妇产科个性化护理记录单
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
医生产后护理记录范文示例
医生产后护理记录范文示例产后护理是指医生对产妇进行全面、细致和科学的护理工作，以帮助产妇顺利恢复身体、提供专业的医学指导，确保产后健康和安全。
为了使医生对产妇的护理工作更加系统和规范，下面是一份医生产后护理记录范文示例，供参考使用。
产后护理记录产妇基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁民族：汉族体重：XXkg 学历：XX婚姻状况：已婚住院号：XXX 床号：XX临床诊断：XXX 住院日期：XXXX年XX月XX日主治医生：XXX 护士：XXX产后护理记录：一、生理指标观察：1. 血压观察：日期时间收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）XXXX年XX月XX日 08:00 XX XX2. 体温观察：日期时间体温（℃）XXXX年XX月XX日 08:00 XX.XX3. 心率观察：日期时间心率（次/分钟）XXXX年XX月XX日 08:00 XX4. 呼吸观察：日期时间呼吸（次/分钟）XXXX年XX月XX日 08:00 XX二、产后恢复观察：1. 产妇恶露情况：日期时间恶露性质恶露量XXXX年XX月XX日 08:00 XXXX XXX 2. 伤口愈合观察：日期时间伤口情况处理情况XXXX年XX月XX日 08:00 XXXX XXX 3. 乳房观察：日期时间乳房观察情况护理措施XXXX年XX月XX日 08:00 XXXX XXX三、产妇自觉症状：1. 疼痛：日期时间部位疼痛程度（0-10分）XXXX年XX月XX日 08:00 XXXX XX2. 头晕：日期时间头晕程度（0-10分）XXXX年XX月XX日 08:00 XX3. 乏力：日期时间乏力程度（0-10分）XXXX年XX月XX日 08:00 XX四、心理状况评估：1. 产妇情绪评估：日期时间评估结果XXXX年XX月XX日 08:00 XXX2. 忧郁极性评估：日期时间评估结果XXXX年XX月XX日 08:00 XXX五、医学指导和家庭护理：1. 医学指导：日期时间医学指导内容XXXX年XX月XX日 08:00 XXXX2. 家庭护理：日期时间护理内容XXXX年XX月XX日 08:00 XXXX备注：由于篇幅有限，仅列出了示例中的部分内容，实际护理记录应根据实际情况进行完善。
产科护理记录单
科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 入院日期 麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间
日 期 生命体征 意 识 氧疗 （L/分） 胎动 子宫 收缩 分娩 方式 宫 乳 底 房 高 自 剖 其 护 度 理 宫 产 产 它 口 腔 护 理 会阴 情况
会 阴 渗 静 护 正 瘀 红 自 导 正 压 水 破 清 血 脉 理 无 渗 置 常 血 肿 排 尿 常 红 泡 损 洁 数 管
较 好 好 差
床 约 腕 束 档 带 带
注：产时应将胎膜破否、羊水情况记录在病情观察及 诊断 手术名称
号 住院病历号 入院日期 □腰麻 □局麻 返回病房时间
年
月 日 诊断 手术名称
排尿 皮肤护理 腹部 伤口 敷料 管路 护理 留 置 尿 管 镇痛泵 效果 安全 护理
时 间
脉 体 搏 温 次/ ℃ 分
呼 吸 血压 次/ mmHg 分
心 SpO2 电 鼻 监 麻 清 嗜 意 谵 昏 浅 深 % 面 不 识 导 测 醉 昏 昏 无 有 无 良 未 模 管 醒 睡 妄 睡 迷 迷 罩 良 醒 糊 (塞)
签 名
产 科 护 理 记 录 单
姓名年龄床号住院号诊断
首次专科护理评估
孕产史：孕产孕周;既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他：血压：mmHg;
胎心率：次/min胎方位：宫口开张：□未开□开大cm ;先露cm；宫缩：□无□有（□不规则□规则）;胎膜：□未破□已破（时间：）;羊水性质：□清 □浑浊；阴道流血：□无□有（□少许□月经量□多于月经量）;阴道异常分泌物：□无□有（□血性□脓性□水样：量：mL;
④恶露选填:Ａ无，Ｂ＜月经量，Ｃ＝月经量，Ｄ＞月经量;⑤活动选填：Ａ下床活动，Ｂ床上活动，Ｃ去枕平卧，Ｄ特殊体位（在特殊栏上说明）；⑥进食选填：好，一般，差，禁食；
⑦排尿选填：自解、未解、留置尿管。
乳房发育：□正常□异常;母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□□连续硬膜外□静脉麻醉□腰麻□局麻□镇痛泵：有□无□
日期
时间
Ｔ
Ｃ０
Ｐ
次∕分
Ｒ
次∕分
ＢＰ
mmHg
SpO2
%
ＶＡＳ
评分
乳汁
乳胀
宫底
恶露
排尿
腹胀
肛门排气
伤口渗血
活动
进食
特殊情况记录栏
签名
注：①乳胀、腹胀、肛门排气、伤口渗血选填有或无；②乳汁选填无、少、多；③宫底选填：平脐为０，脐下一指为“－f1”,脐上一指为“+f2”，以此类推；
医院产科护理记录单模板
g
产妇精神状态可，未诉伤口疼痛，伤口敷料干燥固定好，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管通畅，引出淡黄色尿液。
黄光琼
5-7
08:30
III级
产妇一般情况好，遵医嘱停II级护理，禁饮食改为III级护理，全流质饮食，嘱输完液拔出尿管。
王邦静
5-10
09:00
产妇一般情况好，遵医嘱于09:00给予办理出院手续，嘱其禁盆浴，性生活1月，产后42天妇科门诊复查，已作出院宣教。
诊断：年月日
日期
时间
护理级别
生命体征
意
识
胎
动
次/分
胎心音
次/分
宫缩
饮食
产后宫底
阴道流血
入量
出量
疾病观察护理措施
签名
体温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血
压
mmhg
SPO2
%
1.无
2.不规则
3.规则
