首次护理记录单(产科模板)
产科入院护理评估记录单
姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科别:[住院科室] 床号:[床位号]住院号:[住院号]一、一般资料职业文化程度婚烟状况:_______联系地址联系人及电话入院日期:[入院日期] 入院时间________________ 入院方式:____________入院原因入院诊断二、护理评估T ℃ P次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 神志:_______________ 语言能力:______________ 皮肤:_______________情绪状态:_______________ 自理能力:______________既往史:_______________其他: __________________________________________________________________________过敏史: _______________ 药物____________ 食物____________ 其他___________ 三、专科情况孕产史:孕_______次产:_____次人流:_____次母乳喂养知识:_________末次月经:______________ 预产期:____________孕期出血:___________ 描述:___________ 孕期用药:____________ 描述:_______________胎位:___________ 胎心:_______次/分胎动:________ 胎动异常描述:_______________胎膜:____________ 阴道出血:_________ 宫缩:_________ 宫缩规律:_______________乳房发育:_________ 其他:___________________________________________________________水肿情况:_________ 尿蛋白:___________________ 尿糖:________________四、入院宣教入院宣教:?床位医生 ?责任护士 ?病房环境 ?病房制度 ? 探视规定及时间 ?膳食安排 ?心理疏导其他: _______________________________________________________________________________五、护理计划姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科别:[住院科室] 床号:[床位号]住院号:[住院号]评估时间:护士签名:。
护理病历模板
护理病历模板入院:患者因“******”由门诊收住入院,入院方式(步入、扶入、轮椅、平车),入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度,并签字。
Barthe l评分*分,braden评分*分,Morse 评分*分,遵医嘱给予****,(如评分指标有风险者,按压疮或跌倒评分风险级别给予措施,例:患者存在跌倒风险,已在床尾悬挂防跌倒警示牌,告知家属贴身留陪,起床动作宜慢,穿防滑鞋,睡觉时拉床栏等),并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教(体现具体内容)。
产科入院:患者因“***”于今日14时30分,步行入院。
(各项评分),入院后给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后:产妇于**时间分娩一(男/女)婴,( **时间抱入病房,略)哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如,**时间产妇由产房转入病房,观产妇神志清,精神一般,按压腹部,阴道约有*ml血液流出,子宫收缩好,给产后饮食指导,指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶,24小时母婴同室等。
破宫产:于**时间送入手术室,产妇于**时间在手术室产一女婴,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房,立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有**ml血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶,嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。
(突出专科护理:观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等)手术前:患者定于明日手术,已告知患者,医嘱给予**术前准备(如LC手术:备脐已做),并通知患者**时开始禁食水,患者已知晓。
术后:患者于**时间在**麻醉下行**手术,于**时间术毕返回病房,术后医嘱给予**,(如有疼痛给予NRS评分,并给予相关措施),术区敷料情况(如:敷料外观干燥无渗血),指导患者暂禁饮禁食,**时间进**饮食,禁忌**饮食(如腹部手术:指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物),指导患者**运动,并注意安全,患者及家属已知晓。
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号:XXXXXX 患者姓名:XXX 性别:X 年龄:XX 入院日期:XXXX年XX月XX日主诉:患者主诉XX,XX,XX。
体格检查:1. 一般情况:患者意识清楚,表情痛苦,面色苍白,呼吸急促,步态不稳。
2. 皮肤:皮肤湿冷,有出汗,无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统:呼吸音粗糙,双肺可闻及罗音,无明显杂音。
4. 心血管系统:心率快速,心律不齐,血压偏低。
5. 消化系统:腹部无压痛,腹软,未见明显肿块。
6. 泌尿系统:排尿困难,尿量减少。
7. 神经系统:瞳孔等大等圆,对光反射正常,肌力正常。
