病房用自愿住院治疗知情同意书(2013.04.08)

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自愿住院治疗知情同意书

XXX医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁病历号：科室：_____________________________________________________________________尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1．抗精神病药：等；2．抗抑郁药：等；3．抗躁狂药：等；4．抗焦虑药：等；5．其它药物：等。

_____________________________________________________________________上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。

_____________________________________________________________________上述治疗可能存在下列不良反应：1．不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。

2．用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如过敏、体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、恶心、呕吐、腹泻、便秘、视物模糊、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、出血倾向、代谢紊乱等；3．少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；4．甚至出现罕见的"猝死"；5．治疗无效，病情进展。

其它：_____________________________________________________________________其他可供选择的治疗方案还包括：1．无抽搐电痉挛治疗2．3．_____________________________________________________________________患者或监护人意见：医院工作人员已向我充分告知我的病情、选择以上治疗方案的理由和可能的不良反应、可以选择的替代医疗方案以及有关的费用。

治疗知情同意书

治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。

我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。

我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。

我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。

本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。

法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。

本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。

签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。

住院患者自费康复治疗知情同意书

住院患者自费康复治疗知情同意书
尊敬的患者：
欢迎您选择我们医院进行康复治疗。

在接受治疗前，请您阅读
并了解以下知情同意内容：
1. 治疗目的和方案：本次治疗旨在帮助您康复或改善病情。

具
体治疗方案将由医生根据您的具体情况制定，并可能包括物理疗法、职业疗法、语言训练等。

2. 自费治疗：根据您的选择，本次治疗属于自费项目，您需要
自行承担相关费用，包括治疗费用、药品费用、护理费用等。

请您
在治疗前确认并理解相关费用和支付方式。

3. 风险和效果：康复治疗是一项复杂的过程，可能会存在一定
的风险。

虽然我们会尽力确保治疗的安全和有效性，但不能保证治
疗一定能够达到预期效果。

具体风险和效果将由医生根据您的病情
进行详细解释。

4. 治疗期限和频次：治疗期限和频次将根据医生的建议和您的
需要确定。

在治疗期间，我们将与您保持密切沟通，并根据治疗效
果进行调整。

5. 参与治疗的权利和义务：作为患者，您有权拒绝或中止治疗。

同时，您也有义务按照医生的建议参与治疗，包括按时到院、配合
治疗等。

请您仔细阅读以上内容，并在治疗前签署此知情同意书，表示
您已经理解并同意接受自费康复治疗。

患者姓名：____________________
患者签名：____________________
签署日期：____________________
医生姓名：____________________
医生签名：____________________
签署日期：____________________。

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例尊敬的XX患者欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。

一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。

您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。

您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。

二患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。

三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。

四风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。

医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。

五短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。

您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。

如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。

外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。

六您的委员托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。

住院病人治疗知情同意书

XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。

1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。

如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。

2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。

3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。

4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。

5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。

6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。

常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。

②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。

③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。

但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。

请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。

如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。

家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。

精神科自愿住院治疗知情同意书

南京脑科医院南京医科大学脑科医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名性，年龄岁病区床号住院号患者目前疾病诊断为。

出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。

经治医师建议实施药物治疗如下：1、抗精神病药：等；2、抗抑郁药：等；3、抗躁狂药：等；4、抗焦虑药：等；5、其它药物：在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；3、甚至出现罕见的“猝死”情形；4、其它情形：其他可供选择的治疗方案还包括：1、无抽搐电痉挛治疗2、上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复2、呼吸暂停延长3、骨折或脱位4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）其他医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

医患双方的共识：（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。

在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

患者入院知情同意书

患者入院知情同意书一、享有的权利（一）享有医疗救治、预防保健服务的权利。

（二）享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。

医护人员会将有关情况向你说明，如有不清楚之处，可以请医护人员予以解答。

你对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

（三）你身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器或者其他方式通知医护人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。

（四）需要离科特殊检查或治疗等，医护人员或服务岗位人员将会护送前往。

（五）你可以书面委托具有民事行为能力的人作为你的代理人，代你行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。

