妇产科个性化护理记录单
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
首次护理记录单(产科模板)
首次护理记录单（产科）姓名：刘燕性别：女年龄：28岁科室：妇产科床号:18住院号/ID 号：6678入院日期时间：2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族婚姻状况：財已婚 □未婚 □离异教育程度：□文盲 □小学宓中学 □中专 □大专以上资料来源： □患者 宓家属 □朋友 □其他日常照顾者： □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他入院诊断：—G1poG40wLOA 单活胎待产—入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： ____________________________ 过敏史：□无 □有（过敏源：宓食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：宓自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之冈能应 □不应；对答： 冈切题 □不切题 口腔黏膜：冈完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：□自如□障碍：饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（財低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：冈正常 □难入睡 口易醒□早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无 □有排尿：□正常 宓尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管□其他：排便：□正常（1 次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造痿 □其他：生活能力：宓自理 □协助 （□进食 □个人卫生 □如厕）□不能自理皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 財水肿（程度： □ I □□ □m □W ） 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ______________________________ ）宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位： 腹部）胎膜：□未破 宓已破（时间：2011-9-9 16: 30 羊水性质：□清 宓浑浊 宓i°mn°mm°）阴道流血：□无 冈有，（曲少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物： 宓无□有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他：）乳房发育：□正常 □异常—乳头扁平 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 宓其他： 人工喂养 其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰 三、住院告知宓作息 □探陪 宓订餐 □其他： ______________________________________术前宣教：□已做 □未做2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳3. 患者安全：防跌倒防压疮防坠床4. 其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况提醒医生给予关注： 给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳提醒家属给予关爱： 保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪稳定、乐观记录时间：2011 年9月09 日18时20分责任护士签名： XXX入院宣教：□住院须知宓物品管理母乳喂养宣教：宓已做 □未做 四、护理重点1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理□压疮/ □破损（部位范围 cm 程度： ）□其他：审核时间：2011 年9月09 日21时10分审核人签名：XXX。
【精品】妇产科个性化护理记录单1
【精品】妇产科个性化护理记录单永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：开始时间床号：签名姓名：诊断：胎盘早剥护理措施住院号：停止时间护理问题签名组织灌注量改变□ 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□ 迅速建立静脉通路，补充血容量。