护理措施:1. 定期观察患者生命体征,包括血压、心率、呼吸、体温等,记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果,如血常规、尿常规、电解质等,进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食,根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡,定时监测尿量,避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗,如止痛药、抗生素等,注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练,如肌肉按摩、被动运动等,帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持,关心患者的情绪变化,积极与患者沟通交流,减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静,避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位,预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛,及时给予镇痛药物,采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果:经过护理措施的实施,患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解,呼吸困难减轻,排尿困难改善。
患者情绪稳定,与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结:通过对患者的综合护理,患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化,及时调整护理措施,以确保患者的康复进程顺利进行。
新生儿护理记录单书写范文
新生儿护理记录单书写范文新生儿护理记录单。
姓名,______ 性别,______ 出生日期,______ 体重,______kg。
出生体重,______kg Apgar评分,______ 分。
母亲姓名,______ 联系电话,______ 家庭住址,______。
护理记录。
日期,______ 时间,______ 护士签名,______。
1. 体温,______℃ 脉搏,______次/分呼吸,______次/分血压,______mmHg。
2. 饮食情况,______ml/次喂养方式,______ 大便,______次/天小便,______次/天。
3. 皮肤情况,______(颜色、湿润度等)眼睛,______(是否有分泌物)耳朵,______(是否有分泌物)。
4. 心肺听诊,______(心音、呼吸音)腹部触诊,______(有无腹胀、压痛等)。
5. 头围,______cm 胸围,______cm 腹围,______cm 体长,______cm。
6. 母乳喂养情况,______(母乳量、母乳喂养次数等)。
7. 体重变化,______kg 高危因素,______(如早产、低体重、窒息等)。
8. 其他特殊情况,______(如黄疸、呼吸窘迫等)。
护理记录员,______ 日期,______ 时间,______。
新生儿护理记录范文。
姓名,张三性别,男出生日期,2021年1月1日体重,3.2kg。
出生体重,3.2kg Apgar评分,9分。
母亲姓名,李四联系电话,138****5678家庭住址,XX市XX区XX路XX号。
护理记录。
日期,2021年1月1日时间,8:00 护士签名,王五。
1. 体温,36.8℃ 脉搏,130次/分呼吸,30次/分血压,70/40mmHg。
2. 饮食情况,50ml/次喂养方式,母乳喂养大便,1次/天小便,6次/天。
3. 皮肤情况,粉红色、湿润度适中眼睛,无分泌物耳朵,无分泌物。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应,就按照药物过 敏反应处理,在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果(+),及时告知医生进行 脱敏疗法,如果医生不进行脱敏治疗,那 护理就在护理记录描述即可,不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录:
书写规范:1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00)、3、
入 院方式(步入、抬入、平车、轮椅推入病房)、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等),5、专科内容或面容(急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等,儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述),6、按*科常规护理,一级护理,7、护理要点(Q4h测生 命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧(上氧需记 录氧流量), Q2h翻身,雾化Qd等)、8、医嘱要求观察内容, 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化,手术
当天每班要有术后护理情况的记录,术后3天每天 至少记一次(如外科手术病人书写到排气;妇产 科写到排便为止)。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范:生命体征(T、P、R、BP),