（六）可以要求复印法律规定范围内的病历资料。

（七）我们尊重患者的隐私权，你可以要求医师对你的病情进行保密。

（八）在住院楼和门诊楼都设有意见箱，欢迎提出宝贵意见，以利于改进我们的工作和服务。

（九）如果发生医疗纠纷，你可通过医患沟通办公室反映并协商解决，或者申请卫生行政部门调解处理，或者向人民法院提起诉讼。

（十）病区每日向你发放费用清单，如有疑问可到护士站查询，也可到住院收费处查询，还可直接到价格管理科咨询。

二、在就诊中请你履行以下义务（一）必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、地址、联系方式及报销类别等。

院方不承担因冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果。

（二）向医护人员详尽如实地提供与你健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。

（三）请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，需要了解病情可向主管医师垂询。

（四）住院期间身着病号服、佩带识别腕带，请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。

由于你擅自离开而引起的任何意外情况，我院不承担责任。

（五）医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房。

（六）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。

住院患者及知情同意书

住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。

尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。

任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。

3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。

我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。

住院病人知情同意书

住院病人知情同意书尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。

为了有利于您的诊疗和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。

一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。

您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。

床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。

二、作息时间1、起床06：00早餐07：00午餐11：30午休12：00晚餐17：30熄灯22：00请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。

2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。

留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。

如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。

三、陪护制度：1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。

陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。

2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。

4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。

如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。

四、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周六、周日及节假日：上午9：30-11：30，下午15：00-18：00，其他时间请不要安排探视。

2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

3、疫情期间，谢绝探视。

五、病房管理制度：1、办理住院时应使用真实姓名，一旦治疗开始，姓名不可更改，如不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益。

向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续，以便我们及时核对。

开放病房住院患者及家属知情同意书

六安市第二人民医院开放病房住院患者及家属知情同意书六安市第二人民医院开放病房只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。

病房尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，患者将享有现有条件下最少限制的个人行动自由，同时也必须承担相应的责任和义务。

为了合理实行病房管理，维护医患双方的合法权益，在患者已经签署自愿住院治疗知情同意书的前提下，医院还特别要求患者及其监护人签署本知情同意书，以强调有关重要事项：1. 根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条第一款的规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。

”所以，当患者本人与其监护人在出院问题上不能达成一致意见时，医院将尊重患者的意见。

2、根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条第三款的规定，医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。

3、住院患者可于每日早7:00--晚7:00 的非就餐和诊疗时间，在本院范围内活动，院内不安排医护人员陪护和巡视，但患者应遵守病房作息时间和限定的活动范围。

4、患者如因特殊情况需要到院外活动，应遵守请假制度，填写请假申请表，并取得其监护人的同意。

患者在请假外出期间，与医院的医疗服务合同关系暂时中止，患者的人身安全和行为，由患者本人及其监护人负责。

不请假而私自外出者，与医院的医疗服务合同关系自动解除。

5．患者对医师提出的治疗方案享有选择权和决定权。

如果医师认为患者的选择从医学的角度对患者不利时，医师将与患者进行解释和协商，帮助患者选择最适当的治疗。

6、下列情况下，应终止住院治疗关系：（1）患者与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见；（2）患者与医师在治疗问题上达成一致，但随后拒不执行或经常违背约定；（3）屡次违反医院或病房的规章制度，并不能改正；（4）出现欠费而拒绝补交；（5）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；（6）罹患传染病或者严重躯体疾病不再适合在精神疾病专科医院住院治疗而拒不转院的；（7）出现触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为；（8）其他应当终止住院治疗关系的情况。

患者入院知情同意书(定稿)

威宁彝族苗族回族自治县哲觉镇卫生院住院病人知情同意书尊敬的病员及亲属：感谢您对我院的信任。

您所住的科室是，住院医生是，值班护士是，医疗组长是潘桂玲，护士长是王聪莲。

为了使您得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务。

为此，特制定住院病人知情同意书，以便双方遵照执行。

一、您（患者）和亲属的权利和义务：1、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利；请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理人。

2、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。

3、您和亲属有要求医院解释所付医疗费的权利；当您属于医保、农村合作医疗、等非自费医疗时，请按“医保（参合）须知”执行。

4、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有中止治疗、转院治疗或请求外院专家会诊的权利，但应当提前告知医护人员并签字确认；当您（或合法代理人）拒绝签字时，医护人员有权通知出院。

