临床科室质量与安全指标统计表
临床用血质量与安全监控指标统计表
统计周期：年，第季度
1.国家级监控指标
指标
分子
分母
指标值
指标
分子
分母
指标值
每千单位用血输血专业技术人员数
《临床用血申请单》合格率
受血者标本血型复查率
输血相容性检测项目室内质控率
输血相容性检测室间质评项目参加率
干输血人次输血反应上报例数
一二级手术台均用血量
三四级手术台均用血量
错误数量
错误率
愉血例次总数
事故例次
事故率
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
...
全院合计
全院合计
3.院级监控指标（输血科）
监控对象
输血相容性检测结果正确率
监控对象
发血正确率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
监控对象
危急值及时报告率
监控对象
急诊TAT超生
率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
统计人签名：日期：年月曰
各科室用血质量与安全季度检查记录表
检查科室：
检查
年，第
检查内容
问题记录
现场检查及工作人员访谈
输血病历抽查
科室质量与安全管理自杳记录
不良事件及整改情况
输血相关培训情况
•••
其他问题说明：
检查人签名：
检查日期：
年月日
069
手术患者自体输血率
出院患者人均用血量
2.院级监控指标（临床科室）
临床科室
《临床用血申请单》合格率
医院科室医疗质量与安全管理活动记录簿
庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。
二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。
五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。
六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组成员医疗质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。
临床科室药品质量监测表
临床科室药品质量监测表
1. 表格说明
该表格用于监测临床科室的药品质量情况。
通过填写该表格，可以及时了解药品的销售情况、质量问题和药品库存情况等信息，帮助科室管理者做出有针对性的决策和调整。
2. 表格字段
该表格包含以下字段：
- 药品编码：记录药品的唯一编码。
- 药品名称：记录药品的名称。
- 规格：记录药品的规格信息。
- 制造商：记录药品的制造商信息。
- 药品类别：记录药品的分类，如处方药、非处方药等。
- 进货日期：记录该批药品的进货日期。
- 有效期：记录药品的有效期限。
- 销售数量：记录该批药品的销售数量。
- 质量问题：记录该批药品是否存在质量问题，如有问题请说明。
- 库存数量：记录该批药品的库存数量。
3. 填写要求
填写时需按照表格字段逐项填写相应信息。
对于药品销售数量和库存数量，应准确记录实际数量。
对于有质量问题的药品，应详细描述问题。
4. 数据分析
填写后的表格可以用于数据分析，分析药品销售情况、质量问题情况和药品库存情况等。
科室管理者可以通过统计分析得出销售趋势、质量问题频率以及库存合理性等方面的结论，为科室的药品采购和使用提供参考依据。
5. 注意事项
- 填写时请保证数据的准确性，确保表格信息真实可靠。
- 对于有质量问题的药品，请尽快进行处理和报修。
- 填写周期可以根据需要进行设置，建议定期填写以保持数据的及时性。
以上是关于临床科室药品质量监测表的说明，希望可以对您的工作有所帮助！如有任何疑问，请随时与我们联系。
谢谢！。
手术科室质量与安全管理指标统计表
临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（_____月份）
科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平均住院日
平均住院费用
(2)产伤发生例
(3)因用药错误导致患者死亡发生例
(4)输血/输液反应发生例
(5)手术过程中异物遗留发生例
(6)医源性气胸发生率例
(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率例
(8)非计划再手术例数例
%
(4)特殊使用级抗菌药物会诊审批例、未会诊审批例
(5)I类切口预防使用抗菌药物使用率%
(6)药费收入占医疗总收入比例%
4
手术并发症与患者安全监测指标
(1)择期手术后并发症发生率%（肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
2
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后(15天内)非预期再手术
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
3
合理用药
监测指标
(1)接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率
%
(2)接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
%
(3)接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
临床科室绩效考核指标及考核办法
项目和分值
考核指标
考核办法
±分
考核部门
一服务效率指标（10分）
月收住病人同比增长率
每增长1%加1分每减少1%扣1分
医
务
科
病床使用率≤93%
