术前抗凝药物和其他预防服务提供合理的指导。
•术前教育宣传：DVT是所有手术的潜在风险之一，患者及其家属应在手术前接受相关教育，了解因素、症状、预防和治疗等方面知识。
•抗凝治疗：低分子量肝素（LMWH）与华法林（warfarin）等常用于DVT的治疗。
以AT和凝血酶为标志，通过静脉注射肝素、华法林等药物的方式延长凝血时间，从而预防DVT的发生。
•移动支持：术后的首要措施是让患者尽快进行运动。
可以通过早期行肢体运动或提供体外静脉血液循环等方式，帮助患者更快恢复。
减少床位时间。
•非药物预防：包括下肢压迫袜、水动力方案等非药物方式也是非常管用的手段。
2. 整体控制：•保持良好的体重和饮食：肥胖是DVT的重要独立危险因素。
平时需要保持适当的体重和均衡的营养摄入。
•人体的不可避免的老化过程会引起各种生理改变，包括心血管系统的衰老，需要注意检查和调整相关器官的工作状态。
•需要合理地安排和控制工作和休息时间，保证足够的睡眠时间，避免长时间的静态工作、过度疲劳等。
3. 主动监测：•定期复查: 对需要进行长期抗凝治疗的DVT患者定期进行B型超声、CT、MRI等检查，查看其血栓情况的变化和动态，及早判定残存血栓和肺栓塞等并发症的发生风险。
围手术期肺栓塞预防
围手术期肺栓塞预防目录•围手术期肺栓塞概述•围手术期肺栓塞的风险评估•围手术期肺栓塞的预防措施•围手术期肺栓塞的监测与诊断•围手术期肺栓塞的预后和影响•围手术期肺栓塞预防的研究进展和未来方向CONTENTSCHAPTER01围手术期肺栓塞概述围手术期肺栓塞是指发生在手术或创伤后，因血液或其他循环内物质进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍的疾病。
定义根据栓子的来源和性质，围手术期肺栓塞可分为血栓性、脂肪性、空气性、肿瘤性等类型。
分类定义与分类病因主要病因包括下肢深静脉血栓形成、长期卧床、肥胖、肿瘤等。
病理生理当栓子阻塞肺动脉时，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，右心负担加重，导致右心衰竭。
同时，缺氧、酸中毒等可引起肺血管痉挛，加重肺栓塞症状。
围手术期肺栓塞的病因和病理生理围手术期肺栓塞的发病率较高，根据不同研究报道，其发病率为0.3%-20%。
发病率死亡率高危人群围手术期肺栓塞的死亡率较高，约为10%-30%。
长期卧床、高龄、肥胖、肿瘤、下肢深静脉血栓形成等人群为围手术期肺栓塞的高危人群。
030201围手术期肺栓塞的流行病学CHAPTER02围手术期肺栓塞的风险评估了解患者既往病史，如深静脉血栓形成、骨折、慢性心肺疾病等，以及家族史和遗传因素。
病史采集观察患者是否存在下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等症状。
体格检查检测D-二聚体、凝血指标等，评估血液高凝状态。
实验室检查通过超声检查、CT血管成像等手段，观察下肢深静脉血栓形成情况。
影像学检查年龄性别手术类型基础疾病01020304高龄患者围手术期肺栓塞风险增加。
女性患者围手术期肺栓塞风险相对较高。
时间长、创伤大的手术，如髋关节置换、膝关节置换等，围手术期肺栓塞风险较高。
慢性心肺疾病、糖尿病、肥胖等基础疾病患者，围手术期肺栓塞风险增加。
Caprini评分量表根据患者年龄、性别、基础疾病、手术类型等因素，评估围手术期肺栓塞风险。
Padua评分量表通过评估患者病史、体格检查和实验室检查结果，预测围手术期肺栓塞风险。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
VTE、DVT、PTE围手术期抗凝策略与新进展！
VTE、DVT、PTE围⼿术期抗凝策略与新进展！▲长按识别⼆维码，优惠报名最后1天概述、静脉⾎栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）⾎液在静脉内不正常地凝结，使⾎管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病1、静脉⾎栓栓塞症包括两种临床类型，即DVT 和 PTE、深静脉⾎栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发⽣于全⾝各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于⾻科⼤⼿术后，下肢近2、深静脉⾎栓形成端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞⾎栓栓⼦的主要来源。
3、肺动脉⾎栓栓塞症、肺动脉⾎栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来⾃静脉系统或右⼼的⾎栓阻塞肺动脉或其分⽀所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是⾻科围⼿术期的重要死亡原因。
流⾏病学：⾻科⼤⼿术患者容易发⽣VTE（表1）。
4、⾻科⼤⼿术后VTE流⾏病学：表1 ⾻科⼤⼿术后 VTE的发⽣率（%）＊THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部⾻折⼿术。
我国等亚洲国家的⾻科⼤⼿术后DVT的发⽣率（经静脉造影证实）也很⾼。