5、您和亲属有服从治疗，遵从医嘱的义务；禁止服用自带药物，否则不良后果自负。

6、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物。

7、医院实行预付费制度，请您和亲属按时交纳医药费用，按期结账出院。

当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。

为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。

除抢救以外，拒绝交纳住院费者，医务人员有权通知出院。

8、请您和亲属不要进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得擅自翻阅、涂改、窃取病历。

9、在您住院期间不得擅自离开医院，如有特殊情况须经主管医师批准，未经医生允许禁止在外留宿；否则一切后果自负。

10、请您保管好您的物品和钱财，防止失窃，一旦丢失，后果自负；请爱护公物，不要使用电炉、电热杯（被）、酒精炉等，以免发生火灾或电击，否则一切后果自负；请服从科室管理，病区内严禁吸烟，不要乱堆物品，生活垃圾请倒入垃圾桶内，保持病房的整洁卫生；禁止向窗外探出身体，以免意外；陪属应预防患者坠床、滑倒等危险。

自愿住院同意书

医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。
医护人员签名__________________________签名日期_______年______月_____日
*****医院
自愿住院同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属：
您好！感谢您对我们的信任和支持。作为自愿入院患者，向您告知如下信息：
诊断与治疗
您对医师提出的诊断和治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。
约束与隔离
如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的负有监护责任的近亲属。
请假与出院
您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，您可以自行或者委托您的监护人办理出院手续。如果医师检查后认为您的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知您本人及监护人。如果您本人或者您的监护人仍然要求出院，须签署书面申请的《自动出院协议》，方可办理自动出院手续。院方将在协议中提出出院以后的医学建议。
您在住院期间可以暂时请假离院，但须提交书面请假离院申请，经所在病房医师同意后方可办理请假离院手续。
其他注意事项：
患者意见：
本人（姓名）______________，经医生检查评估，诊断为_______________________。医院工作人员（姓名）_____________________已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。

医院住院知情同意书

医院住院知情同意书第一篇：医院住院知情同意书住院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。

为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。

否则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。

如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。

往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。

在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。

与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。

这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。

这不属于医院的责任范围。

8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。

知情同意住院病人书

阳谷县住院病人知情同意书
为了保证病人在院期间各项诊疗活动的顺利实施，搞好医患关系，维护医患双方权益，加强医患合作，使患者尽快熟悉环境，早日恢复健康，请您认真学习下列内容，认可后请签名：
一、自觉遵守医院规章制度。

二、住院期间请留下一位亲属陪伴，以备需要时及时联系。

三、住院期间不准请假离院，查房时间，请勿离开病房，擅自离开病房发生意外，责任自负。

四、未经许可请勿翻阅病历，若需病历，出院后经医务科批准可复印。

五、传染病人应严格遵守消毒隔离制度。

六、上午8—10时为查房时间，探视者请在其他时间进入病房。

七、保护病房内清洁、整齐、安静，病区内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。

八、请保管好您的贵重物品及钱财，以防不测。

九、参加新农合或各种医疗保险的患者，请持有关证件到医院相关办公室办理手续以便出院时报销，否则责任自负。

十、为确保安全，严禁在病区使用电炉、电暖器及其他家用电器。

爱护公物、节约用水，如有损坏、照章赔偿。

病人（病人家属）签名：
电话：年月日。

自愿住院治疗入院知情同意书

XX医院自愿住院治疗入院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者：您好，作为自愿住院治疗患者入住我院，您已经签署了“自愿住院治疗申请表”，先特就住院治疗问题向您告知如下：诊断与治疗您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行揭示和协商，帮助您选择最适当的治疗。

如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止住院治疗关系。

知情同意您对以下事项具有知情同意权：1、您在诊断、治疗过程中享有的权利。

2、有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。

3、有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

4、对精神障碍患者通讯和会见探访者予以限制的理由以及时限.5、符合法律规定的教学活动。

您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：1、因病情危及生命而釆取紧急医疗措施时。

2、告知真实信息可能不利于您的健康或者治疗时，将由您的监护人行使知情同意权.3、您本人自愿放弃知情同意时。

隐私保护您的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人的同意：1、您的精神检査、躯体检査、实验室检査、病情、诊断结论、治疗方案和预后判断.2、您或您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容.3、您或您的监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