液体(5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一:产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二:妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明:1、空表格中根据项目情况填写内容,有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处;2、出量名称:由各科室根据具体需要自行用英文字母代表;3、心律:a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三:《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容(一)意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。
单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。
单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。
单位为毫米汞柱(mmhg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。
根据实际填写数值。
(七)吸氧。
单位为升/分(l/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求:1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院,重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等,以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录:产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录;产后4小时内(回室后2小时内)每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次;24小时内班班记录,产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者,增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院,有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录:术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录,同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录,按常规观察宫缩及阴道出血量等情况,24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天,有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录,如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明:产妇/母婴出院,出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明:1、子宫收缩:以“硬、”“柔软“描述;2、宫底高度U=FB:以横指为单位,U=0表示平脐,脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]:在[腹部][会阴]相应的上面打“√”,在相应栏内填写对伤口的观察情况,如正常体征以“(-)”表示,异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况:主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况,如无异常体征以“(-)”记录,也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况,则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血:在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”,在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
首次护理记录单(产科模板)
首次护理记录单(产科)姓名:刘燕性别:女年龄:28岁科室:妇产科床号:18住院号/ID 号:6678入院日期时间:2011-9-9 职业: 主妇 民族/宗教: 汉族婚姻状况:財已婚 □未婚 □离异教育程度:□文盲 □小学宓中学 □中专 □大专以上资料来源: □患者 宓家属 □朋友 □其他日常照顾者: □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他入院诊断:—G1poG40wLOA 单活胎待产—入院方式:□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他: ____________________________ 过敏史:□无 □有(过敏源:宓食物,种类:虾□药物:□其他:)□不明确医疗费用支付方式:宓自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他: 一、护理评估 意识状态:呼之冈能应 □不应;对答: 冈切题 □不切题 口腔黏膜:冈完整 □溃疡 □白斑 □红肿; 四肢活动:□自如□障碍:饮食:□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食(財低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白) 睡眠:冈正常 □难入睡 口易醒□早醒 □多梦 □使用辅助药物:;醒后疲劳感:□无 □有排尿:□正常 宓尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管□其他:排便:□正常(1 次/天)□便秘(1次/天)□腹泻 □失禁 □造痿 □其他:生活能力:宓自理 □协助 (□进食 □个人卫生 □如厕)□不能自理皮肤粘膜:□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 財水肿(程度: □ I □□ □m □W ) 性质:□凹陷性 □非凹陷性;□其他: ______________________________ )宫缩:□无 □有(□不规则 □规则) 腹痛:□无 □有(部位: 腹部)胎膜:□未破 宓已破(时间:2011-9-9 16: 30 羊水性质:□清 宓浑浊 宓i°mn°mm°)阴道流血:□无 冈有,(曲少许 □月经量 □多于月经量) 阴道异常分泌物: 宓无□有(□血性 □脓性 □水样:量: mL □其他:)乳房发育:□正常 □异常—乳头扁平 母乳喂养知识:□掌握 □部分掌握 □未掌握 宓其他: 人工喂养 其他症状和体征:咳嗽、咳痰,为白色粘痰 三、住院告知宓作息 □探陪 宓订餐 □其他: ______________________________________术前宣教:□已做 □未做2.