养老首次护理记录单(20200522031756)

老年科患者首次护理记录单

首次护理记录单（老年科/患者）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期：年月日入院类型：□门诊□急诊□转诊时入病房
入院诊断：
主诉：
过敏史：□无□有：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
陪人/亲戚：□无□有亲戚是/否（如否，则详细说明原因）
一、护理评估
生命体征：T℃脉搏/心率次/min R次/min Bp mmHg SpO2 %
视力：□正常□异常，听力：□正常□异常，
呼吸：□正常□异常，疼痛：□有□无
心律失常：□是□否心脏起博：□临时□永久；□有□无
饮食：□正常□异常睡眠：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：口腔卫生：□良好□一般□差
吸烟：□无□有，支/天：饮酒：□无□有，两/天
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理
四肢肌力：□0级□1级□2级□3级□4级□5级
皮肤状况：□完整□破损，
造瘘：□无□有，部位：，类型：，造瘘口周围皮肤状况：
留置引流管：□无□有，部位：，类型：；引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他
三、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他：
护理交接班重点
提醒医生予以关注：
提醒家属予以关爱：
记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：。

养老护理员培训—护理记录

（2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名
（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。
敬老院生活护理交班记录要点及参考范文
状况类别
记录要点
参考范文
① 入院时状况观察：入院的时间与方① 时，由陪同（步
式（步行、抬入、推车等）、皮肤状行、抬入、推车等）进入
老人前老人情绪情况
况）
（情绪状
③ 入院时护理等级的评估结论
③ （护理等级评估结论）
④ 施等、根继据续老观人察状的况重需点提内供容的及主注要意护事理项措④ 取在其他根注方据（意面老护事需人理项要的措：特状施别况）留，；意主要；。采
注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录
2）早班和晚班记录的内容必须呼应
1）自理老人
提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、
服务内容等。服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。
2）半自理及完全不能自理老年人

护理除应有的日常记录外，还有卧
床老人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）卧床老人日常照料记录单主要内容：科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。
案例一入院
日期：2015年5月7日姓名：刘丽房号：6号床位：12床护理等级：二级医生检查：身体无外伤喂养方式：普食陪同家属：女儿王鑫老人描述：老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次，每月剪发一次
日期： 2015年5月7日
（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。

首次护理记录单及填写说明

填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）和体重填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首次护住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

老年人护理记录内容表格

、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1 表4— 1 老年人健康情况评估表2. 老年人阅历情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4— 2 老年人阅历情况评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3表4— 3 老年人心理活动评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4— 5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4— 6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7 表4—7 翻身护理记录（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9表4—9 小便护理记录（5）个人卫生护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4— 1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11表4—11 特殊护理记录（7）交接班护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。

老年科患者首次护理记录单

首次护理记录单（入住老人）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期：年月日入院类型：□门诊□急诊□转诊时入病房
入院方式：□步行□扶行□轮椅□其他
备注：
过敏史：□无□有：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
陪人/亲戚：□无□有亲戚是/否（如否，则详细说明原因）
生命体征：T℃脉搏/心率次/min R次/min Bp mmHg SpO2 %
视力：□正常□异常，听力：□正常□异常，
呼吸：□正常□异常，疼痛：□有□无
排尿：□正常□异常排便：□正常□异常
心律失常：□是□否心脏起博：□临时□永久；□有□无
饮食：□正常□异常睡眠：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：口腔卫生：□良好□一般□差
吸烟：□无□有，支/天：饮酒：□无□有，两/天
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理
四肢肌力：□0级□1级□2级□3级□4级□5级
皮肤状况：□完整□破损，
造瘘：□无□有，部位：，类型：，造瘘口周围皮肤状况：
留置引流管：□无□有，部位：，类型：；引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□其他
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他：
护理交接班重点
提醒医生予以关注：
记录时间：年月日时分
审核时间：年月日时分。

养老院护理记录模板(1)

护理记录书写模板新入住：长者平车/轮椅/步行入住，步态（有特殊才写），测T:℃,BP:mmHg,P:次/分，R次/分，SpO2:%,意识清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷，对答（切题/部分切题/不切题/无法对答），带入管道（参照尿管、胃管书写），查体（主要写皮肤情况，有无皮损，四肢肌力。

）既往史为：XXXXXX,遵医嘱予传护/特级/一级A/一级B/二级/三级）护理，已做入住及防跌倒Or坠床/防压疮/防脱Or压管宣教，长者及家属已知晓。

新入住观察：一压疮：长者XX部位有cmXCm伤口/XX期压疮，基底xx%红色/黄色/黑色，黄色腐肉占伤口的xx%,无渗液/黄色渗液/脓性渗液;长者XX部位有黄色/黄褐色/黑色的腐痂/痂皮。