□ 做好输血的准备。
□ 准确记录 24 出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险□ 嘱左侧卧位，床边氧气 3L/min 吸入。
□ 监测胎心变化，急诊床边 B 超，了解胎儿宫内情况□ 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧□ 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□ 亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□ 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□ 巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
1/ 2舒适的改变□ 保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□ 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□ 协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□ 做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□ 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□ 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□ 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。
□ 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1 ...。
首次护理记录单(产科模板)
皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染 水肿〔程度： Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ〕
性质： 凹陷性□非凹陷性；□其他：〕
□压疮/□破损〔部位范围cm程度：〕□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话；语言表达： 清楚□模糊□失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天□其他：
入院诊断：G1poG40wLOA单活胎待产入院方式： 步行ห้องสมุดไป่ตู้扶行□轮椅□平车□其他：
过敏史：□无 有〔过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：〕□不明确
医疗费用支付方式： 自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应□不应；对答: 切题□不切题
口腔黏膜： 完整□溃疡□白斑□红肿；四肢活动： 自如□障碍：
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间：2021年9月09日18时20分责任护士签名：×××
审核时间：2021年9月09日21时10分审核人签名：×××
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐□其他：
母乳喂养宣教： 已做□未做术前宣教： 已做□未做
四、护理重点
1.根底护理：皮肤护理会阴护理卧位护理
2.专科护理：疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者平安：防跌倒防压疮防坠床
4.其他：做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
产 科 护 理 记 录 单
姓名年龄床号住院号诊断
首次专科护理评估
孕产史：孕产孕周;既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他：血压：mmHg;
胎心率：次/min胎方位：宫口开张：□未开□开大cm ;先露cm；宫缩：□无□有（□不规则□规则）;胎膜：□未破□已破（时间：）;羊水性质：□清 □浑浊；阴道流血：□无□有（□少许□月经量□多于月经量）;阴道异常分泌物：□无□有（□血性□脓性□水样：量：mL;
④恶露选填:Ａ无，Ｂ＜月经量，Ｃ＝月经量，Ｄ＞月经量;⑤活动选填：Ａ下床活动，Ｂ床上活动，Ｃ去枕平卧，Ｄ特殊体位（在特殊栏上说明）；⑥进食选填：好，一般，差，禁食；
⑦排尿选填：自解、未解、留置尿管。
乳房发育：□正常□异常;母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□□连续硬膜外□静脉麻醉□腰麻□局麻□镇痛泵：有□无□
日期
时间
Ｔ
Ｃ０
Ｐ
次∕分
Ｒ
次∕分
ＢＰ