专科护理:疼痛护理 心理护理 乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳3. 患者安全:防跌倒防压疮防坠床4. 其他:做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识护理交接班重点:观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况提醒医生给予关注: 给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳提醒家属给予关爱: 保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服,多陪伴、多关心产妇,使产妇情绪稳定、乐观记录时间:2011 年9月09 日18时20分责任护士签名: XXX入院宣教:□住院须知宓物品管理母乳喂养宣教:宓已做 □未做 四、护理重点1.基础护理:皮肤护理 会阴护理 卧位护理□压疮/ □破损(部位范围 cm 程度: )□其他:审核时间:2011 年9月09 日21时10分审核人签名:XXX。
妇产科护理记录单范文
产科护理查房记录为您提供一例记录,请您参考:瑞金医院医疗行政查房妇产科时间:2007年6月28日3:00PM 地点:6舍12楼妇产科出席人员:袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升:1、门诊量上升(06年1~4月,24742;07年1~4月,30942);病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降(06年,11例;07年1~4月,3例);平均住院天数下降(妇科8.35天↘7.40天;产科5.00天↘4.96天)床位使用率上升(妇科104.7%↗105%;产科107.7%↗138.5%)二、目前面对问题:1、医保费用超支原因:(1) 医保病人、专科医院转入,检查、治疗费用上升(2) 腹腔镜手术增多(3) 医保单病种指标低,手术费用高对策:(1) 进一步简化检查,合理使用抗生素(2) 减免不必要的收费(3) 酌情考虑提高医保单病种指标2、妇产科所属部门多,人员比较分散3、工作量明显上升(1) 进修医生大幅度较少(2) 所属部门多,人员有限(3) 调动人员积极性,保证医疗质量4、B超室(1) 人员后继梯队急需培养(2) 超声仪器陈旧,对产科畸形筛查有困难(3) B超室环境差,无通风设备。
5、门诊无阴道镜,液基细胞学检查(TCT),流失了较多病人,易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰(1) 产房产休调整布局,增加床位(2) 部门协调,加强医护人员管理,保证医疗质量三、护理人员方面:1、年龄老化、面临退休2、专业性强、人员培养周期强3、产科现有13名护士,难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促,设施陈旧。
四、需各科室协调的问题:1、病理科多次病理报告退发、错发,影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟,血小板预约时间长,产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长,影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费,病人多次往返于2~7楼,意见大、纠纷多。
首次护理记录单(新生儿科)
食欲:□正常□亢进□减退□恶心□呕吐: 次/天 mL/次□其他:
吸吮力:□强□弱□不能吸吮
排尿:□未解□正常□留置尿管□异常:
排便:□未解□正常(次/天)□便秘(1次/天)□腹泻(1次/ 天,性状)□失禁□造瘘□其他:
心理状况:家属:□平稳□紧张□焦虑□内疚□其他:
告知内容:□住院须知□病区环境□探视制度□主管医生□疾病宣教
四、护理重点
1.基础护理:
2.专科护理:
3.患者安全:
4.其他:
护理交接班重点:
提醒医生给予关注:
提醒家属给予关爱:
记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名:
审核时间: 年 月 日 时 分 审核人签名:
新生儿筛查:□未做□G-6PD□PKU□甲状腺功能低下□地中海贫血□听力□不详□其他:
资料来源:□父亲□母亲□医务人员□资料□其他:
一、护理评估
生命体征:T℃HR次/minR次/minBpmmHgWtkg
反应:□正常□激惹□迟钝□全无
外貌:□早产儿貌□足月儿貌
哭声:□响亮□尖叫□嘶哑□低弱□无□其他:
羊水:□正常□过多□过少□浑浊度□不祥□其他:
Apgar评分:1min分,5min分,10min分□不祥
既往史: □无□有:
家族史:□无□有:;父/母药物依赖/吸毒:□无 □未告知 □有,名称:
过敏史:□无□不明确□有(过敏源:□食物,种类:□药物:□其他:)
预防接种:□无□有(药名:□乙肝疫苗□卡介苗□其他:)
二、专科护理评估:
皮肤粘膜:□正常□紫绀□苍白□潮红□黄染(轻、中、重)□花斑纹
皮疹:□无□胎记□出血点□淤斑□湿疹□脓疱疹□脱皮□糜烂□其他:部位:
产 科 护 理 记 录 单
姓名年龄床号住院号诊断
首次专科护理评估
孕产史:孕产孕周;既往分娩方式:□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他:血压:mmHg;