挂栏：伤口敷料/创面包扎敷料防压疮：皮疹体温：测量前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。

腋温：体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱咐/协助长者曲臂过胸，加紧体温计测量IOmi1正常腋温：36.0o C~37.0℃;雌程度：m：373℃~38.0℃;中等热:38.1o C~39.0℃;高热:39.10C~41.0℃;超高热:41.0。

C以上;彳琳尉≡≡：期：32 ~35.0℃;中度:30.0o C~32,0o C; :<30.0℃;蜘38:23.0o C~25.0o C o体温过高：观察有无寒战、疼痛、胸痛、皮疹、出血、关节月懈、咳嗽、咳痰、流涕、咽痛、伤口组啜朦。

体温过低：观察有无畏寒、四肢冰冷、发组等现象,并注意观察长者神志、血压、心'率等临床变化。

血糖：正常空腹血糖：3.9~6.1mmo1∕1餐后2h血糖为3.9~7.8mmo1∕1,随机血糖：<11.1mmo1∕1; 低血糖：≤3.9mmo1∕1;高血糖:>11.1mmo1∕1;当BS≤3.9mmo1∕1时，评估长者有无饥饿、心慌、手抖、出冷汗、意识障碍等；当BS216.71mmo1∕1时，容易诱发酮症酸中毒,评估长者有无头痛、恶心、呕吐等高血糖症状。

养老院护理记录新入院老人第二天

养老院护理记录新入院老人第二天【标题】养老院护理记录：新入院老人第二天【导语】在养老院工作的护理人员对新入院老人的状况进行了详细观察和记录，以便提供更好的关怀和指导。

