高危药品备用药品易混淆药品管理制

高危药品、备用药品、易混淆药品管理制度及目录高危药品管理制度及目录制定日期： 2012年8月最后修订日期：2013年3月一、高危药品定义美国药品安全使用协会(ISMP)对高危药品(high-alert medications)定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。

临床上一般指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒化药品等。

二、高危药品的贮存与保管1、药品调剂室高危药品需设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

护理单元备用的高危药品如有条件应专柜放置，且有统一的警示标志。

2、高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。

3、高危药品实行专人管理。

各药品调剂科负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架、高危药品的养护、清点等工作。

护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元备用的高危药品实行每日核对，严格交接，由治疗护士负责。

4、各调剂室、护理单元需加强高危药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。

三、高危药品的调剂与使用（一）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。

（二）高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。

（三）护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

（四）护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。

四、高危药品的监管（一）护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药学部备案，定位存放，严格管理。

（二）调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。

（三）临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。

（四）药学部定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。

（五）护理部、药学部定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。

各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。

附：高危药品目录一、高浓度电解质制剂：1、10%氯化钾注射液2、10%氯化钠注射液3、25%硫酸镁注射液二、肌肉松弛剂：1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱注射液（司克林）2、中效(20 -30min)：注射用维库溴铵、注射用顺苯磺酸阿曲库铵针3、长效(45-100min)：注射用哌库溴铵三、细胞毒化药物：1、作用于DNA化学结构的药物：注射用环磷酰胺、卡铂注射液、顺铂注射剂、注射用丝裂霉素、注射用奥沙利铂、注射用盐酸吡柔比星、表柔比星注射剂、注射用盐酸柔红霉素、注射用异环磷酰胺2、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷注射剂、甲氨蝶呤注射剂、羟基脲片、吉西他滨注射剂、卡培他滨片3、作用于核酸转录的药物：注射用放线菌素D、注射用盐酸平阳霉素4、作用于DNA复制的拓扑异构酶I抑制剂：伊立替康注射剂5、作用于微管蛋白合成的药物：注射用硫酸长春新碱、高三尖杉酯碱注射液、依托泊苷（注射剂、胶囊）、长春地辛注射剂、长春瑞滨注射剂、多西他赛注射液、紫杉醇注射剂四、胰岛素类制剂普通胰岛素、生物合成人胰岛素（诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌林R、优泌林30R、优泌林N）、门冬胰岛素笔芯(诺和锐笔芯)、门冬胰岛素30笔芯(诺和锐30笔芯)、赖脯胰岛素注射液(优泌乐)、精蛋白锌重组赖脯胰岛素笔芯(优泌乐25)、甘精胰岛素注射液(来得时)、重组甘精胰岛素笔芯（长秀霖）、地特胰岛素注射液（诺和平）五、其它类别制剂肾上腺素注射液、去甲肾上腺素注射液、异丙肾上腺素注射液、拉贝洛尔注射液、丙泊酚注射液、利多卡因注射液、胺碘酮注射液、地高辛片、米力农注射液、肝素注射液、低分子肝素注射液、50%葡萄糖注射液、注射用硝普钠、注射用水（500ml）、去乙酰毛花苷注射液(西地兰)、凝血酶粉剂急救等备用药品管理制度及目录制定日期： 2012年8月最后修订日期：2013年3月一、病区（含诊疗区）备用药品品种范围急救药品及部分临床常用药品，其品种、数量不宜过多。

贵重药品和自费药品一般不作为备用药品。

配备品种和数量需由药学部主任或分管主任同临床科室主任、护士长协商确定。

二、备用药品的管理（一）药学部会同护理部每月对各病区急救备用药品的管理与使用进行一次检查，以保证患者用药安全。

（二）护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。

病区药品管理纳入护理质量考核内容，（三）各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。

（四）病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。

（五）病区备用抢救药品根据不同护理单元的使用频次的不同，采取不同的办法进行管理。

（六）各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

（七）各病区备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

三、药品基数（一）各病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定药品目录及基数。

（二）备用药品目录由药学部与护理部协商确定，并留底备案。

（三）备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按规定程序审批。

（四）各病区备用药品的调整，经病区护士长签字，护理部主任签字后，送药品调剂科备案。

（五）各病区建立《备用药品清单》一式两份，经各科室护士长及药学部主任或组长签字后，临床科室及药学部分别存档。

填写领药本到相关药品调剂科领取。

四、药品领取流程（一）病区按《备用药品清单》所列药品目录通过药品领用系统从药房直接领取，不允许用借用的方式领取。

（二）摆放药品各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。

（三）药品补充药品使用后，各病区按照使用的数量，到相应的药品调剂科领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。