胎心率:次/min胎方位:宫口开张:□未开□开大cm ;先露cm;宫缩:□无□有(□不规则□规则);胎膜:□未破□已破(时间:);羊水性质:□清 □浑浊;阴道流血:□无□有(□少许□月经量□多于月经量);阴道异常分泌物:□无□有(□血性□脓性□水样:量:mL;
④恶露选填:A无,B<月经量,C=月经量,D>月经量;⑤活动选填:A下床活动,B床上活动,C去枕平卧,D特殊体位(在特殊栏上说明);⑥进食选填:好,一般,差,禁食;
⑦排尿选填:自解、未解、留置尿管。
乳房发育:□正常□异常;母乳喂养知识:□掌握□部分掌握□□连续硬膜外□静脉麻醉□腰麻□局麻□镇痛泵:有□无□
日期
时间
T
C0
P
次∕分
R
次∕分
BP
mmHg
SpO2
%
VAS
评分
乳汁
乳胀
宫底
恶露
排尿
腹胀
肛门排气
伤口渗血
活动
进食
特殊情况记录栏
签名
注:①乳胀、腹胀、肛门排气、伤口渗血选填有或无;②乳汁选填无、少、多;③宫底选填:平脐为0,脐下一指为“-f1”,脐上一指为“+f2”,以此类推;
专科护理文书书写规范
妇科护理记录单
3、书写说明:
(1)眉栏部分
1)眉栏内容按照真实情况填写
2)日期按照“年-月-日”的模式填写,如2017-4-20。 相同的年份只需要在每页的起始书写,后续的日期只 需书写时间,必须具体到分钟(采用24h计时制), 如“23:10”。
(2)腹痛:如无则在表格中以“无”来表示,如有 异常可用简单的文字“腹痛”描述,或在特殊情况记 录栏中记录疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓 解方式等。
(5)留置尿管、术后留置镇痛泵:如无则不用填写 :如有且通畅则在表格中以“通畅”来表示;如有异 常可用简单的文字描述,拔管时写“拔管”。
(6)阴道分泌物:以“正常”、“异常”表示,并 在特殊情况记录栏中具体描述出性状,如“血性”、 “豆腐渣样”等。
(7)阴道流血:在“出”的“内容”栏内记录“阴 道出血”,“量”栏内记录出血量即可,其具体性状 可写于“特殊情况记录”栏。
(三)书写说明
3、护理重点:包括基础护理、专科护理、患者安全 以及其他方面。
(1)基础护理:包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、 会阴清洁等内容。
(2)专科护理:根据专科病情做出评估,并正确使用各 专科护理记录单。
(3)患者安全:涉及住院期间患者安全的所有内容,包 括约束、跌倒、转运安全等。
(三)书写说明
(8)皮肤情况:评估患者皮肤的完整性、颜色、温 湿度等。对于入院时已发生的异常情况,如出血点、 压疮、破损、水肿等,应对发生的部位、大小、程度 等进行评估并如实记录。
(三)书写说明
(9)语言:包括患者习惯使用的语言的语种、方言,评 估患者语言表达时是否存在障碍。
(三)书写说明
(10)生活习惯:评估患者有无吸烟和喝酒等与健康 相关的习惯。
护理记录单书写模板
颈管未消失,宫口未开,头先露、位置-5,胎膜未破。入院后待完善相
关检查,按产科常规护理,II级护理,左侧卧位,遵医嘱给予间断吸氧, 暂禁饮食,勤听胎心音并自数胎动,观产程进展情况。
起居护理:夜卧早起,调养为主,避风邪。室内光线,应充足明亮, 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情,报告值班医生,遵医嘱给予 ** 处理,护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察,观察后的记录应另起 一行,观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述:
统一:Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理,应记录:“**病情,报告值班医生 后,遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征(T、 P、R、BP)有异常:记录规范:报告值班医 生,遵医嘱 **处理,请观察**变化。(生命征数字直接填在 表格内,无需再病情栏再记录) 5、医嘱下病重或病危,护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范:“接检验科电话,血清钾为 6.0mmol/L,即报告值班医生,遵医嘱给与**处理, 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如:停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范:遵医嘱办理出院,出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理:暂禁饮食。 情志护理:保持精神愉快,心情舒畅、气机条达,气血调和,脏腑 气血功能旺盛,促使疾病早愈。 用药护理:
二、 术前护理记录
书写规范:
1、遵医嘱定于明日(或急诊) 2、 在 ** (麻醉方式) 麻醉下行 ** (手术名称) 手 术, 3、术前准备就绪, 4、术前指 导已作。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题,提出护理重点内容,为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南,收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
(1)按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单,内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分,采取选项打“√”的方式填写。
(2)由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料,经评估后逐项书写,要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,可在患者入院8h内完成,要求填写无漏项。
(3)首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名,要求在24h内完成。
