临床助理医师知识点腹泻

临床助理医师知识点——腹泻腹泻（diarrhea）是指排便次数增加，粪便稀薄或带黏液脓血及未消化的食物等。

当排便次数每日超过3次，粪便量大于200g，且水分增多时，称为腹泻。

一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1．起病情况与病程起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染或急性食物中毒；起病慢、病程长而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如血吸虫病、结核）、吸收不良综合征或肿瘤等。

功能性腹泻病程可长达数l0年，但一般情况较好。

2．腹泻次数与粪便性质腹泻次数较多，提示病变较重；腹泻多集中于上午而下午较少、夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻。

肠道细菌感染者，粪便有黏液或带脓血；阿米巴感染，粪便为暗红色；炎症性肠病者，粪便呈果酱色；结肠、直肠癌，可有血便。

粪便中有大量黏液而无病理成分者，常见于肠易激综合征。

3．伴随症状和体征（1）伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病（Crohn病）。

（2）伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）等。

（3）伴消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。

（4）伴腹部肿块者，应考虑肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。

（5）伴里急后重者，提示病变在直肠，可能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。

（6）伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。

（7）伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。

（8）伴腹痛者，腹泻伴脐周疼痛多为小肠病变，伴下腹痛多为结肠病变，肠易激综合征者便后疼痛缓解。

4．其他（1）应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。

（2）服药史某些药物的不良反应即为腹泻。

长期应用大量广谱抗生素也可导致二重感染引起腹泻。

（3）放射治疗史宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。

（4）失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合征并存。

（5）甲亢史甲亢患者可因肠蠕动增强而腹泻。

（6）进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。

（二）体格检查重点1．重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。

小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠病变时压痛在下腹或左（右）下腹。

腹块应与痉挛之结肠鉴别。

小肠病变者肠鸣音活跃。

2. 必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。

（三）实验室及辅助检查1．必须要做血、粪常规周围血白细胞增多及中性粒细胞增多，提示感染；粪常规自细胞增多或找见吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便隐血试验阳性，有助于消化道出血、炎症及肿瘤的诊断；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。

2．应选择做的检查（1）疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。

（2）疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹Ⅲ染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡试验、D一木糖耐量试验、核素标记维生素B12吸收试验等。

（3）疑有胰腺病变者，应做血淀粉酶、脂肪酶测定、CAl9一9、BT一PABA（胰功定）试验及血糖测定，必要时做腹部CT或MRI。

（4）疑有萎缩性胃炎者，应行内镜检查及胃黏膜活检；疑有卓一艾综合征者，还要做血清促胃液素测定，并进行五肽促胃液素胃液分析。

（5）疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T4、FT3、FT4，促甲状腺素（TSH）及甲状腺B超。

（6）疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17一羟类固醇（简称17一羟）、17一酮类固醇（简称l7一酮）测定。

（7）疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆8超或腹部CT或MRI检查。

（8）疑为消化道功能紊乱者，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠器质性病变。

二、思维程序第一步是急性腹泻还是慢性腹泻?以往认为腹泻病程小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月者，为慢性腹泻。

目前多认为，腹泻病程超过3周者即为慢性腹泻。

引起急性腹泻的病因有急性肠道感染、急性食物中毒、肠道变态反应、过敏性紫癜、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象及某些药物引起的腹泻。

引起慢性腹泻的原因有胃源性、肠源性、炎症性、胰源性、肝胆源性、肿瘤性及全身性疾病的胃肠道表现，如糖尿病、尿毒症等。

第二步是何部位病变引起的腹泻?1．直肠或乙状结肠病变便意频繁，里急后重。

粪便有黏液和脓血。

腹部压痛尤其是下腹或左下腹部压痛。

2．结肠病变粪便有黏液，可能有脓血。

腹痛在下腹或左（右）下腹，常为持续性，便后可稍缓解。

3．小肠病变有脐周疼痛及压痛，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。

粪便色淡、量多、水样、恶臭，无肉眼脓血，无里急后重。

4．全身性疾病如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象、肝硬化、尿毒症、糖尿病、神经官能症等。

