病历书写基本规范习题题目及答案

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病案书写相关规范试题库及答案

病案书写相关规范试题库及答案试题1

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中

C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

二、填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

三、简答题：

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

3、出院记录内容包括什么？

病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统。

B.提示疾病的急性或慢性。

C.指出发生并发症的可能。

D.指出疾病发热发展及预后。

E.文字精练、术语准确。

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化。

B.体检结果及分析。

C.各级医师查房及会诊意见。

D.每天均应记录一次。

E.临床操作及治疗措施。

3、病历书写不正确的是（）

A.入院记录需在24小时内完成。

B.出院记录应转抄在门诊病历中。

C.接收记录有接受科室医师书写。

D.转科记录由原住院科室医师书写。

E.手术记录凡参加手术者均可书写。

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写。

B.病程记录一般可2-3天记录一次。

C.危重病人需每天或随时记录。

D.会诊意见应记录在病历中。

E.应记录各项检查结果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称。

B.上级医师查房记录。

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。

D.患者签署意见并签名。

E.经治医师或术者签名。

6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。

B.每一次抢救都要有抢救记录。

C.无记录者不按抢救计算。

D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语。

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写规范考试试题及答案

1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性

2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作

3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。危重患者呢？（B）立即。手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。应有谁审查签名？（C）主任医师

4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时

6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次

9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。再写哪种药物？（A）注射药物。最后写哪种药物？（B）外用药物

10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。医师注明失效时间后即失效。临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。临时医嘱只限执行几次？（A）1次

小幅度改写】

病历书写规范考试试题

医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______

病历书写规范考试题及答案

病历书写规范试题及答案

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（E）

A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记实

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

8、转入记实由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成

A.8小时B 24小时. C.48小时. D. 72小时E.6小时

9、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结

三基培训病历书写基本规范考试试题

一、单选题

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）

A. 医嘱离院

B. 医嘱转院

C. 医嘱转社区

D.非医嘱离院(正确答案)

E.其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)

E..文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C. 每天均应记录一次(正确答案)

D.各级医师查房及会诊意见

E.临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次病程由经管的住院医师书写(正确答案)

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录(正确答案)

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A. 您心前区痛放射到左肩区吗

B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗

C. 解大便有里急后重吗

D. 你觉得主要是哪里不适(正确答案)

E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A. 科主任(正确答案)

B. 经管主治医师

C. 副主任医师

D. 主任医师

E. 住院医师

8、首次病程记录的时间要精确到（）

A. 小时

B. 分钟(正确答案)

C. 秒钟

D. 不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

完整版)病历书写基本规范试题及答案

病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。

病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。

病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。

病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。

病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24

小时制记录。对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。

各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。

门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

主诉是促使患者就诊的症状或问题。主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。

首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。

(完整版)病历书写基本规范试题及答案

诊断学试题 -病历书写基本规范

一、填空：（每空 1 分）

1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包含和。

2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据

问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和

。

4.病历书写基来源则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明

、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料

等检查结果后内纳入病历。

8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由

其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由

或许受权的负责人署名。

9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决诊断与治疗的问题。凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中

10.主诉是促进患者就诊的及。

11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。主诉症状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内住院时，主

诉时限应以、计算。

12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。

13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。抓住重点，

、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。

病历书写基本规范习题题目及答案

应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）
10、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名
11、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E.腰痛反射到大腿内侧痛吗
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师
B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）
A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试

科室姓名成绩

一、选择题：（20分）

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。

A、经治医师

B、实医师

C、试用期医师

D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。

A、1.

B、2.

C、3.

D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24.

B、48.

C、36.

D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。

A、5.

B、6.

C、7.

D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日

B、5月1日

C、4月1日

D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日

B、5月1日

C、4月1日

D、3月1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1.

B、2.

C、3.

D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟

B、10分钟

C、15分钟

D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字

A、12.

B、20.

C、24.

D、25

10、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）

姓名：

成绩：

一、选择题

1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。

答案：A

2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。

答案：A

3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。

答案：A

4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须

由主治医师审签。

答案：C

5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论

记录可用综合方式记录。

答案：A

6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。

答案：A

7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院

6小时内完成，并注明时间。

答案：A

8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。

答案：A

9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。

答案：A

10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。

答案：C

二、填空题

1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。

2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。

3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。

4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病

病历书写基本规范考试题及答案

《病历书写基本规范》考试

科室姓名成绩

一、选择题：（20分）

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。

A、1

B、2

C、3

D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24

B、48

C、36

D、72

A、5

B、6

C、7

D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日

B、5月1日

C、4月1日

D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日

B、5月1日

C、4月1日

D、3月1日

A、1

B、2

C、3

D、4

A、5分钟

B、10分钟

C、15分钟

D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字

A、12

B、20

C、24

D、25

10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D。指出疾病发热发展及预后 E.。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A，入院记录需在24小时内完成B。出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写E。手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）

A。首次由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2—3天记录一次C。危重病人需每天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中E。应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（)

A.术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（)

A.指具有生病危险（生命体征不平稳)病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求( ）

A。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整,字迹清晰，表述准确,语句通顺,标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

病历书写规范试题及答案

病历书写是医学工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病情、治疗方案和医生的建议等重要信息。规范的病历书写不仅能提高工作效率，还能减少信息错误的发生，确保医患双方的权益。下面是一份关于病历书写规范的试题及答案，通过答题的方式来了解正确的书写方式。

试题一：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。

患者姓名：张三性别：男年龄：50岁

主诉：腹痛、呕吐2天

现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。有食欲不振及乏力症状。未服用任何药物。

家族史：腹痛病史、消化系统疾病

体格检查：

一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。

腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。

初步诊断：急性胃肠炎

答案：

患者姓名：张三性别：男年龄：50岁

主诉：腹痛、呕吐2天

现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程

度中等，伴有腹泻。有食欲不振及乏力症状。未服用任何药物。

家族史：腹痛病史、消化系统疾病

体格检查：

一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。

腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。

初步诊断：急性胃肠炎

试题二：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历

书写。

患者姓名：李四性别：女年龄：22岁

主诉：头痛、发热3天

现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，

程度轻度，伴有畏光和畏声。有鼻塞、咳嗽及咳痰。未服用任何药物。

既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，面色正常。

病历书写基本规范考试题及答案

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可能

D。指出疾病发热发展及预后E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D。每天均应记录一次E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A，入院记录需在24小时内完成B。出院记录应转抄在门诊病历中C。接收记录有接受科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写E。手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次C。危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中E。应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（)

A。术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救

B.每一次抢救都要有抢救记录

C.无记录者不按抢救计算

D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A。让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时

B.术后8小时C。术后10分钟D。术后即刻E.术后24小时