首次护理记录单(高血压模版)

入院诊断：高血压入院方式：□步行□扶行轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源：食物，种类：虾药物：青霉素□其他：）□不明确
医疗费用支付方式：□自费□公费医疗医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之能应□不应；对答切题□不切题；
饮食：□自行进食协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：无□有
口腔黏膜：完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：无□有
睡眠：□正常难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：安定醒后疲劳感□无有
排尿：未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
排便：次数：次/天（1次/2天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如无力偏瘫;（左上肢左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
性质：□刺痛□烧灼痛□绞痛胀痛□酸痛□其他：
其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰，头晕、视物模糊
二、住院告知
住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍主管护士□其他:
三、护理重点
1.基础护理：观察意识、心率、血压变化，睡眠情况，帮助减轻心理状态，
2.专科护理：做好压疮护理，保持呼吸道通畅，鼓励病者咳嗽、排痰
自理能力：□完全自理□完全不能自理部分自理：协助下床、行走、入厕、喂饭
皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点压疮□破损□水肿
详细描述：骶尾部Ⅱ压疮2㎝×2㎝
语言沟通：最常用语言/语种客家话，语言表达：□清楚含糊□失语
生活习惯：吸烟：□无有，20支/天；嗜酒：□无有，2两/天□其他：
疼痛：□无有，部位：头部,间歇性□持续性程度：轻度□中度□重度
首次护理记录单（高血压）
姓名:刘棋性别:男年龄:78岁科室:内床号:18住院号:6879入院日期时间:2011-9-8
职业:农民民族/宗教:汉婚姻状况：已婚□未婚□离异
教育程度：文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母子女□亲戚□朋友□保姆□其他
3.患者安全：防止坠床、跌倒、再发压疮、定时翻身
4.其他：指导食用含纤维素、维生素丰富、低盐低脂低胆醇饮食，保持大便通畅。帮助心理平衡调整，避免情绪激动、精神紧张。（指导患者改变体位要缓慢）
护理交接班重点：监测意识、血压、心率、头痛、头晕情况。
提醒医生给予关爱：告诉病人积极配合治疗、保持良好心理状态，忌烟、酒重要性。
提醒家属给予关爱：加强与病人交流，多陪护患者，不要让病人Hale Waihona Puke 酒、吸烟，低盐低脂低胆醇饮食，多食
含钾食物，如香蕉、橘子、土豆、红枣，少食动物内脏、腌制品，每天食盐不可超过6克。
记录时间：2011年9月08日18时20分责任护士签名：×××
审核时间：2011年9月09日09时10分审核人签名：×××