各类统计指标有一次未达标扣1分
平均住院天数≤10天
病床周转次数≥19次/年
出院病历，各种月报表必须在次月15日前上交
做不到扣2分
二服务质量指标
护理指标பைடு நூலகம்15分）
基础护理合格率≥90%
各类统计指标有一项未达标扣1分。
护
理
部
危重患者护理合格率≥90%
整体护理知晓率≥90%
护理文书书写合格率≥95%
技术操作合格率≥95%
各种登记书写质量标准值95分
规章制度执行标准值95分
急救物品完好率100%
护理服务满意度≥90%
院感指标（5分）
一次性医疗用品合格，无破损，无过期
按要求参加医院组织的学习、培训及会议
无故不参加一人次扣1分。
医
务
护
理
医务护理人员三基考试合格率100%
每下降10%扣1分。
积极开展新技术、新项目（年度考核）
新技术开展一项（经医院确认）加3分，科研立项加3分。
发表核心期刊论文
省级每篇加1分，国家级加2分。
科教科
设备管理（2分）
医疗仪器设备完好，医疗设备不良事件上报及时。
发现破损过期的一次性用品每件扣0.5分。
感
染
办
院内感染及时上报
漏报一例扣0.5分。
消毒灭菌合格率100%
达不到标准扣0.5分
院感标本有样必采，送检时间≤48小时
普外科-外科手术科室质量与安全管理指标统计表
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表( 1 月份）科室普外科科主任(签名）填表日期2017 年3 月 1 日报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版）实施细则》第七章日常统计学评价.临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（ 2 月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年 3 月 1 日报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版）实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表( 3月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年4 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科.重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准（2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价.临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（ 4月份）科室普外科科主任(签名) 填表日期2017 年5 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科.重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准（2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（ 5月份）科室普外科科主任（签名) 填表日期2017 年6 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准（2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（ 6月份）科室普外科科主任(签名) 填表日期2017 年7 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准（2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价.。
科室质量与控制指标
科室质量与控制指标科室质量与控制指标一、引言科室质量与控制指标是衡量科室运作效果及质量的重要工具。
本文档旨在制定科室质量与控制指标，以确保科室服务的持续改进和优质的医疗质量。
本文档详细描述了各个方面的指标，并提供了相关的衡量方法。
二、患者满意度指标⒈患者满意度调查指标●定期开展患者满意度调查，以衡量患者对科室服务的满意度。
●评估患者对医生、护士、病房环境等方面的满意度。
●分析调查结果，及时改进和优化科室服务。
⒉患者投诉率指标●统计和分析患者投诉情况，包括投诉类型、投诉次数等。
●制定相应的改进措施，降低患者投诉率。
⒊患者安全指标●监测并评估不良事件发生率，如病房感染、病人跌倒等。
●设立科室安全委员会，定期开展安全巡查和培训。
三、医疗质量指标⒈临床治疗指标●病例增加率指标：比较每年新病例的增加率，以评估病患数量的变化趋势。
●门诊就诊率指标：统计门诊就诊人次，以评估科室的工作量和服务可及性。
●手术成功率指标：评估手术的成功率，如手术后并发症发生率、手术时间等。
⒉医疗资源利用指标●药品利用率指标：评估科室内药物的合理使用率。
●检查检验项目利用率指标：评估科室内检查检验项目的利用率和合理性。
⒊医疗安全指标●无菌操作指标：评估科室的无菌操作规范和准确性。
●医疗过错率指标：统计医疗过错的发生次数，评估科室的医疗安全水平。
四、质量管理指标⒈过程控制指标●治疗流程合规率指标：评估科室的治疗流程是否符合标准。
●不良事件报告率指标：评估科室内不良事件的报告率和处理情况。
⒉效果评价指标●治愈率和好转率指标：评估科室内患者的治愈和好转情况。
●住院平均床日指标：评估患者在科室的平均住院时间。
附件：⒈患者满意度调查表⒉投诉记录表⒊安全巡查表法律名词及注释：⒈不良事件：指医疗过程中发生的对患者安全产生或可能产生不利影响的事件。