mmHg
SpO2
%
ＶＡＳ
评分
乳汁
乳胀
宫底
恶露
排尿
腹胀
肛门排气
伤口渗血
活动
进食
特殊情况记录栏
签名
注：①乳胀、腹胀、肛门排气、伤口渗血选填有或无；②乳汁选填无、少、多；③宫底选填：平脐为０，脐下一指为“－f1”,脐上一指为“+f2”，以此类推；
产妇护理记录单书写范文
产妇护理记录单书写范文一、基本信息。
产妇姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁。
分娩日期：[年/月/日]分娩方式：[顺产/剖宫产]二、护理日期：[开始记录日期结束记录日期]# （一）产后第一天。
上午。
今天是[产妇姓名]产后第一天，刚见到她的时候，感觉她还有点虚弱呢。
她的脸色有点苍白，不过这也是刚生完宝宝的正常现象啦。
我先去查看了她的生命体征，体温是37.2℃，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，都还挺正常的，这可让人放心不少。
然后看了下她的伤口，顺产侧切的伤口有点红肿，我小心翼翼地帮她清洁了一下，她疼得直咧嘴，我就安慰她：“姐呀，这疼是暂时的，就像小怪兽来捣乱，很快就会被我们赶跑的。
”她听了笑了笑，说我还挺会哄人。
清洁完伤口，按照医生的嘱咐给她换了药，又嘱咐她一定要保持伤口的清洁干燥，不然小细菌就会来搞破坏啦。
说到这，不得不提一下恶露的情况。
这恶露的量还不少呢，颜色是暗红色的，有点血腥味，但没有臭味，这都是正常恶露该有的样子。
我给她换了产褥垫，告诉她要是感觉恶露流得多了或者有啥不一样的味道，可一定要告诉我。
这新妈妈呀，最关心的还是自己的奶水。
我看了看她的乳房，有点涨涨的感觉了，就开始教她怎么正确地喂奶。
我跟她说：“姐，这喂奶就像一场和宝宝的甜蜜约会，你得把宝宝抱得舒舒服服的，让他的小嘴紧紧含住乳晕，就像含住一个小甜甜圈一样。
”她学得可认真了，按照我说的方法试了试，宝宝还真就吃上奶了，那小嘴巴一吸一吸的，可有意思了。
不过刚开始喂奶，乳头有点疼，我又给她讲了些减轻乳头疼痛的小方法，像喂奶前先用热毛巾敷一敷呀之类的。
下午。
下午去看产妇的时候，发现她的精神状态比上午好了一些。
我又给她量了一次体温，还是37.2℃，没什么变化，心里踏实多了。
这侧切的伤口看起来好像没那么红肿了，我又给她做了一次简单的清洁护理。
她还跟我开玩笑说：“你这护理得这么仔细，我的伤口肯定会好得飞快，到时候都能去参加短跑比赛了。
产妇护理记录单书写范文
产妇护理记录单书写范文产妇姓名：[姓名]年龄：[X]岁。
住院号：[XXXXX]床号：[X]床。
一、基本信息。
1. 入院日期：[具体日期]今天这个小家庭迎来了新生命诞生前的重要时刻，产妇[姓名]入住咱们医院啦。
她看起来有点小紧张，不过这都是正常的，毕竟要迎接小宝贝了嘛。
2. 生产方式：顺产/剖宫产。
如果是顺产：那产妇可真是超级勇敢呢！经过一番努力，在[具体时间]顺利产下了宝宝。
就像超级女英雄一样，那股子劲儿，真让人佩服。
如果是剖宫产：因为一些特殊情况，产妇不得不选择剖宫产。
手术在[手术时间]进行得很顺利，宝宝平安出生啦。
产妇从手术室出来的时候，虽然有点虚弱，但眼神里满是对宝宝的期待。
二、产后身体状况。
1. 生命体征。
体温：[日期1]：上午量的体温是37.2℃，有点小波动，不过属于产后正常范围呢。
就像身体在和产后的各种变化磨合，告诉我们它在慢慢适应新状态。
下午再量的时候，降到了36.8℃，这下就更稳定啦。
血压：[日期2]：血压是120/80mmHg，这个数值就很理想啦，像平静的湖水一样，没有什么波澜，说明产妇的心血管系统还挺适应产后状态的。
心率：[日期3]：心率每分钟80次，不快不慢，就像时钟滴答滴答有节奏地走着，这表明产妇的身体正在稳步恢复呢。
2. 恶露情况。
颜色：[日期4]：产后这几天恶露的颜色一直在变呢。
刚开始是暗红色的，就像红酒一样，这是正常的产后恶露初期的样子。
过了几天，颜色开始变淡了，有点像淡红色的果汁，这说明子宫在一点点恢复，把那些残留的东西排出去呢。
量：[日期5]：恶露的量也在逐渐减少。
第一天的时候量还比较多，像小水流一样，护士换卫生垫都得勤快点。
到了第四天，量就明显少了很多，只有一点点了，就像小雨滴似的，这是个好兆头，说明子宫收缩得不错。
气味：[日期6]：恶露一直没有什么异味，这可太重要了。
要是有臭味，那可就像警报器响了一样，得赶紧检查是不是有感染了。
还好咱们这位产妇的恶露气味正常，就有点淡淡的血腥味，和正常的产后情况一样。
妇产科个性化护理_的记录单
妇产科个性化护理_的记录单
姓名：年龄：性别：就诊号：
主诉：
护理计划目标：
1.促进妇女的身体康复和健康。
2.提供安全和舒适的护理环境。
3.满足妇女的身心需求。
4.提供关爱和支持。
护理措施和效果：
1.个人护理
a.协助妇女进行个人卫生护理，如洗澡、更换内衣等。
效果：妇女感到清爽舒适，减少感染风险。
b.帮助妇女进行个人护理，如刷牙、洗脸等。
效果：妇女有良好的口腔卫生，呼吸道敏感度降低，减少感染风险。
c.对需要的妇女进行褥疮预防护理。
效果：妇女的皮肤完整，减少褥疮发生率。
2.营养护理
a.根据妇女的饮食习惯和特殊需求，提供合理的营养指导。
效果：妇女的饮食均衡，身体恢复快速。