4、您本人的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：1、当您有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时.2、当您有可能实施伤害自身的行为，或者伤害自身的危险时。

3、如果您系从事高度责任性工作的，因精神症状的影响而表现出明显的判断和控制能力受损时。

通讯与会客您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。

约束与隔离您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法〉和卫生行政管理部门相关配套文件的规定，可能暂时对您实施隔离约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的监护人。

自愿住院协议书范本

自愿住院协议书范本甲方（医院）：_____________________乙方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________鉴于乙方因健康原因需要住院治疗，甲方作为医疗机构，愿意为乙方提供必要的医疗服务。

为了明确双方的权利和义务，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经协商一致，特订立本协议。

第一条：住院目的乙方因______________________（疾病名称）需要住院治疗，甲方同意为乙方提供相应的医疗服务。

第二条：住院时间乙方住院时间自______年____月____日至______年____月____日，共计____天。

第三条：医疗服务甲方将为乙方提供以下医疗服务：1. 诊断、治疗、护理服务；2. 必要的检查、检验服务；3. 住院期间的药品供应；4. 其他必要的医疗服务。

第四条：费用支付1. 乙方应按照甲方的规定支付住院费用，包括但不限于床位费、诊疗费、检查费、药品费等；2. 乙方应在出院前结清所有费用；3. 甲方应向乙方提供详细的费用清单。

第五条：患者权利1. 乙方有权了解病情、治疗方案、可能的风险及预后情况；2. 乙方有权拒绝不必要的检查、治疗；3. 乙方有权要求甲方提供医疗服务的详细信息。

第六条：患者义务1. 乙方应如实告知病情及既往病史；2. 乙方应遵守医院规章制度，配合医护人员的治疗和护理；3. 乙方应按时支付医疗费用。

第七条：医院权利1. 甲方有权根据乙方的病情调整治疗方案；2. 甲方有权要求乙方配合治疗和护理。

第八条：医院义务1. 甲方应为乙方提供安全、有效的医疗服务；2. 甲方应尊重乙方的隐私权和知情同意权；3. 甲方应保护乙方的个人信息。

第九条：违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第十条：争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

住院患者基本知情同意书

住院患者基本知情同意书医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：感谢您自愿选择到我院就医，为了能让您尽快得到有效治疗和护理，尽快熟悉医院病房环境、制度及相关规定，了解患者及家属的权利与义务，维护和保障患儿的安全，使患儿得到优良的医疗服务。

请您仔细阅读以下内容：1.所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，根据管理规定可得到治疗或住院。

2.感谢您自愿选择我院就诊，并接受医师提供医学专业上认为需要的护理、治疗。

3.我科临床路径管理小组将判断患儿所患疾病是否纳入临床路径管理。

4.医护人员在您就诊过程中经过充分评估会为您制定一套诊疗方案，其中一般性的治疗处理包括：（1）体格检查（2）X光、B超、心电图、肺功能、非增强CT、MRI等（3）大、小便及各种血液、体液标本检验（4）血液采集（5）肌肉注射、静脉注射、皮下注射、皮内注射（6）针对病情开具的一般性治疗药物（7）监测生命体征等上述一般性处理医生会给予详细解释告知，不会另行书面签字，当您需要进行特殊检查、特殊治疗，有创操作、麻醉、手术等时，在医生充分告知的前提下，请您配合签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

您可以随时询问医疗团队成员关于您所受的护理、治疗或是药物的任何问题。

5.我院是教学医院，诊疗过程中可能会有实习生或进修生参与，请配合相关的教学工作。

6.我院是研究型医院，诊疗过程中涉及的病历治疗、病变器官、组织标本及影像资料等有可能用于科学研究。

7.住院期间，患者的医疗护理团队，主管医生：__________；责任护士：___________。

如有相关问题可及时向他们提出。

患方确认我已仔细阅读了上述内容，我知晓了我住院期间的医疗团队、医院相关制度及规范、患者及家属的权利与义务等。

患者监护人签名：____________ 与患者关系：____________签名时间：__________________ 联系电话：_______________签字地点：□病房；□医生办公室医护人员陈述我已经向患者法定监护人（或委托代理人）解释过此知情同意书的全部条款，并解答了患者法定监护人（或委托代理人）的疑问，我认为患者法定监护人（或委托代理人）已充分知晓并了解上述信息。