⒉无菌操作：指医院内手术室、产科手术室等进行的无菌操作过程。
⒊治疗流程合规率：指医疗机构在进行治疗流程时的合规性程度。
2021一季度科室质量与安全管理指标分析
一季度科室管理总结本季度各项指标一. 无医疗纠纷、有效投诉及赔偿较好的落实了危重病人的管理、交班、危急值报告及处理、三级医师查房、病案讨论制度、岗位责任等，门诊工作有序进行。
二．合理用血情况：用血情况相对规范，及时填报了报表问题：1.输血标本的采集未按医院规定执行。
2.输血标本运送与交接未及时签字。
整改措施：1.再次学习医院关于输血标本的采集流程。
2.严格进行输血标本的交接，及时签字。
3.再次学习输血的不良反应汇报流程三.医院感染管理按照医院规定执行，本月无医院感染病例发生，继续落实手卫生制度。
四.合理用药相关指标：1季度科室抗菌药物使用率（%）存在问题：抗生素使用率44.11%，（医院规定为30%），药占比25.7%（医院规定25%）。
本季度药品比例、抗生素使用率等指标均超过医院规定的比例。
整改措施：住院患者危重者多，肺部重症感染多，加上本科室大多数基础疾病为尿毒症、激素使用者，导致抗生素本月超标。
进一步加强抗生素使用管理，严格控制抗生素的适应症、使用频率及使用时间。
四.终末病历质量相关指标主要问题1.终末病历3月归档率、7日归档率低。
2.上级医师查房记录签字不及时，个别存在代签。
3.入院记录、出院记录诊断书写不全，无修正诊断或补充诊断。
4.出院记录无入院诊断，治疗经过无具体用药。
5.有创操作无操作同意书。
6.无医患沟通记录7.首页血型填写错误。
8.病历缺页。
9.无输血同意书，输血前检查不完善。
整改措施：1.再次强调终末病历质量的重要性，严格要求终末病历及时归档，归档前进行严格整理，避免出现签名漏签，同意书丢失，记录不全、缺页等发生。
2.加强对医疗组长负责制的管理，如再次发生相同错误，则扣除医疗组长绩效。
四.病案首页填写相关指标存在问题1.病案首页填写不全。
2.入院、出院诊断仍存在部分不相符。
3.治愈好转率偏低。
4.病案首页打印缺页。
5.危重患者占比低于医院要求。
整改措施1.根据医保办及病案首页填写规定，入院后及时填写相关信息，避免出院后信息登记不全。
医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果
医务科
可转换感染性疾病床位数占 医院开放床位数的比例
可转换感染性疾病床
位数：56
7.6
手工统计
医务科
表4运行指标（3个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
无法统计
医务科
开放床位使用率
77.8
手工统计
医务科
人员支出占业务支出的比重
32.86%
财务报表
财务科
无法统计
医务科
手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者
无法统计
医务科
与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.4的手术出院患者
7例0.27%。
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院感科
手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：T815T81.6的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
无法统计
医务科
口腔
K11.4,S04.3,S045T81.2的手术出院患者
无法统计
医务科
植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生 率
心脏和 血管
住院部临床科室医疗质量考核表
科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。（10分）
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣5分；未统计的扣1的扣2分；无培训记录（科室每月一二次）扣5分；无考试考核记录扣5分。
考核人签名： 被考核科室负责人签名： 年 月 日
住院部临床科室医疗质量考核表
科医疗质量考核标准 考核时段： 总分100分（实得分 分）
考 核 内 容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分
科室值班医师缺位扣1分,经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。10分
一切医疗操作按常规要求正规进行。特殊、检查治疗及贵重药品履行患者告知率达100%。5分
每发现一例未签知情同意书扣1分。一例不规范或无效扣1分。出现一例纠纷扣2分。
单病种质量管理按照规定进行登记，分析5分
记录不全一例扣1分，未分析的扣2分。无单病种管理记录不得分。
防范医疗纠纷及事故赔偿得力。5分
出现一例纠纷扣3分，一例出现赔偿扣5分。
发现一例不及时扣1分；一份乙级病历扣1分；出现一份丙级病历扣5分，每项指标降低2%扣1分。
认真执行首诊医师负责制、三级医生查房、会诊、危重病人抢救、临床药事管理、转院转科、临床用血审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。执行情况有据可查。20分
查病历和记录本，每发现一项制度一次未按照规定执行扣2分。一项记录不全扣2分。
一个质量管理小组履职差扣2分/月，检查、分析、反馈、追踪及奖惩等记录不全扣1分/月/项.科主任手册每缺一项记录扣2分.不参加科室质量互评扣5分.