b.监测妇女的体重和营养状态。
效果：妇女的体重和营养状态正常，无不良反应出现。
3.心理护理
a.提供情绪支持，关注妇女的情绪变化。
效果：妇女的情绪稳定，心理状态良好，有良好的护理体验。
效果：妇女能够有效地应对和解决心理问题，情绪得到缓解。
4.社会支持
a.提供合适的交流环境，让妇女能够与他人分享感受。
效果：妇女感到被理解和支持，减轻孤独感。
b.提供社会资源的信息和指导，帮助妇女解决社会问题。
效果：妇女能够获取所需的社会支持和资源。
评估和总结：
根据对妇女的护理措施和效果进行评估，总结护理过程中的关键问题和改进措施。
记录妇女的反馈和满意度。
妇科一般护理记录单
1卧床休息2汇报医生
术
后
病
情
观
察
及
护
理
措
施
疼痛
1轻微2剧烈
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4止痛药
切口敷料
1干燥2渗液3渗血4汇报医生
导尿管
1通畅2受压3滑脱
拔管后排尿情况：1已解2未解3不畅
措施
1及时解决2报告医生
胃肠
减压管
引流液：量（ml）
颜色：1无色2黄绿色3墨绿色4褐色
1通畅2扭曲3吸
血压
血氧饱和度
尿量（ml）
护士
签名
四平市中西医结合医院
妇科一级护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3检查指导
1术前指导2术后指导3出院指导
1中药灌肠2微波理疗3足浴
病情
观察
及护
理
腹痛
1轻微2剧烈
措施
1卧床休息2指导放松技巧3汇报医生
阴道流血
量（ml）
颜色：1鲜红2暗红
措施
1及时解决2报告医生
引流管
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
1通畅2扭曲3滑脱
措施
1及时解决2报告医生
肠功能
情况
1腹软2腹胀
1未排气2排气
措施
1下床活动2肛管排气
1开塞露肛注2遵医嘱用药
发热
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3物理降温4遵医嘱用药
基础护理
1口腔护理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
医生产后护理记录范文示例
医生产后护理记录范文示例2021年10月18日就诊患者：李女士日期：2021年10月18日产后护理记录：患者基本信息：姓名：李女士年龄：28岁孕周：40周孕产史：G2P1 术式：顺产初产：男婴一、术后情况：李女士于2021年10月18日顺利分娩，无异常情况。
术后血压、体温和心率稳定，无出血不适。
已恢复知觉，术后苏醒良好。
二、个人卫生：李女士于产后2小时完成产房卫生，包括整理产妇床铺，更换清洁床单及产妇个人用品。
产妇沐浴卫生并更衣。
三、血压与心率观察：李女士产后1小时测量一次血压和心率，结果显示血压为120/70mmHg，心率为80次/分钟。
无异常情况。
四、恶露观察：李女士产后观察到大量红色分泌物，非臭味，质地不凝块，继续观察。
五、躯体检查：李女士产后腹部无明显压痛、包块及红肿，子宫处于中位位置，宫底高度正常。
乳房未触及明显硬块，皮肤完整无红肿。
六、排尿与排便：李女士产后6小时完成首次排尿，无困难和疼痛。
产后16小时完成首次排便，粪便状况正常，无便秘症状。
七、乳房护理：李女士于产后1小时开始乳房按摩，每3小时清洁并按摩乳房，促进乳汁排出。
指导李女士正确哺乳姿势和注意事项。
八、饮食摄入：李女士产后2小时给予易消化、高蛋白、高营养的流质饮食，鼓励逐渐增加摄入量。
口服如钙片、维生素D等补充物。
九、心理状况：李女士产后情绪稳定，无焦虑和抑郁症状。
通过与其交流，提供积极的情感支持，鼓励产妇与新生儿亲密接触。
十、产妇指导：教育李女士产后恢复、排尿护理、会阴护理、饮食、乳房护理等相关知识，并强调产后复查的重要性。
十一、特殊情况记录：无特殊情况。
医生签名：_________日期：_________。
妇产科个性化护理记录单
妇产科个性化护理记录单
一、患者基本信息
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日诊断：XXXXX
二、主要护理内容
1. 特殊饮食
特殊饮食：无糖饮食，控制糖分；低盐饮食，注意饮食清淡；多喝水，保持水分平衡。
进食情况：无异常，进食量正常，无呕吐反应。
2. 活动与体位
监测血糖：每6小时测一次血糖，记录血糖值，并及时调整饮食。
活动与体位：卧床休息，每2小时帮患者翻身，帮助肢体活动，促进血液循环。
3. 个人卫生
产妇私处护理：每次排尿后更换卫生巾，保持尿道和外阴清洁卫生，避免感染。
定时
更换产妇的内衣和卫生巾。
产妇乳房护理：每次哺乳后用温水清洗乳头，以避免乳头出现龟头炎和乳腺炎。
4. 皮肤护理
产瘤护理：每天进行产瘤清洁和更换，保持产瘤周围的皮肤干燥卫生。
跟腱护理：每天进行跟腱护理，预防深静脉血栓形成，防止日后肢体导致浮肿和着凉。
5. 特殊需要
情绪疏导：与产妇心理交流，关切她的心理需求，调节她的情绪，放松他的心理压力。
产后康复：查询产妇病史，制订个性化康复计划，帮助产妇尽快恢复，提高产妇生活自理、育儿水平的能力。
三、护理效果分析
