家庭经济困难学生认定及调查表(1)

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郑州市家庭经济困难学生认定调查表

医疗行确定）家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选）间；（具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变故（单选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
6
济因素
父母（监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人口（单选）
就学人口1人；就学人口2人及以上
32
定性部分
特别困难家庭类型
请在选项框中填写所属群体序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故

家庭情况调查表-家庭经济困难学生认定申请表

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联（系）电话
（区号）－
附表2：
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
学号
年级
班
在校联系电话
可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
附表1：
学生及家庭情况调查表
院（（系））：专业：年级：

家庭经济困难学生调查、认定申请表

家庭经济困难学生（幼儿）可申请助学金，是否申请，（）。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
□B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D.家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3..本表用于家庭经济困难学生调查和认定，可复印。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济
状况
家庭经济困难学生资助申请
家庭经济是否困难（），
建档立卡等家庭经济困难在园幼儿可申请免保教费，是否申请（），
建档立卡等家庭经济困难高中段学生可申请免学杂费，是否申请，（），
家庭经济困难学生调查、认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本பைடு நூலகம்况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
籍贯
户口
□1.城镇□2.农村
家庭详细住址
监护人
监护人联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为：。
认定小组组长签字：

家庭经济情况调查表与困难认定申请表

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

贵州大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释。

高等学校学生及家庭情况调查表、高等学校家庭经济困难学生认定申请表(1)(1)

附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别
出生年
月
民族
身份证
号码
政治面
貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业年收入（元）
健康状
况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－。

家庭经济困难学生情况调查表

附件1：
×××县家庭经济困难学生情况调查表
填表单位（盖章）：学姓名生本身份证号码人基所在学校本情是否扶贫办确定的建档立卡户况家庭户籍所在地通讯信息联系电话姓名家庭成员情况年龄性别登记时间：民族籍年贯级是否寄宿生乡（镇）现住址与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况村政治面貌
致贫原因上学年获资助情况学生本人（签字）审核情况
审核人（签字）：年月日（公章）审核人（签字）：年月日（公章）
家长（签字）
村委审核
教办（学校）

经济困难学生家庭情况调查表(1)

吉林财经大学信息经济学院贫困生家庭情况调查表
注：《贫困生家庭情况调查表》填表说明
1、为了能更深入、准确地了解该同学的家庭经济困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望出示证明单位认真调查，如实填写相关材料，谢谢支持。

3、家庭确有特殊困难的可附相关证明复印件在调查表后（如孤儿、残疾、低保、医疗等证明），并在
“家庭困难主要原因”一栏填写相关情况。

4、需参加国助评选的新生入校报到后，按要求填写好该表，并将此表交给所在班级辅导员。

家庭调查表以及认定申请表

学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校，如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
（加盖部门公章）
附件3：
软件学院家庭经济困难学生公示名单
经本人申请、各年级（专业）评议小组民主评议、学院家庭经济困难学生认定工作领导组审核，现将2017年家庭经济困难学生认定复查结果进行公示。
公示时间：2017年9月11日——9月15日。
举报邮箱：
举报电话：
家庭经济特别困难（人）
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
家庭经济一般困难（人）
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：_______
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
毕业
学校
家庭
人口数
家庭类 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮政编码
附件2：
河南大学家庭经济困难学生认定申请表
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
家庭人均年收入
元
学院

高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表

单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
□ 同意评议小组意见;
□ 不同意评议小组意见;调整为;
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院系提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见;
□ 不同意工作组和评议小组意见;调整为：
;
负责人签字：
年月日
加盖部门公章
注：本表仅供参考;
缘来一家人：这个表就可以使用,有需要的同学速度下载使用吧
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－ห้องสมุดไป่ตู้
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息

上蔡县家庭经济困难学生情况调查表

调查人（签名）：2020年月日
班级初核意见（√）
班级评审小组已初步核实该生家庭经济情况为：
特别困难（）；困难（）；一般困难（）；一般家庭及以上（）
班级评审小组（签名）：2020年月日
学校评审小组意见
经评审，该生被认定为拟享受助学金对象。
学校（公章）
2020年月日
注：家庭经济困难学生调查形式：全国资助系统特殊困难生数据匹配、家访、走访、个别谈话、电话访家庭经济困难学生情况调查认定表
学校：年级：班级：2020年月
基本情况
姓名
民族
家长电话
学籍号
家庭住址
八种家庭经济困难原因类型（对应可多选√）
建档立卡
低保家庭
特困救助供养学生
孤儿
事实无人抚养
烈士子女
经济困难残疾学生
残疾人子女
其他家庭经济困难学生类型
（1.调查人重点描述：家庭经济主要来源、主要致贫原因等；2.提供佐证材料：调查人调查材料，学生提供的相关佐证材料，如：家庭病历或诊断书或花费单据等）

学生家庭经济困难情况调查表(最标准)

附件1学生家庭经济困难情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口数入学前户籍性质□城市□县镇非农□农村学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码家庭类型(单选)□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿学生学生类型(可多选)□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户学生家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员下岗情况：。

家庭成员患病情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学生签名：家长或学生监护人签名：学生家庭所在村(居)委会意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地县级民政部门意见:□属于城乡低收入家庭□属于城乡孤儿经办人签名（加盖公章）年月附件2学生家庭经济困难学生认定申请表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口月人均（纯）收入元学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码学生申请认定理由申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

4.城乡孤儿的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

5.因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。

建档立卡等家庭经济困难学生信息调查表

XXX县
乡（镇）村建档立卡等家庭经济困难学生信息调查
工作手册
责任领导：姓名
单位
职务
联系电话
责任教师：姓名
单位
职务
联系电话
XXX县教育局
年月
附件3
202X年乡（镇）建档立卡学生
就读信息调查表
学校：调查人：
年月日
1. 建档立卡户类型是指建档立卡户学生、残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生。

2. 家长（监护人）是指在学生身边照管的人。

3.调查范围为在校学生，其中包括：入园幼儿、小学、初中、高中、中职。

初中毕业考入免费师范学校不纳入调查范围，高中毕业考入高职院校以上学校的不纳入调查范围。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表与调查表

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
注：本表仅供参考。

高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

填表说明：
《高校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

家庭经济困难情况调查表

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：Байду номын сангаас
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

家庭经济困难学生家庭情况调查表

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员长期患重病情况[4]：。
家庭因何原因欠债情况：其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
省市区/县街道/乡镇村组
邮编
是否来自国家级贫困县
□是□否
联系电话
（区号）－
家庭成员情况 [5]
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位（学校）
就业状态[1]
年收入（元）
健康状况[2]
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。
。
家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭经济困难学生家庭情况调查表
系（部）：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
学号
民族
身份证号码
手机
号码
入学前
庭人
口数
是否孤残
□孤儿
□残疾
是否单亲
□父母离异
□一方亡故
是否有低保证
□是□否
是否有特困救助证
□是□否
是否有优抚证
□是□否
是否烈士子女

家庭经济困难情况调查表

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家作单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
身份证号