在⼀项亚洲7个国家19个⾻科中⼼的407例全髋、全膝关节置换及髋关节⾻折⼿术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发⽣DVT 120例，占43.2%。
邱贵兴等报告，关节置换术后 DVT 的发⽣率增⾼，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。
VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉⾎流停滞及⾎液⾼凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中⾻科⼤⼿术是VTE的⾼危因素，其他常见继发性危险因素包括：⽼年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应⽤⽌⾎带、全⾝⿇醉、恶性肿瘤、中⼼静脉插管、慢性静脉机能不全等。
其他少见的原发性危险因素有如抗凝⾎酶缺乏症等，危险因素越多，发⽣VTE的风险就越⼤，当⾻科⼤⼿术患者伴有其他危险因素时发⽣VTE危险性更⼤。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。
肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。
虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。
为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。
本指南有以下几个方面值得重点关注。
一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。
推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别。
整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。
二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。
推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。
同时强调，推荐联合D-二聚检测筛查急性PTE。
临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。
肿瘤患者VTE预防及护理
肿瘤患者VTE预防及护理静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。
VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于四肢深静脉。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）指来自静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。
VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～ 20%，肿瘤患者的VTE发生率是普通人群的4～7倍［1］，也是导致肿瘤患者死亡的第二大死因［2］。
一、肿瘤患者VTE发生的风险因素德国病理学家Rudolf Virchow在1856年提出血栓形成三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和高凝状态[3]。
恶性肿瘤本身就是VTE发生的高风险因素［4］，尤其是接受手术和放化疗的患者。
恶性肿瘤可以通过很多机制如化疗药物、颈内静脉置管、血管反复穿刺均可造成血管内膜损伤，启动内皮促凝机制［5］；肿瘤细胞死亡后，释放促凝物质和炎症细胞因子也会使VTE发病率升高［6-9］。
恶性肿瘤患者多有凝血机制的异常，如FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。
此外，肿瘤组织细胞及其分泌大量的细胞因子导致血液处于高凝状态，使机体血栓形成的发生率大大增加［10］。
而被癌细胞浸润的血管内膜因丧失了抗血栓形成的能力，较易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和赘生物[11-12]，患者长期卧床等因素也可以促使血栓形成［13-17］。
二、静脉血栓栓塞症（VTE）的表现1.下肢深静脉血栓：患肢有不同程度的疼痛、沉重感和肿胀，皮肤表面温度升高，尤其在活动后症状明显加重，患肢皮肤颜色可正常，或呈紫红色，有时伴有发热、心率加快等症状，双下肢相应平面周径相差0.5cm以上。
2.肺栓塞：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、昏厥、缺氧症状、心率加快等。
围手术期肺栓塞
最可预防的致命性心血管疾病
深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞, 是一种疾病的不同发展时期 故: PE的预防= 深静脉血栓的
预防和治疗
DVT和PE
DVT与PE在发病上的一致性 —— 同一疾病在不同阶段、
不同部位的表现 51%-71%的下肢DVT患者可能发生PE 90%的PE来源于下肢DVT
