创建国家安全社区基线调查及评估常用表

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创建国家安全社区基线调查及评估常用表模板

创建国家安全社区基线调查及评估常用表安全社区调查员考试问卷调查员姓名：所在办事处：考试成绩分一、安全的定义二、进行安全社区调查的目的三、置换调查户有哪几种情形？四、确定要置换户的原则？五、入户调查注意的问题六、入户调查问卷基本格式七、备查项目有几项？分别是哪些？八、调查项目有几部分？分别列出部分的名称。

居民健康调查员登记表年城区低保调查表街道办事处：年城区就业调查统计街道办事处:年家庭暴力调查表区民政局、区妇联路交通情况调查表交警大队年市政道路情况调查槐荫区建委XXXX年司法工作调查表XXXX年消防工作调查表消防中队、办、镇XXXX年医疗安全工作调查表医院：XXXX年全区治安、刑事调查表XXXX年公共场所安全调查表XXXX年社会各界人士对社会安全问题的反映和诉求调查表单位：60岁及以上人个人调查统计表自然理化环境调查表气象水环境生活垃圾区域环境噪声经济指标区级一般意义的安全文化人口基数资料（年）安全服务网络设施和人员数量街道人口年龄段人数分布资料男女合计男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-合计街道办事处: 居民死亡情况调查一表街道安全家庭问卷（保密）A年□□; B月□□;C日□□； D群随机号：访问家中均无人 5.其他情况. □G实际调查日期：日□□; H调查员姓名 ; I督导员姓名： J 家庭住址： K电话3.不可靠□M复核日期：年月日□□□□/□□/□□居民健康问卷（客观指标）复核表调查员单位调查员姓名月日注：符合打√，不符合打×2007年安全社区诊断调查员复核质量统计一览表问卷合格率100%得20分；问卷退回率0得10分；题目符合率100%得40分；卷面整洁度100%得10分；按期完成率100%10分；应答率0得10分；劳务费计算法：每份卷的最高金额×问卷份数×赋分值÷100=实发劳务金额XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：督导员工作日志年月日居委会随机号：居民户主底册登记表（户抽样框）年月日全程质控资料目录1. 督导员工作日志2. 居民健康调查员登记表3. 调查员培训考勤簿4. 卫生部“社区卫生诊断适宜技术”槐荫区试点单位调查员技能培训稿5. 国家卫生部社区卫生诊断调查员培训考试题标准答案6. 居民户主底册登记表（户抽样框）7. 调查员往来调查表的登记表8. 槐荫区居民健康问卷（客观指标）复核表9. 社区卫生诊断调查员复核质量统计一览表10.调查问卷微机入录进度表全程调查质量控制的调查、记录表表1. 调查员资格和培训考勤、学习成绩等审查表（调查员姓名、性别、年龄、学历、职称、科别、工作年限）表2. 培训考勤表表3. 考试卷表4. 户主底册表（流水户序号、户主名、详细住址、备注）表5. 调查员收、退调查登记表（一人一表。

安全社区考核表[1]

2、安全促进工作应以提高群众的安全意识为主要工作目标，有计划、有目标、有针对性的开展安全教育培训工作。在启动安全促进项目之初，就应制定本年度的宣传教育培训计划，并按计划切实执行。有计划的宣传教育培训工作每月不少于2次。
3、安全促进项目应面向基层、面向群众，促进基层安全管理体系的健全和完善，保证各类安全问题，各个角落都有人关注、有人管理。
5、安全促进项目实施方案应明确具体的工作措施，明确相关的实施主体和责任单位。
6、安全促进项目应与现有工作有机结合，借鉴现有的成熟经验，借助现有的工作平台。在此基础上，进一步整合资源、完善机制、创新载体。
第一年下半年
1、实施安全促进项目
1、安全促进项目应按照实施方案长期持续开展，每周开展安全促进工作不少于1次。半年后，本促进项目针对的相关人群、场所（尤其是重点人群、重点场所、重点问题）实施安全促进的覆盖率不少于20%。
3、按照安全社区建设机制开展工作
各项工作要求同“第一年下半年”的相关内容。
第二年下半年
1、按照本年度各项目的目标和计划实施促进项目
在这六个月，各促进项目针对的相关人群、场所（尤其是重点人群、重点场所、重点问题）实施安全促进的覆盖率不少于60%。其他工作内容同上半年。
2、按照安全社区建设机制开展工作
各项工作要求同上半年。
3、开展安全社区宣传教育培训
1、组织安全社区建设的主要工作人员参加全国安全社区促进中心举办了各类培训班，了解掌握安全社区的理念、标准和建设方法。
2、向辖区内的主要部门、主要单位宣传安全社区建设理念，争取驻地各单位的支持。
3、采取多种形式向辖区群众宣传安全社区理念和意义，营造共同创建安全社区的社会氛围。
4、社区诊断报告（即安全问题分析报告）要明确每个安全领域的高危人群、高风险环境和弱势群体或重点人群、重点场所、重点问题，提供给各专业工作组或项目组，帮助其策划实施安全促进项目。