以下是对新入院老人第二天的护理记录。

【晨间护理】早上7点，护理人员开始进行晨间护理。

入院老人王先生起床后按时进行个人卫生清洁，并协助完成洗漱、穿衣等日常活动。

王先生在此过程中表现出积极配合的态度，表达了他对于养老院的适应能力。

护理人员特别关注了王先生的体温、血压和呼吸情况，确保身体健康的监测。

【饮食护理】早餐时间，护理人员提供了一份多样化、营养丰富的早餐给王先生。

王先生在营养师的指导下选择了适合他的食物，并能自行搭配进食。

饭后，护理人员倾听了王先生的饮食感受和意见，以保证他的饮食习惯得到尊重，并调整食谱以适应他的需求。

【医疗护理】上午，医生对王先生进行了身体检查，包括听诊、视力、听力等项目。

医生指出王先生的身体状况良好，无明显异常。

护理人员根据医生的建议，为王先生按时服药和进行常规保健，如散步、按摩等。

【活动护理】王先生是个待人友善、喜欢社交的人，所以在社交活动中积极参与。

早上，他参加了养老院组织的舞蹈活动，与其他老人互动，展示了他的热情和活力。

下午，他参加了棋牌社团，与其他老人一起下棋，享受了休闲娱乐的时光。

【心理护理】护理人员与王先生进行了一对一的心理交流。

了解到他对新环境有些不适应，护理人员耐心倾听并提供了支持和鼓励。

护理人员还建议他与其他老人多交流，以获得更多的理解和关爱。

王先生表示愿意尝试，并表达了对养老院的向往。

【晚间护理】晚上，护理人员协助王先生完成晚间个人清洁，如洗脸、刷牙等。

同时，调整他的起居环境，保证他的舒适与安全。

护理人员仔细观察了王先生的睡眠状况，确保他的睡眠质量，并及时记录任何异常情况，以便医生进行进一步评估。

【总结】新入院老人王先生在养老院的第二天，经过护理人员的全方位关怀与照料，逐渐适应了新的环境。

他的生活得到了良好的组织和规划，身体状况良好，参与了各种有益的活动，并且得到了心理上的支持。

养老部日护理记录

养老部日护理记录日期：XXXX年XX月XX日护理员：XX晨间护理：1.早上6点，根据老人的要求，根据医嘱，给老人准备热水冲洗。

2.洗漱：为老人提供洗脸盆和牙刷牙膏，协助老人完成洗脸、刷牙等个人清洁活动。

3.更换衣物：根据天气情况，为老人选择合适的衣物，并协助老人更换。

进餐护理：1.早餐：根据老人的饮食习惯和医嘱，准备老人所需的食物和饮料，协助老人完成进餐活动，并确保饭菜的摄入量和营养均衡性。

2.餐后护理：帮助老人擦拭口腔，保持口腔清洁。

3.查看老人进食状况：观察老人是否有进食困难、吞咽困难等情况，记录下来，及时向护理主管报告。

康复护理：1.早晨康复锻炼：按照康复护理计划，协助老人完成早晨康复锻炼活动，包括简单的伸展运动、肌肉锻炼等，以促进老人身体功能的恢复和健康维持。

2.行走训练：根据老人的身体状况，协助老人进行行走训练，锻炼老人的平衡能力和步态，防止跌倒事故的发生。

3.动作训练：根据老人的康复需求，进行适当的动作训练，帮助老人增强肌肉力量，并改善关节活动范围。

个人卫生护理：1.每隔一段时间，或老人如厕后，检查床上垫片的湿度，并及时更换，保持老人干燥舒适。

2.检查老人身体各部位的皮肤状况，特别注意褥疮的预防，采取翻身、按摩等措施，促进血液循环，预防褥疮的发生。

3.协助老人进行大小便，根据老人的排便习惯，及时更换尿布或清理床上的大小便。

心理护理：1.定期与老人进行交谈，关心老人的生活感受和情绪变化，提供心理安慰和支持，增加老人的生活乐趣和对未来的信心。

2.组织老人参加康体活动，如唱歌、跳舞、手工制作等，促进老人的社交活动和心理健康。

夜间护理：1.晚上9点，根据老人的要求，协助老人更换睡衣和床上用品，保持床铺整洁干净。

2.晚间饮食：根据老人的饮食需求和医嘱，准备温和易消化的夜宵，帮助老人进食，并查看老人进食状况。

3.就寝前护理：帮助老人洗漱并上厕所，为老人调整好姿势，确保老人舒适入睡。

4.半夜查房：每隔一段时间，进行夜间查房，观察老人的身体状况和睡眠情况，及时处理老人的需求和问题。

养老首次护理记录单【范本模板】

意识状态:□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷表情：□正常□淡漠□痛苦面色:□正常
□潮红□苍白□黄染□其他呼之： □能应 □不应；对答: □切题 □不切题
□腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿假牙：□无□有（上牙/下牙.活动/固定；四肢活动：□自如 □障碍:
饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食(□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白)□鼻饲□造瘘管□静脉营养
大便颜色：□正常□血便□黑便□黏土色□其他：
生活能力：□自理 □协助（ □进食 □个人卫生 □如厕□穿衣□完全依赖） □不能自理
皮肤粘膜:□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染□紫绀□淤瘢□皮疹□瘙痒□完整□破损
皮肤饱满度:□正常□脱水□皮肤干燥□水肿(部位：程度:□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他：） □压疮/□破损（部位范围cm 程度:）□其他：
对疾病认识：□完全明白□一知半解□不知情绪（老人自诉，外在表现):
入院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他)
近期个人重大事件：□无□有(□离婚□丧偶□疾病□其他
家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
医疗费用:□医保□自费（□能支付□有困难)□新农合
护理重点
1.基础护理:
2.安全护理：
沟通方式：语言表达：(□清楚 □含糊 □失语）□文字□手势表达与理解:□良好□差
生活习惯：吸烟：□无 □有，支/天；嗜酒:□无 □有，两/天 □其他:
药物依赖/吸毒：□无 □有，名称：
感觉：视力：□正常□低下（□左□右）□失明(□左□右）其他
听力：□正常□下降（□左□右）□失聪（□左□右）其他
疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间）

养老院医疗护理记录单模板

以下是一个可能的养老院医疗护理记录单模板，供参考使用：日期：____________________姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________入住时间：________________主要健康问题/诊断：__________________________________________【护理记录】1. 生命体征-血压：____________________-心率：____________________-呼吸：____________________-体温：____________________2. 药物管理-药物名称：____________________剂量：____________________频次：____________________给药途径：____________________3. 特殊医疗护理-换药：____________________-注射：____________________-拔罐/刮痧等特殊治疗：____________________4. 饮食和液体摄入-饮食：____________________-液体摄入：____________________5. 排泄情况-小便：____________________-大便：____________________-排便情况（频率、质地等）：____________________6. 活动能力与康复-活动范围：____________________-徒手功能：____________________-康复锻炼计划：____________________7. 睡眠情况-睡眠质量：____________________-夜间醒来次数：____________________-其他相关情况：____________________8. 皮肤护理-皮肤状态：____________________-伤口处理：____________________-预防压疮措施：____________________9. 心理状况-情绪/行为观察：____________________-心理支持与陪伴：____________________10. 其他重要观察和护理事项：____________________签名：____________________日期和时间：____________________这只是一个养老院医疗护理记录单的简化模板，根据实际需要和要求可以进行修改和定制。

养老首次护理记录单

姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:入院日期时间:职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□老人□子女□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院护理级别：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他：过敏史：□无□有（过敏源：□食物，□药物：□其他：）□不明确手术史：□无□有外伤史：□无□有吸烟史：□无□有传染病史：□无疾病史：□有□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤□脑卒中□重性精神疾病□结核病□肝炎□职业病 13其他一、护理评估一般状况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg 意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷表情：□正常□淡漠□痛苦面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他呼之：□能应□不应；对答: □切题□不切题□腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿假牙：□无□有（上牙/下牙。