程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-
proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标
也可用于评估急性PTE的预后。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包
括V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征
(即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括
疑诊相关检查
D-二聚体、血气分析、心电图、 全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、心超
D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%，特异性为 40%~43%。阴性预测价值大，ELISA测定血浆D-二聚体 <500 ug/L，有助于排除诊断。 ➤低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要 D-二聚体阴性，就能排除PTE。 ➤中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除 PTE。 ➤高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能 完全排除PTE，需进一步综合评定。
危险因素
1.高龄：50岁以上 2.心脏病：房颤，风心病 3.肥胖 4.肿瘤
5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高， 第三胎和多胎孕妇易患血栓症。
6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢， 为静脉血栓的形成创造条件。
7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白 溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造 成肺栓塞。
围手术期VTE风险评估及预防
外科预防血栓策略的主要障碍之一是 对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃 分析及临床研究已证实预防剂量的 LMWH几乎不增加有临床意义出血并 发症的危险
11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2
癌症患者术后发生VTE风险较非癌症患者高
癌症患者 术后发生 DVT的危险 增加1倍多
与接受相似外科手术的 非癌症患者相比
癌症患者 术后发生 致命性PE危险
增加3倍多
12. Chest 2008;133;381S-453S
肿瘤患者易发VTE的特殊原因： 肿瘤细胞本身引发高凝状态
手术相关的 特异性危险因素
出血会导致 严重后果的手术
6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
ACCP指南推荐的预防策略
（对于无大出血高度风险的患者）
2012 年ACCP指南推荐的预防策略
除了建议早期活动； 不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C） 推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C） 推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、 或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防 推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防 建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施
围手术期VTE风险评估及预防
概念
内容
外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略 综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防 策略 指南推荐的预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用 药方案
VET的防治
慢性期（>30天）
治疗方法：抗凝、溶栓、手术等。
病历分享
杨某，女，54岁，身高155cm,体重79kg,既往患有高血压病史， 血压最高180/80mmHg，患者主因“子宫腺肌症”于2016-10-14 行“腹腔镜下全子宫+双附件切除术”。手术顺利，麻醉满意， 安返病房。
患者于术后第二天，出现心慌，气短。血压波动于128166mmHg/71-80mmHg。
因VTE相关疾病死亡
美国1 296,370患者/年 欧洲*2 370,012患者/年
*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家
1. Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502–510. 2. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756–764.
高危出血风险或出血会导致严 重后果的人群
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵，直至出血停止
且可以加用抗凝药物为止
普外科，妇产科大手术预防时程*： •推荐应用血栓预防措施直至出院 •如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药， •推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天
VTE虽然可怕，但可以预防
2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p= 0.0018） 而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。
2005-2007年
30
2008年
围手术期
采用预防措施的
22.5% PE死亡率下降
20
患者比例上升
17.6%
15.6%
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南基本概念◆肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
◆肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死◆静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.◆肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。
◆深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR 2－9）骨折（髋部或腿）✓膝关节镜手术✓髋或膝关节置换✓中心静脉置管✓普外科大手术✓化疗✓大创伤✓慢性心衰或呼衰✓脊髓损伤✓激素替代治疗✓弱易患因素（OR＜2）恶性肿瘤✓卧床＞3天✓中风发作✓久坐不动口服避孕药治疗✓（如长途车或空中旅行）✓怀孕/产后✓年龄增长✓既往下肢静脉血栓✓腹腔镜手术血栓形成倾向✓（如胆囊切除术）✓肥胖✓怀孕/产前✓静脉曲张✓肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。
5－10％PE 表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的，0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发。
临床表现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
2023年ICU患者深静脉血栓形成预防指南(完整版)
2023年ICU患者深静脉血栓形成预防指南（完整版）ICU患者是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。
DVT的预防国内外已有多个共识或指南，但目前尚缺乏针对ICU患者DVT预防的指南。
为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识，并重视其预防。
一、概念1．DVT：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。
好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。
下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。
2．肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。
3．静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)：DVT和PTE统称为VTE。
因在发病机制上互相关联，DVT和PTE可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。
二、流行病学由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU 患者是发生DVT的高危人群。
因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5% ～90%)。
有研究显示，脓毒症患者早期(6 d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右；由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。
在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。