安全社区建设满意度调查表

单位：；调查人：安全社区建设村（居）民满意度调查表A基本信息日期：年月职业：学生群众机关干部企业职工B [满意度及安全意识调查] ：你好，请你根据你的了解认真填写，谢谢！1.你对道路交通干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

2.你对涉水安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

3.你对消防安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

4.你对家居安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

5.你对社会治安干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

6.你对工作场所安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

7.你对学校安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

8.你对防灾减灾安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

9.你对食品药品安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

C [安全意识调查]●交通安全1.您乘坐过非法营运的面包车、两轮三轮摩托车吗？（）1、是 2、偶尔 3、没有2.您驾驶或乘坐摩托车会戴安全头盔吗？（）1、会 2、偶尔会 3、不会●农药安全3.您使用农药是否按使用说明书操作使用？（）1、是 2、否4.您使用农药时，是否佩戴口罩等防护？（）1、是 2、否5.您把购买回家的农药存放什么地方？（）1、隐蔽的地方 2、随便放●消防及森林防火安全6.您家有灭火器等灭火器材吗？（）1、有 2、没有7.您是否会使用灭火器？（）1、会 2、不会8.发生火灾，您知道怎样逃生吗？（）1、知道 2、不知道9.您在林区周边是否进行烧灰积肥？（）1、没有 2、偶尔会 3、不会10.上坟时，您是否将周边可燃物清理干净，待纸钱燃完才走？（）1、会 2、不会●社会治安11.您对所在村（社区）的治安情况满意度是：（）1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意●居家安全12.您家的用电器是否按要求接地？（）1、全是 2、部分是 3、没有13.家里是否安装漏电保护器？（）1、有 2、没有15.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：（）1.立即用清水冲洗伤口后在到医院处理 2、酒精等消毒后进行包扎 3、立即包扎后到医院处理●防灾减灾16.地震时如何顺利逃生？（）1、知道 2、不知道17遇山洪灾害等自然灾害时该怎么办？（）1、知道 2、不知道●食品安全18.您知道农村集体用餐10桌以上需要申报吗？（）1、知道 2、不知道19.您是否做到用于切生菜和熟食品的刀、菜（门）板要严格分开，不能生熟混用（）1、是2、否120.您是否做到隔夜菜回锅加热？（）1、是 2、否D [持续改进建议]21.您认为在建设“安全社区”工作中我们应改进的内容有哪些？。

安全社区建设基本情况统计类表格

方公里）
类别
肢体
视力
听力
精神
言语
智力
多重
合计
人数
比例
6、辖区各社区院落情况表
社区\村
院落
有物管院落
无物管院落
有自治单位
无人管理院落
总计
3、安全社区建设主要资金投入情况
序号
投资内容
受益人群
金额
资金来源
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
14
合计
街道社区基本情况表
社区
面积（平方公里）
总户数（户）
总人口(人)
人口密度（人/平
存储单位（家）
有毒有害有
重大污染源单位（家）
加气站（家）
放射源（物）
使用单位（家）
烟花爆竹
生产经营单位（家）
在建施工工地（家）
非煤矿山（家）
特殊场所
体育场馆（座）
低洼棚户区（个）
电影院、歌剧院（座）
公园、广场（座）
旅游景点（个）
应急避难场所（个）
农家乐（家）
涉水场所
河道（条）
水渠（条）
水塘（座）
水库（座）
总人口数（人）
常驻人口（人）
城镇人口（人）
农村人口（人）
流动人口（人）
60岁以上老人（人）
空巢老人（人）
孤寡老人（人）
残疾人（人）
留守儿童（人）
孤儿（人）
失独家庭（户）
低保家庭（户）
社区基本构成
辖区单位
居委会（个）
小区（个）
村（个）
企业（家）
机关事业单位（家）

