F1赛车的启示

Ｆ1赛车的启示

作者：ＪｕｌｉｅｔＢｕｔｌｅｒ

《读者》08年第24期

原载刊物《海外星云》08年第19期

一级方程式赛车维护站的工作人员更换一辆赛车的轮胎、清理进气口。并为车子加满油料。前后总共只用了7秒钟。医生们看到这里，惊讶得目瞪口呆。心想：“为什么我们不能做到这样?”

病人死亡率过高

经过将近6个小时，伦敦大奥蒙德街儿童医院心胸外科主任医生马克·德勒瓦尔所做的一项心脏手术已接近完成。患者是一名两周大的婴儿。心脏只有核桃般大小，进出左右心室的两条主动脉天生就接反了，如果不动手术将动脉转接过来，婴儿会在几个月内死亡。手术台周围的监视器一齐闪烁着，嘀嘀作响，显示一切正常。“到目前为止还算好。”医生隔着口罩说道。麻醉师点了点头。

但比利时出生的德勒瓦尔还是感到担心。他担心是有原因的，过去不到48个小时内，经过他手术的病人接连发生死亡悲剧，比例之高出乎意料之外。

在完成最后缝合之后，这位身材瘦削、满头黑发的外科医生，推了推鼻梁上的眼镜，站到旁边。对这名婴儿来说，这次手术造成的创伤相当于一场车祸；现在他将被送往加护病房(ICU)。这名像粉红色的洋娃娃一样的婴儿全身缠着线路、管子和泵筒，被轻轻挪到手推车上；这时，连接着手术室内监视器的生命维持设备被拔了下来，接在手推车上的移动式装置上，靠充电式电池运作。进入加护病房后，生命维持设备将再转接到医院的主电源上。

德勒瓦尔向婴儿的双亲保证，一切进行得很顺利，然后他就回家了。

但不到24小时，德勒瓦尔就接到了他害怕听到的消息：病人死了。这种手术的危险性并没有那么高。到底出了什么差错?

致命的“连环错”

德勒瓦尔心力交瘁，开始失去信心了。他前去观看其他医生动手术，并与他们一起工作。他还求助于统计专家，而统计专家也认为这种手术不应该有这么高的危险性；可是，造成死亡的并非因为手术刀滑落或机器发生故障之类的失误。

他说服21位在英国各地执业的外科医生，让他们容许研究“人为因素”的专家观看他们进行动脉位置转换手术。观察结果令大家感到不安：问题大多不在于个人技术错误，而是因为团队合作不能协调一致，造成“连环出错”：一些小错误没受注意、没得到纠正，小错累积起来，有时就造成了大灾难。

经过深入研究，专家发现，最为关键的问题是，病人从手术室移交到加护病房的过程乱哄哄的，毫无章法。有时，加护病房没有接到病人即将到来的通知，还没有完全准备好。在那个既拥挤又嘈杂的狭小空间里，可能会有三到四个对话同时进行；将所有线路和管子解开再接上，可能会耗掉30分钟。由于有太多事情要立刻处理，有些护士甚至将至关重要的移交信息随手写在自己的手术服上。

如果这便是问题所在，显然尚未有人提出解决之道。

会手术不会移交

某个星期天清早，大奥蒙德街儿童医院加护病房主任医生艾伦·戈德曼和心脏外科医生马丁·艾略特教授被召集到医院进行一项紧急心脏移植手术。当时刚好有一颗才摘下的心脏可用，必须分秒必争。手术用了12个小时，艾略特累得精疲力竭。把病人移交给加护病房之后，两位医生来到咖啡室里休息，并打开了电视。

两人都是运动迷，于是他们收看一场一级方程式赛车转播。当一辆赛车开进维护站时，两位医生看得目瞪口呆。他们心里浮现出同样的想法：维护站里有20名工作人员，他们更换车子的轮胎、为车子加满油、清理车子的进气口，然后送赛车上路，前后总共只花了7秒钟。他们动作协调，训练有素，显然是反复演练过。艾略特转过头来问戈德曼：“为什么我们不能做到这个样子?”

两位医生意识到，他们花了多年时间学习如何动手术，花了多年时间学习如何护理加护病房的病人，却没有人接受过如何移交病人的训练。几个小时的手术或许可以让动手术的医生掌握病人的复杂病情，但接受病人移交的护理团队却并不熟悉情况。他们觉得，他们必须从赛车维护站的作业流程中学点东西。

请车队来指教

医院里一位实习医生的父亲刚巧是一级方程式赛车队的医务长。他把两位医生介绍给麦克拉伦(McLaren)车队；两位医生则把车队经理戴夫·莱恩请到医院里来，请他观看一段病人移交过程的录像带。莱恩对录像带进行了一番研究，然

后问道：“怎么会有这么多喧闹声?这些人干吗挤挤撞撞地做一些没必要的事?为什么不能把事情分摊开来，列出一份有条理的指令清单?”听了莱恩的话之后，艾略特、戈德曼和德勒瓦尔都觉得，这样做应该管用。

他们请来了产业心理学家肯·凯契波尔博士。凯契波尔专门研究人们在紧张状态下的行为表现，过去曾在航空业界工作过。凯契波尔发现医疗体系竟是如此不可靠，感到非常震惊。“在大部分高风险产业中，出错率大约是0.001％。”他解释道：“而医疗界的出错率则是10％左右。打个比方说，一艘航空母舰上载有上千人，有那么多高科技设备，还有炸药和燃料，每隔几分钟就有飞机起降，但他们鲜有意外发生。如果他们的出错率与医疗体系的出错率一样高，那么10架飞机中就会有一架掉进海里。”

赞助法拉利车队的壳牌石油公司(Shell)后来也参与研究。2004年2月，戈德曼、凯契波尔和另一位加护病房医生尼克·皮高特一起前往意大利的马兰尼洛，和时任法拉利技术经理的奈杰尔·史戴普尼会面。他们再次播放了病人移交过程的录像带。

史戴普尼看到生命维持设备被拔下来，转接到移动式装置上，这时麻醉师正拿着一个橡皮袋为婴儿“呼吸”，一群人忙忙碌碌，三三两两地在说话；婴儿被移交之后，重新又接上了生命维持设备。录像带结束后，大家都看着史戴普尼。

史戴普尼问：“我不明白。谁是负责人?”几位医生面面相觑。经过一番思考，戈德曼说：“这要看个性，有可能是最年长的人，有可能是说话最大声的人，也可能是个子最高的那位。”

史戴普尼难以置信地摇了摇头。接着他问了更多问题：他们是否作简报或听取简报?有没有可供核对的清单?他们是否曾在没有病人的情况下进行过演练?对于他问的每一个问题，医生们都回答：没有。

史戴普尼解释道：“不是说找来最优秀的人，再把他们凑在一起就行。关键是一群人能否同心协力地形成一支团队。”几位医生深受启发。他们返回英国后便成立一个小组，按照一级方程式赛车维护站的模式，设计出一套规则，要求医护人员在病人移交过程中严格遵守。

团队比个人重要

新的规则规定，麻醉师是病人移交过程中的总负责人，还列出了一份清单，