近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群，究其原因可能与患者转出ICU后接受DVT预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。
故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)急性肺栓塞（PE），PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE。
本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。
为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
一、流行病学急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。
围术期肺栓塞
严重低氧血症
肺循环阻力增加
通气/血流比例失调
肺顺应性下降 肺不张
肺动脉的机械 阻塞作用
神经体液因素引起 肺动脉收缩
肺血管床减少 血流量减少
肺泡无效腔量增大
神经体液因素 支气管痉挛 毛细血管通透性增加 间质水肿 肺泡萎陷
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞高危患者术前评估
先天性危险因素
获得性危险因素
抗凝血酶III缺乏 近期大手术史
确诊PTE CT肺动脉造影 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振显像 超声心动图 肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性
98%
围术期肺栓塞
麻醉过程中如何早期发现
清醒病人出现的征象 呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被
切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性 增强 肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或 胸腔内摩擦音 出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加
围术期肺栓塞
肺栓塞的临床表现
肺栓塞
呼吸系统
肢体
循环系统
呼吸急促
发绀
听诊可闻及哮鸣音 或湿罗音
患肢肿胀疼痛 皮肤色素沉着
心动过速 ST段下移
血压下降 休克
听诊肺动脉 第二音亢进
围术期肺栓塞
肺栓塞的诊断
疑诊PTE 血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低 动脉血气分析:76%存在低氧血症 X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征 心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移 下肢深静脉超声
围术期肺栓塞
麻醉过程中如何早期发现
麻醉病人出现的征象 未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速 血压变化和心动过速 低氧血症 呼气末二氧化碳浓度降低 肺动脉压升高,可发生右心衰竭 ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机
围手术期肺栓塞危险因素分析及防治
其他 细菌 、 真菌感染 时， 在症状 、 体征 及 ｘ 线表现上无特殊性 ， 若无病原学或病理结 果， 临床诊断 和鉴别诊断有一定 困难 。我 们认为 ： ①肺结核患者病情好转或稳定 的
２ 冯蝶仪． 老年肺结核 真菌 感染分析． 中国 防 痨杂志 ，９９ ２ （ ） １４ １９ ，１ ４ ：８ ． ３ 陈明 ， 朱谦． 常用抗结核 药物对深部真菌感 染影响 的临床观察． 冶金 防痨，０Ｏ ９ １ ： ２ｏ ，（ ）
血 气 分 析 ：ａ ２及 ： Ｃ ２下 降 ， Ａ ａ升 Ｐ０ Ｐ Ｏ ａ Ｐ２ 高 ７例 ； 气分 析 正 常 ３例 。Ｘ线 胸 片 血
围手 术 期诱 发肺 栓 塞 的因 素 很 多 ， 主 要有 ： ①血液 淤滞 ： 痪长期 卧床等 可使 瘫
３ 陈中华 ， 顾海峰 ， 创伤后肺栓塞 的治疗 等． 中国现代临床医学杂志，０ ６ ５ １ ：６ ． ２０ ， （ ） ８ ．
扫描 ， 有局 部肺 野血 流灌 注缺 失 ， 均 ５例 合并下肢静脉血栓形成 ， 因患者 病情 ２例 重， 仅根据患者病史及相应 的临床检查诊 断确诊。 方法 ： ６例 用 普 通 肝 素 监 测 部 分 Ａ Ｔ＇ ３例 用 低 分 子 肝 素 ０ ４ ｌ皮 下 注 ＰＩ ， ．ｍ ， 射 ， 日 １～２次 ， 药 前 ５天 重叠 华法 每 停 林 ， 测 国 际 标 准 化 比值 （Ｎ ，目标 监 ＩＲ） Ｉ Ｒ为正常值 的 ２ ０— ． Ｎ ． ３ ０倍 。４例 患者 行抗凝治 疗 ， 方法 同前 。１ ０例患 者经 治 疗 后 ， 吸 困难 和 胸 痛 症 状 缓 解 ， 氧 血 呼 低 症明显改善 ， 部分肺 部阴影吸 收 ， 分 大 部 遗 留 肺 条索 状 阴影 。４例 死 亡 。
关键 词
努力提高围术期急性肺栓塞的诊断意识 袁训芝吴新民 北京大学第一医院麻