自愿住院协议书

自愿住院协议书甲方（患者或其法定代理人）：___________________乙方（医疗机构）：________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受住院治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方自愿住院治疗事宜达成如下协议：第一条住院目的甲方因__________________（疾病名称）需在乙方医疗机构接受住院治疗，以期达到治疗疾病、恢复健康的目的。

第二条住院时间甲方自愿于______年____月____日至______年____月____日在乙方医疗机构住院治疗。

第三条住院费用1. 甲方同意按照乙方医疗机构的收费标准支付住院期间的所有费用，包括但不限于诊疗费、检查费、药品费、住院费等。

2. 甲方应在住院期间定期结算费用，乙方应向甲方提供费用明细。

第四条医疗服务1. 乙方应为甲方提供符合医疗规范的医疗服务，确保甲方的合法权益。

2. 乙方应根据甲方的病情制定合理的治疗方案，并在治疗过程中及时与甲方或其法定代理人沟通。

第五条甲方的权利与义务1. 甲方有权了解自身的病情、治疗方案及可能的风险，并有权要求乙方提供相关医疗信息。

2. 甲方应遵守乙方医疗机构的规章制度，配合乙方的诊疗活动。

3. 甲方应按时支付相关医疗费用。

第六条乙方的权利与义务1. 乙方有权要求甲方按时支付医疗费用。

2. 乙方应保证甲方的隐私权和知情同意权，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息及病情。

3. 乙方应妥善保管甲方的医疗档案，并在甲方出院后提供病历复印件。

第七条风险与责任1. 医疗行为存在一定的风险，乙方应尽到告知义务，甲方应充分了解并接受可能的风险。

2. 若因乙方的医疗行为导致甲方损害，乙方应依法承担相应的责任。

第八条协议的变更与解除1. 甲乙双方可协商一致变更或解除本协议。

2. 若一方违反协议约定，另一方有权要求解除协议，并要求违约方承担相应的责任。

第九条争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

入院须知知情同意书

发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。

住院期间请勿擅口离开病区、医院及外宿，以免发生意外。

由于您擅口离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员査房、治疗时间请您不要离开病房。

不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。

文书一经口愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使口己的合法权益具有重要意义。

7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。

8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。

9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

11、住院期间未经主管医师同意您不得擅口到院外就诊、购药、私口请医师來我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。

13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。

14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请口行妥善保管，防止丢失。

患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。

陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。

相关问题请咨询主管医护人员。

医院自愿住院患者声明

XXXX医院自愿住院治疗患者声明
我是患者，我自愿在XXXXX医院住院治疗，
特此声明如下：
1、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家和北京市的有关法律、法规，共同维护我的合法权益。

2、我理解并已经签署《自愿住院治疗申请表》、《自愿住院治疗入院知情同意书》、《住院安全知情同意书》、《无烟医院知情同意书》等文件，并承诺对我签署的文件有遵守的责任和义务。

3、作为自愿住院治疗的患者，我对自己的事务享有自主决定权，家属和其他任何人可以向我提出建议，但不得干预我的决定。

4、如果我出现与医师在治疗方案上不能达成一致、拒不执行或经常违背治疗约定、经常违反医院或病房的规章制度并不能改正、欠费而拒绝补交、没有正当理由拒绝出院、有触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为等情况，我同意医院与我终止治疗关系。

5、我可以随时要求出院。

如果医生认为我不宜出院，应当向我说明理由，但最终由我自己决定。

如果我仍然决定出院，属于自动出院，我将签署自动出院的声明。

我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。

6、我声明，如果我对住院过程中的任何事宜与医院存在争议，可以协商解决，也可以按照精神卫生法第八十二条的规定，依法提起诉讼。

我知道，如果我与医院协商不能达成协议，但是又不愿意依照法律处理异议和争议时，医院也将依照法律的规定来处理。

7、我知道，经过我签署的这份声明将由医院保存，并可能作为诉讼证据。

患者签名：日期：年月日患者（年龄<18岁）监护人签名：日期：年月日。