(4)首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录,由责任护士在患者入院8h 内完成。
(一)适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
(二)内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
(三)书写说明1、护理评估(1)过敏史:询问患者有无过敏史,如有过敏史刚需注明过敏源。
(2)饮食:评估患者的进食方式,是否能自行进食,是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者,护理人员应协助进食。
(3)口腔:评估患者的口腔黏膜情况。
(4)睡眠:评估患者近期的睡眠情况,是否存在睡眠障碍;如使用了辅助药物,需记录具体的药物名称。
(5)排泄:评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留,有无留置尿管、膀胱造瘘等。
护理记录单填写规
例:一般护理记录
入院护理记录 孕妇,25岁,因“停经40+1周,要求终止妊娠”于09:02分入院, 神清,步入病房,测胎心音128-142次/分,无宫缩,阴查:宫颈软,宫 颈管未消失,宫口未开,头先露、位置-5,胎膜未破。入院后待完善相 关检查,按产科常规护理,II级护理,左侧卧位,遵医嘱给予间断吸氧, 暂禁饮食,勤听胎心音并自数胎动,观产程进展情况。 起居护理:夜卧早起,调养为主,避风邪。室内光线,应充足明亮, 光线柔和不刺眼。 饮食护理:暂禁饮食。 情志护理:保持精神愉快,心情舒畅、气机条达,气血调和,脏腑 气血功能旺盛,促使疾病早愈。 用药护理:
签名:
二、 术前护理记录
书写规范:
1、遵医嘱定于明日(或急诊) 2、 在**(麻醉方式)麻醉下行** (手术名称)手术, 3、术前准备就绪,4、术前指导已 作。
三、术后护理记录
书写规范:“1、患者于**时(手术时间与麻醉 单上入室时间相吻合)2、在**(麻醉方式)麻醉下、3、 行**手术(手术名称),4、于**时返回病房, 5、伤口敷料及引流管等情况,6、麻 醉消失情况,7、护理要点(按全麻术后护理、
入记录要另新增一页,便于诊断的书写)
六、外出记录
书写规范:“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范:“返回病房,未诉何不适。 (有病情变化应记录)”。
八、输血记录
1、(开始输入时记录)“遵医嘱输注*型 (血型)血**(血液名称),量**ml,每分钟15滴, 血液输上无不良反应,宣教已作。
2、(15分钟后记录一次)输血途中无不 良反应,调整滴速每分钟40-60滴。
3、(血液输完记录一次)**血(血液名称)输 完无不良反应。(有反应及时记录)”。
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素:
健康教育:入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施:⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素:
产前观察:⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察:⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他:包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素:
1、健康教育:入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施:⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素:
病情观察:⑴腹痛⑵阴道流血
其他:包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求:1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院,重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等,以防止发生产后出血.阴道分娩产妇记录:产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录;产后4小时内(回室后2小时内)每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次;24小时内班班记录,产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”.有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者,增加测量次数并随时记录.24小时后每天记录一次至出院,有特殊情况随时记录.剖宫产产妇记录:术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录,同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录,按常规观察宫缩及阴道出血量等情况,24小时统计“产后24小时阴道出血量"。
24小时后每天记录一次至术后第三天,有特殊情况随时记录.2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录,如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明:产妇/母婴出院,出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明:1、子宫收缩:以“硬、”“柔软“描述;2、宫底高度U=FB:以横指为单位,U=0表示平脐,脐下一指以“U—1FB”、脐以上一指以“U+1FB"表示。