努力提高围术期急性肺栓塞的诊断意识袁训芝吴新民北京大学第一医院麻醉科一、概念肺栓塞是血栓性或者其它性质的栓子（如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的结果。
绝大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓形成（DVT），可将两者合称为静脉血栓栓塞。
不可将肺栓塞称为肺梗塞或者肺梗死，因为肺梗死是肺组织因缺血发生坏死的结果。
肺组织存在双重血液供应，除肺动脉外，还有支气管动脉供血，如果病人原来不存在心、肺疾病，单纯肺栓塞很少发生肺梗死。
二、肺栓塞的发病率肺栓塞的发病率和死亡率非常高，美国每年新发生肺栓塞65万人。
占心血管疾病第三位，仅次于冠心病、高血压，国内尚缺少这方面的资料，过去一直认为我国PE少见，这种观点长期束缚着我国PE的防治和研究，但愈来愈多的资料显示PE在我国并不少见。
然而可以肯定的是其患病情况远远高于目前的诊断水平。
国内尸检资料表明，PE占尸检总数的4％-11％。
北京阜外医院的资料显示，我国肺栓塞的发病率同样很高。
三、误诊率据Moser 1992年报告PE的误诊率为70％，美国报告的材料显示误诊率为67％～73％，国内阜外医院和中日友好医院报告分别为79％和82．9％。
四、误诊病种主要是冠心病、心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、转移瘤五、病死率国外报告为20％，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，死因排序第三位。
美国报告为32％。
但如能及时诊断和治疗者病死率仅为略（？）。
死亡多突然发生，即发病后1小时内，或尚未作出诊断时即死亡（11％），占医院死亡总数10％～20％，古木后死亡总例数15％。
六、基础疾病与诱围深静脉血栓（DVT）主要是下肢、骨盆部位的DVT（74．3％），北大医院麻醉科术后3~8天用加压超声方法调查普通外科、泌尿外科、胸外科、骨科及神经外科高危术后DVT发生率40%~50%左右。
病人术后DVT发生PE的机率高达44．7％～62．9％，致死性肺栓塞0.2%。
故可以认为DVT是发生PE的高危因素。
《全麻术中肺拴塞》PPT课件
03
全麻术中肺拴塞的治疗
药物治疗
01
02
03
抗凝药物
用于溶解血栓，恢复肺组 织正常血流。常见的抗凝 药物有肝素、华法林等。
溶栓药物
用于加速血栓溶解，恢复 肺组织正常血流。常见的 溶栓药物有尿激酶、链激 酶等。
抗炎药物
用于减轻肺组织炎症反应 ，缓解症状。常见的抗炎 药物有糖皮质激素、抗生 素等。
治疗建议
一旦确诊肺拴塞，应立即采取溶栓、抗凝等治疗措施，以溶解和预防拴塞的进一步发展。同时，应密切监测患者 的生命体征和病情变化，及时处理并发症，以降低死亡风险。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者年龄45岁，体重80kg，因胆囊结石入院，全麻下行腹腔镜胆 囊切除术，术中出现肺拴塞。
病例2
患者年龄68岁，体重70kg，因结肠癌入院，全麻下行开腹结肠癌 根治术，术中出现肺拴塞。
分类
按栓子来源可分为肺血栓栓塞症 、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症 等。
病因与发病机制
病因
主要病因包括下肢深静脉血栓形成、 长期卧床、骨折、肿瘤等。
发病机制
栓子随血流进入肺循环，阻塞肺动脉 ，引起肺动脉高压、右心衰竭等病理 生理改变。
临床表现与诊断
临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血等，严重者可出现休克。
诊断
一旦发生肺拴塞，应立即停止手术，采取相应措 施进行抢救，包括吸氧、抗凝、溶栓等。
学术争议与展望
学术争议1
01
关于肺拴塞的预防措施，学术界存在争议，如是否常规使用抗
凝药物等。
学术争议2
02
关于肺拴塞的诊断标准，学术界也存在争议，如是否需要金标
准等。
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几个病例
本病例患者于孕晚期发生颈静脉血栓形成。怀孕本身也 是引起血液高凝状态、进而诱发DVT的原因之一，因此很容 易让临床医师认为颈静脉血栓形成仅仅是由于妊娠引起，从 而没有进一步深入检查，极易漏诊。在妊娠早期（妊娠5～8 周），孕妇体内的肿瘤标志物水平也会升高并且波动较大， 随妊娠进展其达到高峰后会在产后逐渐降至正常水平。
本病例患者颈部淋巴结肿大，在颈部高度肿胀的时易被 忽视，而且也会误以为与颈静脉血栓形成所诱发的局部炎症 有关。患者在孕晚期多项肿瘤标志物仍维持较高水平，加上 颈部淋巴结穿刺活检结果，才引起医生的高度重视，从而进 行了后续相关诊疗工作，最终发现恶性肿瘤才是真元凶。
几个病例
Case 2.
患者，男，51岁，农民工。近2月来不明原因的消瘦、伴上腹部 胀痛，门诊以“胃癌”收住入院。入院后3天后，拟在全麻下行胃癌根 治术。术中见胃部癌肿与腹主动脉广泛粘连，局部淋巴结遍及且肿大 ，因手术切除癌肿较困难，遂局部分离粘连后结束手术。术后15天， 患者并发广泛性脑梗塞、伴右侧不完全性偏瘫。再次入院后经神经内 科专科治疗和肿瘤对症治疗1月，自行出院半月后死亡。
VTE知识点
序言