1.禁食
2.流食
3.半流食
4.高蛋白
宫底脐下（）指
质：
1.软
2.硬
量
ml
色：
1.鲜红
2.暗红
实
入
ml
途径
尿
量
ml
大便
付万芳
III级
患者未在病房，未测到胎心。
黄光琼
III级
孕妇未在病房，未测得胎心音。王邦静来自5-5III级
孕妇夜间未在病房，晨时未返回，未测得胎心。
王邦静
III级
孕妇未在病房，未测得胎心音。
花顺菊
III级
遵医嘱拟于明日上午在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前禁饮食、术区清洁备皮、术前留置导尿、术前给予生理盐水250ml+头孢曲松2g静滴，已作术前宣教。
妇产科预防／坠床护理措施记录单
赛罕区医院妇产科预防／坠床护理措施记录单
科别：床号：入院日期：住院号：
姓名：性别：年龄：诊断：
措施项目
执行日期执行护士
签名
患者或
家属签名
健康宣教1、告知家属24小时陪伴，尤其在患者活动时，应有人陪伴，若离开请与责任/值班护士联系2、告知病人及家属，病人有跌倒的危险
3、告知病人及家属，关于药物作用的注意点
4、穿合适的鞋子、避免穿容易引起滑倒的鞋子和拖鞋
5、告知患者改变体位欲活动时应遵守“三部曲”即平卧30s→双腿下垂30秒→行走，避免突然改变体位引起的体位性低血压，特别是夜间。
6、如出现头晕，双眼发黑、下肢无力、行走不稳、不能移动等，立即原地（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮忙
7、其他有关告知
护理措施1、在病人床头悬挂“防跌倒”标识
2、需要时协作病人上、下床
3、提供便器，床上（边）大小便
4、使用床栏
5、使用约束带
6、督促使用助行器（有条件予以提供）
7、避免地面积水、地滑
8、加强观察巡视
9、其他措施。
妇产科护理记录单2范文
产科护理查房记录为您提供一例记录，请您参考：瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升：1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）二、目前面对问题：1、医保费用超支原因：(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升(2) 腹腔镜手术增多(3) 医保单病种指标低，手术费用高对策：(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素(2) 减免不必要的收费(3) 酌情考虑提高医保单病种指标2、妇产科所属部门多，人员比较分散3、工作量明显上升(1) 进修医生大幅度较少(2) 所属部门多，人员有限(3) 调动人员积极性，保证医疗质量4、B超室(1) 人员后继梯队急需培养(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难(3) B超室环境差，无通风设备。
5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰(1) 产房产休调整布局，增加床位(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量三、护理人员方面：1、年龄老化、面临退休2、专业性强、人员培养周期强3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促，设施陈旧。
四、需各科室协调的问题：1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。
妇产科个性化护理_的记录单
妇产科个性化护理_的记录单
姓名：年龄：性别：就诊号：
主诉：
护理计划目标：
1.促进妇女的身体康复和健康。
2.提供安全和舒适的护理环境。
3.满足妇女的身心需求。
4.提供关爱和支持。
护理措施和效果：
1.个人护理
a.协助妇女进行个人卫生护理，如洗澡、更换内衣等。
效果：妇女感到清爽舒适，减少感染风险。
b.帮助妇女进行个人护理，如刷牙、洗脸等。
效果：妇女有良好的口腔卫生，呼吸道敏感度降低，减少感染风险。
c.对需要的妇女进行褥疮预防护理。
效果：妇女的皮肤完整，减少褥疮发生率。
2.营养护理
a.根据妇女的饮食习惯和特殊需求，提供合理的营养指导。
效果：妇女的饮食均衡，身体恢复快速。
b.监测妇女的体重和营养状态。
效果：妇女的体重和营养状态正常，无不良反应出现。
3.心理护理
a.提供情绪支持，关注妇女的情绪变化。
效果：妇女的情绪稳定，心理状态良好，有良好的护理体验。
效果：妇女能够有效地应对和解决心理问题，情绪得到缓解。
4.社会支持
a.提供合适的交流环境，让妇女能够与他人分享感受。
效果：妇女感到被理解和支持，减轻孤独感。
b.提供社会资源的信息和指导，帮助妇女解决社会问题。
效果：妇女能够获取所需的社会支持和资源。
评估和总结：
根据对妇女的护理措施和效果进行评估，总结护理过程中的关键问题和改进措施。
记录妇女的反馈和满意度。
妇科一般护理记录单
1卧床休息2汇报医生
术
后
病
情
观
察
及
护
理
措
施
疼痛
1轻微2剧烈
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4止痛药
切口敷料
1干燥2渗液3渗血4汇报医生
导尿管
1通畅2受压3滑脱
拔管后排尿情况：1已解2未解3不畅
措施
1及时解决2报告医生
胃肠
减压管
引流液：量（ml）
颜色：1无色2黄绿色3墨绿色4褐色
1通畅2扭曲3吸
血压
血氧饱和度
尿量（ml）
护士
签名
四平市中西医结合医院
妇科一级护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3检查指导
1术前指导2术后指导3出院指导
1中药灌肠2微波理疗3足浴
病情
观察
及护
理
腹痛
1轻微2剧烈
措施
1卧床休息2指导放松技巧3汇报医生
阴道流血
量（ml）
颜色：1鲜红2暗红
措施
1及时解决2报告医生
引流管
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
1通畅2扭曲3滑脱
措施
1及时解决2报告医生
肠功能
情况
1腹软2腹胀
1未排气2排气
措施
1下床活动2肛管排气
1开塞露肛注2遵医嘱用药
发热
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3物理降温4遵医嘱用药
基础护理
1口腔护理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
产后护理记录单2
产后护理记录单
姓名病室床号职业文化程度
入室日期诊断分娩日期婴儿性别
婴儿入室日期出生体重评分有无抢救
入室介绍：病室制度：口饮食、口休息
对症宣传
产妇情况：营养状况：口好、口良好、口一般乳头：口凹、口凸过敏史过去史：
分娩方式：口顺、口钳、口胎吸、口剖腹产产时出血：
排尿：口已、口未、口导管、口稽留，产后BP 、其他
心理状态：对母乳喂养态度：口有信心、口无信心焦虑：口有、口无对婴儿性别态度：本人态度丈夫态度公婆态度护理要点：开奶时间
吸吮时间
特殊情况记录
护理观察
出院日期出院诊断
婴儿出院体重
出院指导：口乳房护理、口产后体操、口婴儿喂养、口婴儿沐浴
口产妇营养、口产褥期卫生、口计划生育、口产后随访、口出院手续出院小结：
出院评估：口全部母乳喂养、口几乎母乳喂养、口部分母乳喂养、口人工喂养对母婴同室的看法和建议
责任护士护士长。
妇产科个性化护理记录单
妇产科个性化护理记录单
一、患者基本信息
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日诊断：XXXXX
二、主要护理内容
1. 特殊饮食
特殊饮食：无糖饮食，控制糖分；低盐饮食，注意饮食清淡；多喝水，保持水分平衡。
进食情况：无异常，进食量正常，无呕吐反应。
2. 活动与体位
监测血糖：每6小时测一次血糖，记录血糖值，并及时调整饮食。
活动与体位：卧床休息，每2小时帮患者翻身，帮助肢体活动，促进血液循环。
3. 个人卫生
产妇私处护理：每次排尿后更换卫生巾，保持尿道和外阴清洁卫生，避免感染。
定时
更换产妇的内衣和卫生巾。
产妇乳房护理：每次哺乳后用温水清洗乳头，以避免乳头出现龟头炎和乳腺炎。
4. 皮肤护理
产瘤护理：每天进行产瘤清洁和更换，保持产瘤周围的皮肤干燥卫生。
跟腱护理：每天进行跟腱护理，预防深静脉血栓形成，防止日后肢体导致浮肿和着凉。
5. 特殊需要
情绪疏导：与产妇心理交流，关切她的心理需求，调节她的情绪，放松他的心理压力。
产后康复：查询产妇病史，制订个性化康复计划，帮助产妇尽快恢复，提高产妇生活自理、育儿水平的能力。
三、护理效果分析
患者遵循了医生的建议，按照医嘱做好了自己的身体护理。
护理人员每天都按
照要求进行护理，使患者的身体状况得到了有效的改善和恢复。
四、备注
此护理记录单仅供参考，医护人员需结合患者个体特征和护理需求设计护理方案。
对患者的健康负责，认真做好护理工作，努力提高护理质量，保障患者的身体健康。
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
妇产科个性化护理记录单知识分享
科室：床号：姓名：诊断：胎盘早剥住院号：开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名组织灌注量改变□密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□迅速建立静脉通路，补充血容量。
□做好输血的准备。
□准确记录24出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险□嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。
□监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情况□向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧□医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
舒适的改变□保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测BP、P、R。
□积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1科室：床号：姓名：诊断：胎盘早剥住院号：开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名潜在并发症羊水栓塞、凝血功能障碍□严密观察病情。
监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。
及时通知医生，尽早识别并采取措施，争取抢救时间□备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。
□开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。
同时记录好病情和用药。
有感染的危险□保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通,每天开窗通风2次，每次30min。
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
1 永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
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1 永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
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