五、药品储存（一）根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。

注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

（二）高危药品实行定位储存，全院设置统一警示标志。

（三）药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，全院设置统一警示标志。

（四）根据药品说明书上的储存条件进行存储。

（五）抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。

六、效期管理（一）药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

（二）对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。

（三）药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；近效期药品及时联系药学部门进行回收、报废并及时补充；药品使用后及时登记并及时补充。

七、退回及销毁（一）各病区从药学部领取药品后应加强管理，避免丢失及过期失效。

抢救用药距失效期3个月以上可到药品调剂科调换，3个月以内药品药学部概不调换。

（二）各病区过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁，过期药品应经过护理部主任签字后，统一退回药学部进行报损处理，集中销毁。

病房药房、门诊药房、急诊药房分别负责对病区及诊疗区过期药品的回收。

（三）针对病区管理不善造成的药品丢失及药品过期，损失由相关病区自行承担。

八、病区备用医疗用毒性药品、麻醉药品及第一类精神药品的管理（一）麻醉药品及第一类精神药品原则上由药学部统一存放管理，科室不得存放。

（二）根据患者需求需留备用的科室，应提出书面申请，经药品调剂科审查，药学部主任、护理部主任签字后方可保留。

（三）麻醉科备用麻醉药品、第一类精神药品需根据用量建立《麻醉药品、第一类精神药品基数卡》，一式两份，由麻醉科主任、护士长签字申请，护理部、药学部审核，医政部签署同意意见，上述手续合格后方可领取。

（四）备用特殊管理药品的科室药品管理要求1、麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施。

2、药品使用后保留空安瓿或废贴；3、每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名；4、建立药品使用专册登记表，包括：药品名称、规格、单位、患者姓名、数量、批号和发药日期。

专册登记表至少保存三年。

附：急救药品目录一、中枢神经兴奋药1．盐酸洛贝林注射液2．尼可刹米注射液二、抗休克药1．重酒石酸间羟胺注射液2．多巴胺注射液3．异丙肾上腺素注射液三、强心剂1．西地兰注射液四、抗心律失常药1．利多卡因注射液五、血管扩张药1．硝酸甘油注射液2．注射用甲磺酸酚妥拉明3．罂粟碱注射液六、脱水利尿药2．20%甘露醇注射液3．50%葡萄糖注射液七、降压药1．硫酸镁注射液2．硝普钠注射液八、止血药1．酚磺乙胺注射液2．氨甲苯酸注射液3．垂体后叶素注射液4．维生素K1注射液九、平喘药1．氨茶碱注射液2．二羟丙茶碱注射液十、镇静药1．苯巴比妥钠注射液2．地西泮注射液3．氯丙嗪注射液十一、镇痛药十二、抗过敏药1．苯海拉明注射液2．异丙嗪注射液十三、激素类1．氢化可的松注射液2．地塞米松注射液十四、解痉药1．阿托品注射液2．山莨菪碱注射液十五、解毒药1．解磷定注射液2．亚甲蓝注射液3.二巯丙磺钠注射液十六、水电解质平衡药1．5%碳酸氢钠注射液2．10%氯化钾注射液3．3%氯化钙注射液十七、各种液体2. 10%葡萄糖注射液2．生理盐水注射液3．复方氯化钠注射液4．羟乙基淀粉注射液易混淆药品管理制度及目录制定日期： 2012年8月最后修订日期：2013年3月一、易混淆药品定义易混淆药品是指包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物，该类药物较其他药品更容易造成用药错误而可能对病人造成伤害。

二、易混淆药品的贮存与保管（一）药品调剂室易混淆药品需分别放置，不得混合存放。

护理单元如有备用易混淆药品也应分别放置，不得混合存放。

（二）易混淆药品应标识醒目，设置全院统一的警示标志。

（三）调剂室负责人负责本部门易混淆药品的管理，指定专人负责易混淆药品的养护、清点等工作。

护理单元护士长负责本单元易混淆药品的管理，保证用药安全。

三、易混淆药品的调剂与使用（一）易混淆药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。