活动/固定；四肢活动：□自如□障碍：饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）□鼻饲□造瘘管□静脉营养饮食习惯：禁忌偏好睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□梦游□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）□使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无□有排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□滴尿□少尿□无尿□尿崩□其他：尿色：□正常□茶色□混浊□血尿排便：□正常（次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻□失禁□造瘘□大便变细大便颜色：□正常□血便□黑便□黏土色□其他：生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕□穿衣□完全依赖）□不能自理皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□紫绀□淤瘢□皮疹□瘙痒□完整□破损皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位：程度：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ性质：□凹陷性□非凹陷性；□其他：）□压疮/□破损（部位范围 cm 程度：）□其他：沟通方式：语言表达：（□清楚□含糊□失语）□文字□手势表达与理解：□良好□差生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：感觉：视力：□正常□低下（□左□右）□失明（□左□右）其他听力：□正常□下降（□左□右）□失聪（□左□右）其他疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间）对疾病认识：□完全明白□一知半解□不知情绪（老人自诉，外在表现）：入院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他）近期个人重大事件：□无□有（□离婚□丧偶□疾病□其他家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾医疗费用：□医保□自费（□能支付□有困难）□新农合护理重点1.基础护理：2.安全护理：3.心里护理：4.疾病护理：5.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：。

养老护理员培训——护理记录

体情返
家属签名：刘小坤
返院时间
2015年10月6日 13时30分当班护理员人签字：
门卫签字：
状况类别
记录要点
参考范文
情况一：当日返回记录何时出现何状况，由何人陪同外出就诊及就诊后的情况反馈
时，因，由陪同至医院就诊，时返回本院。家属（或老人）主诉（就诊情况及注意事项等）
情况二：外出就诊留医院观察或住院治疗
（4）养老院护理员的交接内容主要为观察和照料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续交班内容书写完整。
4 护理记录书写总要求
（1）记录应书写真实、完整、可信（2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。
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外来人员探视登记表
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学习目标
能复述护理记录的主要内容及书写顺序。能按照正确的方法进行记录。
1 护理记录的目的及意义
了解老人健康或疾病状况是护理文件的重要组成部分记录入住老人的病情动态变化分析可能发生的问题以便采取预防措施具有一定的法律证明效果体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低
2 护理记录主要包括的种类和内容
（1）护理交班记录（2）养老院重症老人的护理记录
2 护理记录重要包括的种类和内容
（1）护理交班记录
养老院护理员要将值班时间内、所照料区域内，老人健康状况、异常变化的具体情况，病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班。

老年人护理记录内容表格

老年人护理记录内容表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII二、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1表4—1 老年人健康情况评估表2. 老年人阅历情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4—2 老年人阅历情况评估表3. 老年人心理活动评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3。

表4—3 老年人心理活动评估表4. 老年人生活能力评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4—5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4—6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7表4—7 翻身护理记录（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8。

表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9。

表4—9 小便护理记录（5）个人卫生护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4—1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11。

表4—11 特殊护理记录（7）交接班护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。

老年人护理记录内容表格

老年人护理记录内容表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII二、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1表4—1 老年人健康情况评估表2. 老年人阅历情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4—2 老年人阅历情况评估表3. 老年人心理活动评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3。

表4—3 老年人心理活动评估表4. 老年人生活能力评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4—5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4—6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7表4—7 翻身护理记录（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8。

表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9。

表4—9 小便护理记录（5）个人卫生护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4—1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11。

表4—11 特殊护理记录（7）交接班护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。

老年人护理记录表

老年人护理记录表
护理记录表
床号：姓名：性别：出生日期：照料等级：责任护理员:
\次/日、 2量数据
日期、
体重
体温
洗浴
剃须
脉搏
饮食
口腔清洁
洗头
卫生环境
理发
翻身叩背
签名
血压测量表
姓名：性别：年龄:
日期
时间
血压(mmHg)
签名
日期
时间
血压(mmHg)
签名
血糖测量表
姓名：性别：年龄：诊断:
日期
时间
况及主：
康复记录表
姓名：性别：年龄：病案号：训练号:
日期
治疗工程
具体治疗内容
次数
康复师
签名
血糖(mmOL/L)
签名
日期
时间
血(mmOL/L)
签名
护理交接班表
填表日期:
交班时间：总人数：
交班时间：总人数：
交班时间：总人数：
护理记录姓名/床号
新入转入
转出死亡人数
新入转入
转出死亡人数
新入转入转
出死亡人数
交班内容：老人的生命体征变化（特殊检查、意识状态、危重抢救、饮食、大便、睡眠情况）；老人病情变化准确时间及采取措施；床单清洁（是否保持平整、无渣、无血、污迹）；起居室卫生清洁（是否无异味，台面、地面、物品是否干净整洁）；危险物品管理情况；与家属联系情况；老人安全状