临床护理质量与安全监测指标统计表
符合 符合 符合 符合 正确 正确 落实 落实 正确 正确 完好 完好 合格 合格 满意 满意 发生 发生 发生 发生 符合率 符合率 例数 例数 例数 率 例数 率 例数 率 例数 率 例 率 例数 率 例数 率 例数 率 例数 率
临床护理质量与安全监测指标
项目 目标值 例数 月份 科室 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
入院高危患 入院高危患者 住院患者 重点环节交 查对流程 者压疮风险 跌倒/坠床风 疼痛评估 接正确率 规范落实 评估符合率 险评估符合率 符合率 率 ≥95% ≥95% ≥90% ≥97% ≥98% 身份识别 正确率 100% 急救物品 仪器设备操 患者满意 住院患者 住院患者 给药 输血 完好率 作合格率 度 压疮发生 跌倒/坠床 错误 错误 率 发生率 例数 例数 100% ≥95% ≥90% 0.02% 0.04% 0 0
临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表
10
科室分 析指标 变化趋 势级改 进措施
(3)输液/输血反应发生率%
(4)手术过程中异物遗留发生率%
5
医院感
(1)呼吸机相关肺炎发生率%
染控制 质量监 测指标
(2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率%
(3)手术部位感染发病率%(手术后感染例)
6
临床路 径管理
(1)疾病名称，开展例，入组率%，完成率%
(2)疾病名称，开展例，入组率%，完成率%
(3)疾病名称，开展例，入组率%，完成率%
临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表
(月份)
科室科主任(签名)填表日期年 月 日
序 号
指标内容
与同期比 变化趋势
1
重点 疾病
病种名称
总例数
死亡 例数
2周/1月内
再住院例数
平均 住院日
平均住 院费用
⑴
/
⑵
/
⑶
/
⑷
/
⑸
/
2
重点 手术
手术名称
总例数
死亡 例数
术后(15天 内)非预期 再手术
平均 住院日
7
单病种 质量监 测指标
(1)疾病名称，开展例，诊断符合率%，治愈
好转率%，平均住院天数天，平均住院费用元。
(2)疾病名称，开展例，诊断符合率%，治愈
好转率%，平均住院天数天，平均住院费用元。
8
急危重 症病人 管理指 标
急危重症病人人次，抢救人次，抢救成功率%
9
工作量 统计
出院患者人次，手术人次，手术死亡例数例，非
平均住 院费用
⑴
⑵
⑶
普外科外科手术科室质量与安全管理指标统计表
普外科外科手术科室质量与安全管理指标统计表集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（1月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（2月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（3月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（4月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（5月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（6月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
ICU科质量及安全指标标准表格.doc
疏勒县人民医院重症医学科质量与安全指标序号指标2014 年度第一季度第二季度第三季度第四季度1 法定传染病报告率 100% 100% 100%2 重大医疗过失行为和医疗事故报率100%; 100% 100% 3药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；100% 100%4 住院患者自动出院例数15 125 入出院诊断符合率≥ 95%；95.7% 96.3%6 符合重症评估标准的患者≥20% 13.5% 15.4%7 抗菌药物使用强度DDD值小于 40%；40% 40%8 急危重症抢救成功率≥ 80%；97% 95%9 疑难危重病人讨论比例≥ 100%；100% 100%10 住院危重抢救成功率≥ 80%；93.7% 95%11 治愈好转率≥ 90%；97.6% 95%12 医院感染率≤ 8%；0 013 医院感染漏报率≤ 2%；0 014 病历甲级率≥ 90%；92.2% 93.4%15 平均住院日≤ 10 天； 4.57 6.5716 病床使用率≥ 75%；44.6% 30.4%17 病床周转率≥ 65%；10% 32.3%18 急救物品完好率 100%；100% 100%19 医院感染现患率≤ 3%；0 020 已出院患者对医疗服务满意度≥90%；92% 94.5%21 出院患者实际占用总床日 5.7 4.622 住院病人对护理工作满意度≥90%；96% 93.5%23 住院病人基础护理合格率≥90%；91% 93%24 护理人员三基考核合格率100%；95% 96%25 护理文书书写合格率95%；92% 93%26 危重患者抢救例数57 6827 重症监护患者入住、出科符合指征≥80% 67% 45%28 年护理事故发生次数0；0 029 危重症患者护理合格≥ 90%；92% 93%30 病房护理管理质量90 分为合格；100% 100%31 消毒隔离工作质量90 分为合格；92% 94%32 输血 / 输液反应发生率0 033 危重患者抢救例数49 6434 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率≤ 2% 0 035 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率 6% 100% 100%36 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤ 8%；0 037 中心静脉导管相关性血行性感染率≤2%；0 038 留置导尿管相关的泌尿系感染≤ 5%; 0 039 重症患者死亡率≤ 3%； 2.36% 4.34%40 重症患者压疮发生率（ APACHE‖评分）；0 041 人工气道脱出率 0；0 042 抗菌药物使用率≤ 85%；67% 87%43 手卫生依从性≥ 70% 62% 64%44 住院患者死亡例数 2.67% 3.7%45 应急预案与流程医护人员知晓率≥95% 96% 97%46 医护人员设备操作与技能考核合格率＞85% 81% 82%疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量持续改进季度总结控制项目第一季度第二季度第三季度第四季度病床周转次数 4.2 人次9.1 次病床使用率44.6% 30.4%手术前后诊断符合率100% 100%入出院病人诊断符合率93.7% 95%住院病历甲级率92.2% 93.4%住院三天确诊率94.4% 96%治愈好转率96.7% 95.6%传染病漏报率0% 0%医院内感染发生率0 0有创操作合格率91% 94%重症患者死亡率 2.36% 4.36%药费收入占医疗总收入比重24/48 小时重返重症医学科 1.57% 0率重症患者压疮发生率0% 0人工气道脱出率0% 0各种导管管路滑脱与再插率0% 0医疗差错与事故发生率0% 0医疗纠纷发生率0% 0中心静脉导管相关性血性感0% 0染率导尿管相关性泌尿系感染率0% 0呼吸机相关性肺炎发生率0% 0重症患者预防死亡率100% 100%重症患者实际死亡率 2.36% 4.34%呼吸机相关性肺炎预防率100% 100%填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院 2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第一季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 93.6% 未达病案室标病床使用率≥15 次 / 6/ 次/ 年达标病案室年出院病人诊断符合率≥95% 97.3% 达标病案室平均住院日≤10 天 6.2 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标质控科危重症抢救成功率≥80% 97% 达标科室统计急救物品完好率100% 100% 达标科室统计院内急会诊到达率≤10 分平均 10 达标科室统计钟分钟治愈好转率≥90% 97.6% 达标病案室疑难病例讨论率100% 100%有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标科室统计告率法定传染病报告率100% 100% 达标科室统计完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 100% 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率50% 87% 超标抗生素使用强度40DDD 填表人：阿力甫填表时间：2014-07-31疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第四季度）质量目标目标完成值评价数据来备注值源病床周转次数100%病床使用率≥25 次/年出院病人诊断符合率≥95%平均住院日≤10 天临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90%危重症抢救成功率≥80%急救物品完好率100%院内急会诊到达率≤10 分钟治愈好转率≥90%疑难病例讨论率100%有创操作安全核查率100%医疗质量安全事件报100%告率法定传染病报告率100%完成政府指定性任务100%药品、医疗器械实验、100%麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率0抗生素使用强度0填表人：填表时间：疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第二季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 96% 未达病案室标病床使用率≥12 次/ 年7 次/ 三个达标病案室月出院病人诊断符合率≥95% 96% 达标病案室平均住院日≤10 天7.6 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标质控科危重症抢救成功率≥80% 97% 达标病案室急救物品完好率100% 100% 达标科室统计院内急会诊到达率≤10 分钟平均 10 分达标科室统计钟治愈好转率≥90% 95% 达标病案室疑难病例讨论率100%有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标科室统计告率法定传染病报告率100% 100% 达标科室统计完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 100 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率57% 67%抗生素使用强度40DDD40DDD填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第三季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 97.2% 未达标病案室病床使用率≥25 次/ 年13 次/ 三个达标病案室月出院病人诊断符合率≥95% 98% 达标病案室平均住院日≤10 天7 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标医教科危重症抢救成功率≥80% 99.3% 达标科室统计急救物品完好率100% 100% 达标院内急会诊到达率≤10 分钟平均 10 分达标医教科钟治愈好转率≥90% 96.9% 达标病案室疑难病例讨论率100% 100% 达标有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标医教科告率法定传染病报告率100% 100% 达标医教科完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 1005 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率42.7% 达标病房抗生素使用强度42.1% 达标病房填表人：填表时间：疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014 年 5 月序号项目例数1 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返02 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返 13 病人使用呼吸机总日数 33.1 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥ 30 度的日数 33.2 ICU 呼吸机相关肺炎例数04 病人使用中心静脉置管的总日数04.1 其中：中心静脉置管相关血流感染例数0165病人使用留置导尿管的总日数5.1 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数06 危重评估 APACHE‖≥ 15 分患者例数126.1 其中：死亡例数06.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）07 危重评分 APACHE‖<15 分患者例数87.1 其中：死亡例数07.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）08 人工气道脱出例数0填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014 年 6 月序号项目例数1 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返02 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返0：3 病人使用呼吸机总日数 23.1 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥ 30 度的日数 23.2 ICU 呼吸机相关肺炎例数04 病人使用中心静脉置管的总日数 14.1 其中：中心静脉置管相关血流感染例数 15 病人使用留置导尿管的总日数135.1 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数06 危重评估 APACHE‖≥ 15 分患者例数146.1 其中：死亡例数 26.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）07 危重评分 APACHE‖<15 分患者例数127.1 其中：死亡例数07.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）08 人工气道脱出例数0填表人：阿力甫填表时间： 2014 年 08 月 01 日。
普外科外科手术科室质量与安全管理指标统计表
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表1月份）科室普外科科主任（签名）__________ 填表日期 2017 年3_月1日备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（2月份）科室普外科科主任（签名）_________ 填表日期2017 年丄月1日备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表(3月份)科室 普外科 科主任(签名) ____________ 填表日期 2017 年4_月2日(8)(肺期手术后例发例、呼吸衰竭 0…一………指标内容与同期1重病疾病种名称死亡例数平均诽日均院用平主费(1)腹膜炎0 0 7.5 7214 上升 (2) 急性胰腺炎1111051 下降2重术手(1)病种名称 腹囊切除胆天术后非非预 期再手术平 均 住院 日 9.98 (2) 胃切除术 (3) 直肠切除术 (4)胰腺部分刀平均 住院 费用 9440. 1 上升0 22.4 38499上升27.633236 上升0 上升0 0007692%栓0 例、败血症0 '裂开 例、例理猝代谢紊 理/代谢紊乱0例、肺部感染0 例、人工气道意外脱出0(2)产伤发生率-%备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》第七章日常统计学评价。
临床科室医疗质量管理考核评分表
1.医院质量管理办公室定期组织考核，每季度进行一次全面评估。
2.考核前，医院质量管理办公室应向各临床科室发布考核通知，明确考核时间、内容、评分标准等。
3.考核期间，各临床科室应积极配合，提供必要的资料和数据，确保考核的顺利进行。
4.考核组根据评分表所列指标进行现场检查、资料审核、患者满意度调查等，客观、公正地给予评分。
（1）诊疗服务满意度（10分）
（2）医护人员态度满意度（5分）
（3）就医环境满意度（5分）
4.医疗质量改进（10分）
（1）质量改进计划的制定与实施（5分）
（2）质量改进成果的分享与推广（5分）
三、评分标准及方法
1.评分标准：各项指标满分均为100分，根据实际情况进行评分。
2.评分方法：采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等方式进行评分。
2.医院应设立专项基金，支持临床科室开展质量改进项目，并对成效显著的改进项目给予奖励。
3.医院质量管理办公室应跟踪质量改进项目的实施情况，定期评估项目效果，并将成果纳入考核评分体系中。
十三、考核评分与人才培养
1.医院应将考核评分与人才培养相结合，对在医疗质量管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
2.对考核评分优秀的人员，医院在职称评定、岗位晋升等方面给予优先考虑。
（2）限制科室的部分业务活动，直至整改到位；
（3）对科室人员进行业务培训，提升其业务能力；
（4）如整改效果不佳，将根据医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行处罚。
八、考核评分的监督与透明度
1.医院应设立质量管理监督小组，对考核评分过程进行监督，确保考核的公正、公平、透明。
2.考核评分过程中，如发现考核组成员有徇私舞弊、弄虚作假等行为，将严肃处理，并取消其考核资格。
ICU科质量与安全指标表格
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量持续改进季度总结
填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第一季度）
填表人：阿力甫填表时间：2014-07-31
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第
四季度）
填表人：填表时间：
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第
二季度）
填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第
三季度）
填表人：填表时间：疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表
2014年5月
填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表
2014年6月
：
填表人：阿力甫填表时间：2014年08月01日
编号：202004061636。
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医源性气胸发生率
医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
围手
术期
预防
感染
类切口预防性抗菌药物使用率
术前2h-30min预防性抗菌药物使用率
择期手术后停止预防性抗菌药物使用平均时间
≤24h
≤48h
≤72h
手术野皮肤准备与手术切口愈合率
4、平均住院日
5、平均住院费用
1、总例数
2、死亡例数
3、出院后15日与31日内再住院例数
4、平均住院日
5、平均住院费用
1、总例数
2、死亡例数
3、出院后15日与31日内再住院例数
4、平均住院日
5、平均住院费用
合理用药监测指标
1、门诊患者抗菌药物使用率（%）
2、住院患者抗菌药物使用率（%）
3、DDD值（%）
6、月门诊手术例数
治
疗
质
量
1、住院患者死亡例数
2、住院患者自动出院例数
3、住院危重抢救例数
4、抢救成功率
工
作
效
率
1、出院患者平均住院日
2、平均每张床位工作日
3、床位使用率（%）
4、床位周转次数
患者
负担
（元）
1、每门诊人次费用
2、每门诊人次药费
3、每住院人次费用
4、每住院人次药费
合理
检查
（%）
1、CT检查阳性率
静乐县人民医院临床科室质量与安全指标统计表科别：年度：
项目
内容
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
汇总
医
院
运
行
基
本
监
测
指
标
资源
配置
1、实际开放床位数
2、员工总数
医师人数
护理人数
工
作
负
荷
1、月门诊人次
2、住院患者入院例数
3、住院患者出院例数
4、出院患者实际占用总床日数
5、月住院手术例数
4、基药金额比
患者
安全
相关
指标
出院患者随访率
知情同意书签署率
住院日≥30天例数
医疗（安全）不良事件报告例数
住院
重点
手术
例数
总例数
死亡例数
术后非计划再手术例数
平均住院日
平均住院费用
手
术
并
发
症
择期手术后并发症发生率
手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
手术后伤口裂开
手术后肺栓塞或深静脉血栓
手术后出血或血肿
2、B-US检查阳性率
3、
疗
质
量
与
安
全
监
测
指
标
住院重点疾病
1、总例数
2、死亡例数
3、出院后15日与31日内再住院例数
4、平均住院日
5、平均住院费用
1、总例数
2、死亡例数
3、出院后15日与31日内再住院例数
4、平均住院日
5、平均住院费用
1、总例数
2、死亡例数
3、出院后15日与31日内再住院例数