高等学校学生及家庭情况调查表

工作组组长签字：
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
A.家庭经济特殊困难□
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
学校学生资助服务中心意见
经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
弟弟或妹妹在读高中（1个）
弟弟或妹妹在读大学（1个）
弟弟或妹妹身体状况较差（1个）
弟弟或妹妹是残疾人（1个）
关于弟弟或妹妹其他情况说明
6
2
4
3
2
4
2
可多选，其他情况的参考权重为0~2
加分情况
4.1学生家庭经济遭受特大自然灾害，生活无保证
如洪涝、雪灾、旱灾等
3-5
视情况确定加多少分
4.2学生家庭成员中有长期患重病的，正在治疗
运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M′）：。
初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。
工作组组长签字：
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
A.家庭经济特殊困难□
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
学校学生资助服务中心意见
经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
高等学校家庭经济困难学生复核申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业班级
学号
宿舍房间
在校联系电话
学生陈述复核申请理由
学生签字：年月日
注：应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年内变化的情况等，可另附详细情况说明。
个人物品申报
本人拥有如下物品：
电脑：品牌、来源：、买入价：元、□新 □旧、□台式机□笔记本
4
2
1
0
品德修养
4.1诚实守信，诚信贷款，诚信还贷，及时缴纳学费，考试不作弊（满分4分）
4
2
1
0
4.2尊敬师长、尊重他人，团结友爱、关心集体（满分4分）
4
2
1
0
4.3男女交往，举止得体，自尊、自重、自爱（满分4分）
4
2
1
0
4.4说话有事实依据，办事从实际出发，能正确开展批评与自我批评（满分3分）
3
2
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员长期患重病情况[4]：。
家庭因何原因欠债情况：其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
可多选
3.7家庭成员（哥哥或姐姐）
哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）
哥哥或姐姐务农
哥哥或姐姐打工
哥哥或姐姐正式工作
哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）
关于哥哥或姐姐其他情况说明
3
1
0
0
4
2
可多选，其他情况的参考权重为0~2
3.8家庭成员（弟弟或妹妹）
弟弟或妹妹辍学（18岁以下）（1个）
弟弟或妹妹在读初中或小学（1个）
15
家庭经济一般
5
说明
各等级分数分布要求：
90>特别困难≥80>困难≥70>比较困难≥60>经济情况一般
总分
天津工业大学学生自我评议及学院综合意见表
学院：日期：年月日
申请人姓名
性别
政治面貌
学号
宿舍号码
宿舍电话
手机
档次
项目
较好
一般
较差
学习态度
1.1热爱所学专业，刻苦钻研，勇于创新，敢于实践，积极参加课外科技活动（满分4分）
父母身体状况良好
父亲身体状况偏差
单亲父亲身体状况偏差
母亲身体状况偏差
单亲母亲身体状况偏差
父亲身体状况极差
单亲父亲身体状况极差
母亲身体状况极差
单亲母亲身体状况极差
0
4
6
2
8
8
12
6
10
可多选
3.4父母身体状况
父母都是残疾人
父亲残疾人
单亲父亲残疾人
母亲残疾人
单亲母亲残疾人
10
5
8
3
10
学生家庭情况（二）
省市区/县街道/乡镇村组
邮编
是否来自国家级贫困县
□是□否
联系电话
（区号）－
家庭成员情况[5]
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位（学校）
就业状态[1]
年收入（元）
健康状况[2]
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。
。
家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。
4
2
1
0
4.2尊敬师长、尊重他人，团结友爱、关心集体（满分4分）
4
2
1
0
4.3男女交往，举止得体，自尊、自重、自爱（满分4分）
4
2
1
0
4.4说话有事实依据，办事从实际出发，能正确开展批评与自我批评（满分3分）
3
2
1
0
勤劳俭朴
5.1热爱劳动，积极参加社会实践，积极参加公益劳动（满分5分）
5
3
1
0
5.2生活节俭，衣着朴素，把助学金、奖学金和贷款用在学习和生活的必要开支上（满分5分）
4
2
1
0
1.2积极提高基本技能（外语、计算机能力等），积极参加“四杯”等学科竞赛（满分4分）
4
2
1
0
1.3遵守课堂纪律，上课专心听讲，认真做纪录，不抄袭作业（满分4分）
4
2
1
0
1.4积极参加体育锻炼和健康的文化活动，积极参加晨读晨练（满分3分）
3
2
1
0
遵纪守法
2.1热爱学校，遵守学校规章制度，自觉维护公共秩序（满分4分）
4
2
1
0
2.2自觉遵守公寓内行为准则，模范执行公寓内卫生规范，安全防火责任强，不用违禁电器。（满分4分）
4
2
1
0
2.3自觉遵守校园秩序管理制度，讲正气,见义勇为(满分1分)
1
1
0
0
2.4自觉遵守图书馆有关管理规定，爱惜图书，不损坏和偷盗图书（满分1分）
1
1
0
0
讲究卫生
3.1积极参加卫生大扫除，认真做好宿舍卫生，保持教室、实验室、阅览室整洁（满分3分）
3.5父母年龄情况
父母壮年（父50岁或母45岁以下）
父母年迈父51岁-60岁
父61岁-70岁
父71以上
母46岁-55岁
母56岁-65岁
母66岁以上
0
2
3
4
1
2
3
可多选
3.6家庭赡养（外）祖父母情况
赡养祖父
赡养祖母
赡养外祖父
赡养外祖母
（外）祖父（母）身体状况良好
（外）祖父（母）身体状况较差
2
2
2
2
0
4
西部地区的县市
西部地区的村镇
西部地区的国家级贫困地区
4
10
15
学生家庭情况（一）
3.1家庭双亲情况
双亲家庭
单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲）
单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲）
单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为母亲）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人）
手机：品牌、来源：、买入价：元、□新 □旧
Mp3/4：品牌、来源：、买入价：元；
其他高档生活用品需要说明的：。学生签字：年月日
民主评议
该生经评议小组测评结果如下：
家庭经济测评分值（X）:；
民主评议测评分值（Y′）:。同意推荐！
评议小组组长签字：
年月日
学院
推荐
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z′）：。
1
1
0
0
讲究卫生
3.1积极参加卫生大扫除，认真做好宿舍卫生，保持教室、实验室、阅览室整洁（满分3分）
3
2
1
0
3.2在食堂自觉排队，文明就餐，就餐后将餐具放回指定处，保持食堂的整洁（满分2分）
2
1
0
0
3.3不随地吐痰，不乱扔废弃物，保持校园清洁（满分1分）
1
1
0
0
3.4仪表端庄,服饰整洁，宿舍内积极做好个人卫生（满分4分）
1
0
勤劳俭朴
5.1热爱劳动，积极参加社会实践，积极参加公益劳动（满分5分）
5
3
1
0
5.2生活节俭，衣着朴素，把助学金、奖学金和贷款用在学习和生活的必要开支上（满分5分）