3、伤口[腹部][会阴]:在[腹部][会阴]相应的上面打“√",在相应栏内填写对伤口的观察情况,如正常体征以“(-)"表示,异常体征如“红肿”、“渗液"、“水肿”等以简单文字描述.如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况.4、乳房情况:主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况,如无异常体征以“(—)”记录,也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎"等异常情况,则需要在“病情、护理措施、效果"一栏详细记录。
月子中心护理记录单书写范文
月子中心护理记录单书写范文英文回答:Nursing Record for Maternity Center.Date: 10th January 2022。
Patient Name: Mrs. Zhang.Duration of Stay: 7 days.1. Vital Signs:Temperature: 37.2°C.Blood Pressure: 120/80 mmHg.Heart Rate: 80 beats per minute.Respiratory Rate: 16 breaths per minute.中文回答:月子中心护理记录单。
日期,2022年1月10日。
病人姓名,张女士。
住院天数,7天。
1. 生命体征:体温,37.2°C.血压,120/80 mmHg.心率,每分钟80次。
呼吸率,每分钟16次。
英文回答:2. Feeding:Breastfeeding: Every 2-3 hours, duration 15-20 minutes per session.Bottle Feeding: Formula milk, 60 ml per feed, every 3 hours.中文回答:2. 喂养:母乳喂养,每2-3小时一次,每次15-20分钟。
奶瓶喂养,配方奶,每次60毫升,每3小时一次。
英文回答:3. Urination and Defecation:Urination: Frequent, approximately 8-10 times per day.Defecation: Once daily, normal consistency.中文回答:3. 小便和大便:小便,频繁,每天大约8-10次。
大便,每天一次,正常质地。
英文回答:4. Sleep Pattern:Sleeps for 2-3 hours at a time during the day and night. Wakes up for feeding and diaper changes.中文回答:4. 睡眠模式:白天和夜间每次睡眠2-3小时。
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排尿:□正常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管
□其他:
排便:□正常(次/天)□便秘(1次/天)□腹泻□失禁□造瘘□其他:
生活能力:□自理□协助(□进食□个人卫生□如厕)□不能自理
皮肤粘膜:□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿(程度:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)
末次月经:年月日□预产期:年月日□产褥期天
胎心率:次/min胎方位:宫口开张:□未开□开大cm先露cm
宫缩:□无□有(□不规则□规则)腹痛:□无□有(部位:)
胎膜:□未破□已破(时间:羊水性质:□清□浑浊□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°)
阴道流血:□无□有,(□少许□月经量□多于月经量)
阴道异常分泌物:□无□有(□血性□脓性□水样:量:mL□其他:)
乳房发育:□正常□异常母乳喂养知识:□掌握□部分掌握□未掌握□其他:
其他症状和体征:
三、住院告知
入院宣教:□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□其他:
母乳喂养宣教:□已做□未做术前宣教:□已做□未做
四、护理重点
1.基础理:
2.专科护理:
3.患者安全:
4.其他:
护理交接班重点:
提醒医生给予关注:
提醒家属给予关爱:
首次护理记录单(产科)
姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号/ID号:入院日期时间:
职业:民族/宗教:婚姻状况:□已婚□未婚□离异
教育程度:□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源:□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者:□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
入院诊断:入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□其他:
记录时间:年月日时分责任护士签名:
审核时间:年月日时分审核人签名:
过敏史:□无□有(过敏源:□食物,种类:□药物:□其他:)□不明确
医疗费用支付方式:□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他:
一、护理评估
意识状态:呼之□能应□不应;对答:□切题□不切题
口腔黏膜:□完整□溃疡□白斑□红肿;四肢活动:□自如□障碍:
饮食:□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食(□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白)
性质:□凹陷性□非凹陷性;□其他:)
□压疮/□破损(部位范围cm程度:)□其他:
语言沟通:最常用语言:;语言表达:□清楚□含糊□失语
生活习惯:吸烟:□无□有,支/天;嗜酒:□无□有,两天□其他:
药物依赖/吸毒:□无□有,名称:
二、专科护理评估:
孕产史:孕产既往分娩方式:□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他: