首次护理记录单(妇科)
妇科护理病历书写
归档护理病历种类
（三）护理记录单 护理记录以表格式护理记录单的形式记录，按护理病历基本原则与要求书写。 表格设计要简化、实用，栏目要突出重点内容，避免繁琐，并留有空白项目，记录未设定的项目。 设立病情观察记录栏，在设定项目不能表述清楚病情时用文字记录。 目前部分地区根据病人病情需要和医嘱种类，打破危重、一般病人的界限，只要病情明显变化都要 及时记录。 除重症监护病房外，把病重（病危）病人护理记录统一修订为护理记录单，简化护理记录时应以法 律责任和病人安全为底线，要遵照一定原则，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾。
基本原则与要求
1.护理病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理人员对住院病人实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，根据病人病情需要记录。 3.护理病历基本采用表格式，眉栏共同项目包括：病人姓名、科别、床号和住院病案号。 4.护理病历书写记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，由注册护士及时审阅并签名。 5.护理病历应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。 6.书写护理病历时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯 数字。 7.护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位，护理病历中日期为单位数时，前面加零占位。 8.因抢救急危病人，未能及时书写护理病历，要在小时6之内及时根据实际情况补充完善记录。 9.各医疗机构对归档前的护理病历，由专人按《护理文书质量评定标准》进行认真审核后归档。
归档护理病历种类
妇科归档护理病历，通常包括以下几部分：首次入院护理评估单和出院小结及护理指导（大部分医 院都在书写）、体温单、医嘱单、手术清点记录、三方核查单、病人护理记录单。护理文书均已采 用表格式，目前国内医院以信息系统为平台，开发和研制符合本院需求电子病历系统，绝大部分地 区采取医疗、护理病历电子记录。 （一）首次入院护理评估单 首次入院护理评估单是对新入院病人进行初步评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊 断。 1.记录对象 所有新入院病人。
护理记录单书写范文妇科
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
妇产科护理个案
护理个案学校名称：xxx医科大学班级：xxx班学生姓名：xxxx实习科室：妇产科实习时间：2012.10~.11.10病人入院评估表姓名：万xx 科别：妇产科病室1402 床号 13 住院号14410病人入院评估表（续）姓名x xx 科别妇产科病室 1402 床号 13 住院号14410护理诊断项目表姓名 xxx 科别妇科病室 1403 床号 13 住院14410健康宣教单姓名：xxx 科室：妇科病室：1403 床号： 13 住院号：14410 1）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。
鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。
下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。
2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。
肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。
3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。
术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。
注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。
指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。
每日行会阴擦洗一次。
尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。
4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。
耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。
针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。
同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
首次-病程记录保胎
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
妇科护理病历
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（3）记录
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（7）阴道后穹隆穿刺 通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于明确盆腔积液及子 宫直肠陷凹处肿块的性 质。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（8） 超声波检查 目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（4）诊断性刮宫 刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
妇产科护理记录单范文
产科护理查房记录为您提供一例记录，请您参考：瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升：1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）二、目前面对问题：1、医保费用超支原因：(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升(2) 腹腔镜手术增多(3) 医保单病种指标低，手术费用高对策：(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素(2) 减免不必要的收费(3) 酌情考虑提高医保单病种指标2、妇产科所属部门多，人员比较分散3、工作量明显上升(1) 进修医生大幅度较少(2) 所属部门多，人员有限(3) 调动人员积极性，保证医疗质量4、B超室(1) 人员后继梯队急需培养(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难(3) B超室环境差，无通风设备。
5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰(1) 产房产休调整布局，增加床位(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量三、护理人员方面：1、年龄老化、面临退休2、专业性强、人员培养周期强3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促，设施陈旧。
四、需各科室协调的问题：1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。
首次护理记录单(产科模板)
皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染 水肿〔程度： Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ〕
性质： 凹陷性□非凹陷性；□其他：〕
□压疮/□破损〔部位范围cm程度：〕□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话；语言表达： 清楚□模糊□失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天□其他：
入院诊断：G1poG40wLOA单活胎待产入院方式： 步行ห้องสมุดไป่ตู้扶行□轮椅□平车□其他：
过敏史：□无 有〔过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：〕□不明确
医疗费用支付方式： 自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应□不应；对答: 切题□不切题
口腔黏膜： 完整□溃疡□白斑□红肿；四肢活动： 自如□障碍：
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间：2021年9月09日18时20分责任护士签名：×××
审核时间：2021年9月09日21时10分审核人签名：×××
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐□其他：
母乳喂养宣教： 已做□未做术前宣教： 已做□未做
四、护理重点
1.根底护理：皮肤护理会阴护理卧位护理
2.专科护理：疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者平安：防跌倒防压疮防坠床
4.其他：做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
妇产科个性化护理记录单
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：床号：姓名：诊疗：胎盘早剥住院号：开始时间署名护理问题护理举措停止时间署名□ 亲密察看监测生命体征的变化，若有异常应实时报告医生。
组织灌输量□ 快速成立静脉通路，增补血容量。
改变□ 做好输血的准备。
□正确记录24 进出水量和尿量，防备循环衰竭。
有胎儿受伤的危险忧愁 /惧怕舒坦的改变潜伏并发症产后出血□嘱左边卧位，床边氧气3L/min 吸入。
□监测胎心变化，急诊床边 B 超，认识胎儿宫内幕况□ 向孕妇及家眷解说有关知识，赐予内心护理。
□ 医护人员在救治患者过程中沉稳、沉着、快速，给患者安全感和相信感。
□ 亲密患者，耐心聆听患者诉求，并赐予怜悯和宽慰。
□ 向患者及家眷解说病情及治疗举措和预后状况，减少患者紧张情绪。
□巡视病房 ,主动与病人进行交流，鼓舞其说出感觉，赐予关怀爱惜，以增添患者安全感。
□ 保持病室的寂静整齐，床单位洁净、舒坦，衣服宽松吸汗。
□ 向病人解说术后有关体位的目的及重要性以及留置各导管的必需性。
□ 辅助病人翻身，妥当固定尿管，选择舒坦的体位。
□ 做好基础护理，生活护理，取生病人的配合□ 快速让病人平卧，取左边卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□ 立刻成立大静脉通道，遵医嘱实时输液增补血容量; 抽血检查血型及交错配血实验，必需时输血，保证输液、输血畅达，以维拥有效循环血量。
□ 亲密察看生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。
□ 踊跃完美有关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：床号：姓名：诊疗：胎盘早剥住院号：开始时间署名护理问题潜伏并发症羊水栓塞、凝血功能障碍有感染的危险护理举措停止时间署名□ 严实察看病情。
监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。
实时通知医生，尽早辨别并采纳举措，争取急救时间□ 备好急救药物及器材，以便做到分秒必争。
□ 开通两条静脉通路，起码有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
妇产科个性化护理记录单
妇产科个性化护理记录单
一、患者基本信息
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日诊断：XXXXX
二、主要护理内容
1. 特殊饮食
特殊饮食：无糖饮食，控制糖分；低盐饮食，注意饮食清淡；多喝水，保持水分平衡。
进食情况：无异常，进食量正常，无呕吐反应。
2. 活动与体位
监测血糖：每6小时测一次血糖，记录血糖值，并及时调整饮食。
活动与体位：卧床休息，每2小时帮患者翻身，帮助肢体活动，促进血液循环。
3. 个人卫生
产妇私处护理：每次排尿后更换卫生巾，保持尿道和外阴清洁卫生，避免感染。
定时
更换产妇的内衣和卫生巾。
产妇乳房护理：每次哺乳后用温水清洗乳头，以避免乳头出现龟头炎和乳腺炎。
4. 皮肤护理
产瘤护理：每天进行产瘤清洁和更换，保持产瘤周围的皮肤干燥卫生。
跟腱护理：每天进行跟腱护理，预防深静脉血栓形成，防止日后肢体导致浮肿和着凉。
5. 特殊需要
情绪疏导：与产妇心理交流，关切她的心理需求，调节她的情绪，放松他的心理压力。
产后康复：查询产妇病史，制订个性化康复计划，帮助产妇尽快恢复，提高产妇生活自理、育儿水平的能力。
三、护理效果分析
患者遵循了医生的建议，按照医嘱做好了自己的身体护理。
护理人员每天都按
照要求进行护理，使患者的身体状况得到了有效的改善和恢复。
四、备注
此护理记录单仅供参考，医护人员需结合患者个体特征和护理需求设计护理方案。
对患者的健康负责，认真做好护理工作，努力提高护理质量，保障患者的身体健康。
妇科8种临床路径护理表单
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、观察肛门排气、大小便情况（提示：护理记录单）
3、观察腹痛及阴道出血情况（提示：护理记录单）
4、观察排出物及出血量（提示：护理记录单）
1、行米索前列醇片药物流产指导和观察（提示：护理记录单、健康教育评价表）
2、行会阴护理；
3、行子宫B超检查健康教育（提示：健康教育评价表）
4、清宫术后或流产后护理（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
8、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
4、观察肛门排气、大小便和阴道出血情况（提示：护理记录单）
3、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
4、术后健康教育（提示：健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
妇科患者护理记录单
年
龄病区床号住
院
入
院
诊
断
姓名
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷 饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:°C P:次∕分 Bp:㎜Hg SpO2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩 腹痛：①无②轻微③剧烈 阴道流血：(ml)①无②有 灌肠：①药物②肥皂液③温盐水 导管：①尿管②胃管③盆腔引流管④宫腔引流管⑤留置针 通畅∨拔管S(滑脱、堵塞等用文字描述) 卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③主动卧位
皮肤护理：①翻身②按摩 切口敷料：①无渗出②渗血③渗液 肠功能：①腹软②腹胀③未排气④已排气 基础护理： ①晨间护理②晚间护理 ③会阴护理④ 头发护理 ⑤口腔护理 ⑥ 床栏 健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知 ⑨ 母乳喂养指导⑩出院指导
妇科患者护理记录单(首页)
姓
年床住入妇科患者护理记录单(续页)。
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
妇科护理记录单
＊腹痛： 程度：①轻微 ②剧烈
护理措施：①卧床休息态
＊阴道流血措施：①卧床休息 ②汇报医生
②指导放松技巧
③汇报医生
＊ 切口敷料：①干燥 ②渗液 ③渗血 ④ ＊导管护理：1胃管 2导尿管 3静脉置管 4“T”管 5腹腔引流管 6伤口引流管 7
a.更换 b.夹管 d.拔管 e.封管 f.更换引流器（袋） g.更换敷贴 ＊T护理措施：①嘱多饮水 ②卧床休息 ③物理降温 ④遵医嘱用药
⑨头高足低位
⑩膝胸位
⑾截石位
无锡市惠山区堰桥医院
妇科护理记录单病区ຫໍສະໝຸດ 床号姓名性别
年龄
住院号
入院日期
日期 时间
体 位
体温 血压
℃
护理 措施
mmHg
脉博 次/分
呼吸 次/分
SPO2 阴道流血
%
ml/色
护理 措施
切口 敷料
氧疗 L/min
管路
出量
入量
护理
名称
ml
颜色 性状
名称
量 ml
皮肤 情况
诊断 病情观察及护理措施
护士 签名
说明：＊体位：①平卧位 ②去枕平卧位 ③中凹卧位 ④侧卧位 ⑤半坐卧位 ⑥端坐位 ⑦俯卧位 ⑧头低足高位
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
过敏史：□无 □有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确
医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题
饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白）
阴道异常分泌物：□无 □有，（□血性 □脓性 □ห้องสมุดไป่ตู้样： 量：mL □其他：）
其他症状和体征：
三、住院告知
□住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他
四、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
口腔黏膜： □完整 □溃疡 □白斑 □红肿
睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：
排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他：
排便：□正常（次/天） □便秘（1次/天） □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
药物依赖/吸毒：□无 □有，名称：
情绪状况：□平稳 □紧张 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估：
月经情况：□末次月经：年月日，□月经失调：□痛经 □绝经 □未来潮 □其他
避孕方法：□无 □药物 □上环口 □结扎 □避孕套 □安全期 □其他：
腹痛： □无 □有， 部位：□其他：
阴道流血：□无 □有， （□少许 □月经量 □多于月经量） 颜色：,性状：
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
首次护理记录单（妇科）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：
职业： 民族/宗教： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异
教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他
日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
四肢活动：□自如 □障碍：
自理能力：□自理 □协助（□进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ） □其他：
语言沟通：最常用语言：□普通话 □广州话 其他；语言表达：□清楚 □含糊 □失语
生活习惯：□无 □吸烟（支/天） 嗜酒：□无 □有（两/天） □其他：