患者遵循了医生的建议，按照医嘱做好了自己的身体护理。
护理人员每天都按
照要求进行护理，使患者的身体状况得到了有效的改善和恢复。
四、备注
此护理记录单仅供参考，医护人员需结合患者个体特征和护理需求设计护理方案。
对患者的健康负责，认真做好护理工作，努力提高护理质量，保障患者的身体健康。
妇科患者护理记录单
年
龄病区床号住
院
入
院
诊
断
姓名
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷 饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:°C P:次∕分 Bp:㎜Hg SpO2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩 腹痛：①无②轻微③剧烈 阴道流血：(ml)①无②有 灌肠：①药物②肥皂液③温盐水 导管：①尿管②胃管③盆腔引流管④宫腔引流管⑤留置针 通畅∨拔管S(滑脱、堵塞等用文字描述) 卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③主动卧位
皮肤护理：①翻身②按摩 切口敷料：①无渗出②渗血③渗液 肠功能：①腹软②腹胀③未排气④已排气 基础护理： ①晨间护理②晚间护理 ③会阴护理④ 头发护理 ⑤口腔护理 ⑥ 床栏 健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知 ⑨ 母乳喂养指导⑩出院指导
妇科患者护理记录单(首页)
姓
年床住入妇科患者护理记录单(续页)。
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
妇产科个性化护理记录单知识分享
科室：床号：姓名：诊断：胎盘早剥住院号：开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名组织灌注量改变□密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□迅速建立静脉通路，补充血容量。
□做好输血的准备。
□准确记录24出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险□嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。
□监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情况□向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧□医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
舒适的改变□保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测BP、P、R。
□积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1科室：床号：姓名：诊断：胎盘早剥住院号：开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名潜在并发症羊水栓塞、凝血功能障碍□严密观察病情。
监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。
及时通知医生，尽早识别并采取措施，争取抢救时间□备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。
□开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。
同时记录好病情和用药。
有感染的危险□保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通,每天开窗通风2次，每次30min。
妇科护理记录单
＊腹痛： 程度：①轻微 ②剧烈
护理措施：①卧床休息态
＊阴道流血措施：①卧床休息 ②汇报医生
②指导放松技巧
③汇报医生
＊ 切口敷料：①干燥 ②渗液 ③渗血 ④ ＊导管护理：1胃管 2导尿管 3静脉置管 4“T”管 5腹腔引流管 6伤口引流管 7
a.更换 b.夹管 d.拔管 e.封管 f.更换引流器（袋） g.更换敷贴 ＊T护理措施：①嘱多饮水 ②卧床休息 ③物理降温 ④遵医嘱用药
⑨头高足低位
⑩膝胸位
⑾截石位
无锡市惠山区堰桥医院
妇科护理记录单病区ຫໍສະໝຸດ 床号姓名性别
年龄
住院号
入院日期
日期 时间
体 位
体温 血压
℃
护理 措施
mmHg
脉博 次/分
呼吸 次/分
SPO2 阴道流血
%
ml/色
护理 措施
切口 敷料
氧疗 L/min
管路
出量
入量
护理
名称
ml
颜色 性状
名称
量 ml
皮肤 情况
诊断 病情观察及护理措施
护士 签名
说明：＊体位：①平卧位 ②去枕平卧位 ③中凹卧位 ④侧卧位 ⑤半坐卧位 ⑥端坐位 ⑦俯卧位 ⑧头低足高位
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