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT)是 临床常见疾病之一，此病以病变部位高度肿胀为主要特征 ，常伴有感觉疼痛、麻木等不适，肺栓塞和股青肿或股白 肿等下肢缺血症状,为下肢DVT的严重并发症。
1856年，德国著名医师菲尔绍（Virchow）提出了经典 的血栓形成三联征，即血液高凝状态、血管内皮损伤和血 流瘀滞，这是目前世界广为认可的血栓形成原因。此外， 创伤、手术、妊娠、制动、口服避孕药等也被认为是DVT的 重要诱因。但是，对于肿瘤诱发的DVT却很少引起临床医师 的关注，因此这类血栓患者往往会被漏诊或漏诊肿瘤，致 贻误病情，甚至引发医疗纠纷。
几个病例
彩色多普勒超声和病理检查 左颈静脉血栓形成（图1），颈部淋巴结肿大，双下肢深 静脉回流通畅。颈部淋巴结中发现恶性肿瘤细胞（图2）。
几个病例
实验室检查 白细胞14.21×109/L，红细胞3.85×1012/L，血红蛋白 86 g/L，血小板305×109/L；生化示：碱性磷酸酶227 U/L， 亮氨酸氨基肽酶128 U/L，总蛋白51.2 g/L，白蛋白25.3 g/L ，肌酐45.1μmol/L，尿素氮1.6 mmol/L；凝血功能示：D二聚体3.74 mg/L，凝血酶原时间（PT）12.2 s，国际标准化 比率（INR） 0.92，部分活化凝血活酶时间（APTT）32.7 s ，纤维蛋白原（FIB）5.27 mg/dl；红细胞沉降率50 mm/h；C 反应蛋白85.5 mg/L。
几个概念
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是近 代出现的新概念,它包括肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)和肢体深静脉血栓形成(deep-vein thrombosis,DVT), PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞 肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 ，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
肿瘤源性VTE或DVT 围术期不容忽视的潜在杀手
急性肺栓塞
沭阳县人民医院经验
目录
序言 概念或定义 病例报道 VTE流行病学 肿瘤与VTE
肿瘤与VTE概述 肿瘤与VTE 的文献回顾 对肿瘤与VTE相关性的总
结、争议和筛选
恶性肿瘤与PTE
恶性肿瘤与PTE概述 恶性肿瘤并发 NhomakorabeaTE危险因素 PTE病理生理 病例报道
患者被高度怀疑肿瘤可能。
几个病例
经妇产科、肿瘤科及血管外科会诊后，决定在患者孕37 周提前行剖宫产。产后腹水检查，发现大量肿瘤细胞。肿 瘤科进行相关检查及治疗后确诊为晚期胃癌，全身广泛转 移。患者分娩后，病情迅速恶化，2个月后死亡。
诊治体会 恶性肿瘤是DVT不容忽视的重要诱因之一。有研究表明 ，DVT患者中有19 ～30 合并恶性肿瘤，而在不明原因DVT 患者中，以肿瘤作为原发病的患者比例更是高于此数据。
几个概念
几个病例
Case 1. 患者，24岁，孕35周、晚期妊娠。于3天前无明显诱因
突然出现左颈部肿胀，伴呼吸不畅，无胸闷、胸痛、眩晕等 不适，右侧颈部及颜面部无肿胀，不伴声嘶、口角歪斜、饮 水呛咳等。平素体健，有青霉素过敏史。
体查：体温36℃，脉率100次/分，呼吸率20次/分，血 压110/70 mmHg。心肺查体未见明显异常，腹部膨隆；颈软 无抵抗，气管居中，双侧颈动脉未及异常，甲状腺未及肿大 ，左侧颈部肿胀明显，轻压痛，可触及数枚蚕豆大质硬淋巴 结，未及搏动性肿块或闻及血流杂音。
既往体健，无手术、外伤史。术前下肢血管超声见肌间小血管血 栓，实验室检查肿瘤相关标志物水平均升高、CT见贲门处癌肿，胃镜 活检为腺癌。二次入院查CT见额、顶部广泛梗塞灶，并腔隙性脑梗， 脑血管造影示血栓性脑梗塞；下肢血管超声见肌间小血管血栓（无变 化），颈部超声见颈部血管（动、静脉）内血栓形成。
癌痛＋脑梗＝“双重灾难”……致死！
几个病例
诊治经过 入院后予低分子肝素4100 U，2次/天皮下注射行抗凝治
疗，避免患者颈部受挤压及牵拉。在治疗期间，颈部肿胀消 除明显，但是淋巴结肿大未见改善。行颈部淋巴结穿刺活检 ，发现恶性肿瘤细胞（图2）。查血液肿瘤标志物检查示： 甲胎蛋白203.8 μg/L，癌胚抗原（CEA）3.8μg/L 、 CA125 146.2 U/ml，CA19-9＞1200 U/ml，CA15-3 32.8 U/ml，铁蛋 白109.8μg/L，β-人绒毛膜促性腺激素（βHCG）7383.9 IU/L，鳞状细胞癌抗原1.1 ng/ml。
几个病例
Case 3.
患者，女，63岁，农民。近1月来感觉困乏无力、伴上腹部胀痛 和间断黑便，门诊以“胃癌”收住入院。入院后3天后，拟在全麻下行 胃癌根治术。术中见胃窦部癌肿与周围组织广泛粘连，局部淋巴结遍 及且肿大，4小时后结束手术。术后次日，发现患者不能说话、左侧肢 体肌力Ⅱ级；术后第二天左侧肢体肌力0－Ⅰ级，且呈进行性降低，病 情趋于恶化，遂会诊后转送ICU救治。4天后家属放弃治疗出院，回家1 月后患者死亡。既往10年高血压病史，6年前乡卫生院诊断为“脑梗塞 ”，经治疗后无后遗症，无手术、外伤史。