第三步是什么性质的腹泻?1．渗出性腹泻为炎症引起的腹泻，包括感染性和非感染性两类。

前者又包括肠道感染，如病毒、细菌、真菌、寄生虫感染及全身性感染，如伤寒、败血症等；后者包括炎症性肠病、嗜酸细胞增多性胃肠炎及肿瘤等。

渗出性腹泻的粪便特点为粪便含有渗出液和血。

结肠尤其左侧结肠病变更多见。

2．分泌性腹泻系胃肠分泌过多水分和电解质所致，如霍乱和胰性霍乱（血管活性肠肽瘤，即VIP瘤）。

其特点为：①大量水样粪便，每日多达数升；②粪便中含有大量电解质+而无脓血；③禁食后腹泻仍不止；④一般无腹痛。

3．渗透性腹泻系肠腔内大量不被吸收的非电解质溶液，使肠腔内有效渗透压增高所致。

其特点为：①禁食后腹泻停止；②肠腔内渗透压超过血浆渗透压；③粪便中有大量未完全消化的食物；④粪便中电解质含量不高。

4．吸收不良性腹泻常因肠黏膜吸收面积减少（如肠切除术后）或肠黏膜吸收功能障碍所致，如门脉高压和右心衰竭。

其特点为禁食可减轻腹泻，为小肠性腹泻。

5．动力性腹泻指胃肠蠕动过快，以致食糜没有足够的时间被消化吸收而排出。

多为功能性腹泻，如甲状腺功能亢进、肠易激缭合征、肾上腺皮质功能减退危象等。

其特点为：①粪便稀烂或水样，镜检无病理成分；②肠鸣音活跃；③可伴有腹痛。

第四步腹泻的病因是什么?1．感染性肠道病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染及全身性感染。

2．炎症性指原因不明的肠道炎症性疾病，主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病。

慢性溃疡性结肠炎，也称倒灌性结肠炎，即病变往往从肛门直肠开始向降结肠、横结肠、升结肠蔓延，其病变呈连续性，黏膜充血、水肿、质脆、易出血，急性活动期有溃疡，早期则无，晚期有多发性炎性息肉。

克罗恩病也称节段性肠炎、肉芽肿性肠炎及末端回肠炎，好发于回肠末端，病变为节段性，病理为全壁性炎症，非干酪性肉芽肿，病变不仅局限于肠道，自食管到肛门均可发生。

3．胃源性如萎缩性胃炎及胃大部切除术后胃酸缺乏。

4．肝胆源性肝硬化、肝内胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。

5．胰源性慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、胰腺广泛切除等。

6．肿瘤性促胃液素瘤、血管活性肠肽瘤、小肠淋巴瘤、结肠癌等。

7．功能性最常见的为肠易激综合征，其他如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象及糖尿病等所发生的腹泻也属功能性腹泻。

功能性腹泻的罗马Ⅲ标准是在诊断前症状出现至少6个月，近3个月至少75％的时间内大便为不伴有腹痛的松散（糊状）便或水样便。

第五步怎样处理?1．病因治疗是治疗腹泻的关键，如感染性腹泻应用有效的抗菌药物或抗寄生虫药；炎症性腹泻应用柳氮磺吡啶、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。

2．对症治疗（1）止泻剂的应用在病因未明确之前或腹泻急性期不宜用止泻剂，只有在病因治疗同时或患者因严重腹泻导致脱水时方可应用。

常用止泻剂有复方地芬诺酯（复方苯乙呱啶）、洛哌丁胺（易蒙停）、钙离子拮抗剂（如硝苯地平等）。

（2）解痉剂的应用腹泻伴有痉挛性腹痛时可应用。

常用解痉剂有阿托品、山茛菪碱等。

（3）纠正水与电解质、酸碱平衡失调。

三、常见引起腹泻的疾病的特点（一）炎症性肠病慢性腹泻，多数每天排便数次，可为稀便。

（二）肠易激综合征大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的黏液，无脓血。

排便次数不定，一般每日2～4次，多至6～7次。

腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。

部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。

（三）直肠癌直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。

（四）甲状腺功能亢进症青年女性最多见，症状累及多个系统，主要有易激动、兴奋、多语、多动、怕热、多汗、皮肤潮湿、可有低热。

肠蠕动快、大便次数增多或腹泻。

（五）霍乱多数以剧烈腹泻开始继以呕吐。

多无腹痛，无里急后重，大便每日数次至10数次或无法计数。

大便初为稀便，后为水样便，有鱼腥味，镜检无脓细胞。

无热或有低热。

（六）小儿腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。

起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10至数l0次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。

（七）细菌性痢疾为急性起病，高热常见，腹痛、腹泻较明显，每日排便10次以上，粪便呈黏液脓血样，每次量很少，只有脓血而无粪质，血液呈鲜红色，常伴里急后重，左下腹压痛或脐周压痛。

粪便镜检可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。

（八）肠炎（腹泻病）肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻为动力性腹泻。

（九）肠结核腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。

每日排便2～4次不等，粪便呈糊状，不含黏液或脓血，不伴有里急后重。

在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达l0余次，有时粪便中含少量黏液、脓液，但便血极少见。

此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征。