安全社区调查问卷

创建安全社区构筑和谐社会“安全社区”基本情况调查问卷亲爱的朋友：谢谢您的热情参与！并请您利用宝贵的时间完整的填写《“安全社区”基本情况调查问卷》，这将有助于我们为您（们）提供更加周到细致的服务。

您的建议或意见将促进我们整个社区的安全健康意识和管理服务能力的提高；您的支持将最大限度地预防和减少我们社区各类伤害的发生，让我们携手共建“安全健康文化”的和谐社区，力争将新华路社区建成青岛市认可的“安全社区”！我们尊重您所提供的所有信息，并将确保保密。

一、您的信息1、您的身份：A、祖父母B、父母C、子女2、您的家庭成员构成是：A、独身B、二口之家C、三口之家D、三口以上3、您的年龄：A、20岁以下B、20-30岁C、30-40岁D、40-50岁E、51岁以上4、您的职业：A、政府公务员B、家务C、离退休人员D、专业技术人员E、商业服务人员F、军人G、学生H、待业I、其他/不详二、安全社区基本情况调查内容1、您认为现在社区的安全状况如何？A、好B、较好C、一般D、差2、您是从何种渠道了解“安全社区”的相关信息A、公众传媒体（电视、报纸、户外广告）B、上门宣传C、网络（宽带或小区网）D、宣传栏E、邮寄资料F、其他3、您认为在家居安全方面，最应优先完善的项目是A、家庭火灾预防B、家庭触电预防C、食物中毒预防D、煤气中毒预防E、家庭防盗F、家庭暴力G、家庭用药安全4、你认为在交通安全方面，最应优先完善的项目是A、机动车驾驶人安全B、行人安全C、乘车人安全D、安全乘坐地铁、火车、飞机、轮船等E、道口安全F、标志、标识、警示5、你认为在消防安全方面，最应优先完善的项目是A、家庭火灾B、高楼火灾C、居民区火灾D、人员密集场所火灾E、汽车火灾F、易燃易爆危险物品生产、储存场所等重大火灾危险源G、森林火灾H、安全、指示、警告标志6、你认为在工作场所安全方面，最应优先完善的项目是A、机械安全B、火灾□爆炸C、特种设备安全D、职业病E、办公室安全F、建筑安全G、危险化学品安全H、民工安全I、中毒7、你认为在老年人安全方面，最应优先完善的项目是A、家居安全B、跌倒预防C、交通安全D、自杀预防E、病患者关注F、动物咬伤8、你认为在儿童安全方面，最应优先完善的项目是A、家居安全B、交通安全C、户外安全D、游泳安全E、玩具安全F、烟花爆竹安全G、家庭暴力H、动物咬伤9、你认为在学校安全方面，最应优先完善的项目是A、学校宿舍安全B、食品卫生安全C、学生交通安全D、教室安全E、实验室安全F、体育活动安全G、校内、外集体活动安全H、网络交友安全I、预防校园吸毒J、预防校园暴力K、心理健康10、你认为在公共场所安全方面，最应优先完善的项目是A、火灾B、食物中毒C、拥挤、踩踏D、传染病E、中暑F、自然灾害11、你认为在休育运动安全方面，最应优先完善的项目是A、体育用品安全B、体育器械安全C、运动场安全D、运动安全12、你认为在涉水安全方面，最应优先完善的项目是A、游泳安全B、天然水域安全C、人工湖安全D、饮用水安全13、你认为在社会治安方面，最应优先完善的项目是A、城市社区治安B、爆炸事故C、诈骗D、恐怖袭击事件E、偷盗F、吸毒G、暴力事件H、涉外突发事件14、你认为在防灾减灾与环境安全方面，最应优先完善的项目是A、洪涝、旱灾B、地震C、环境污染D、泥石流、滑坡E、气象灾害（台风、雷电）F、城市地质灾害15、您认为类似此次的调查应多久开展一次A、1个月B、1季度C、半年D、一年16、您希望参加怎样的安全社区互动活动？A、安全知识培训B、优秀安全作品有奖征集C、安全论坛D、安全知识竞赛活动E、安全文娱活动F、国内外安全社区参观交流17、其他您认为在创建“安全社区”工作中应改进的内容有哪些？。

安全社区复评所需表格

工作组
子项目
主要干预措施
实施
部门
实施
地点
实施
时间
项目
投资
完成情况
备注
制表人：时间：备注：每年填报一次。
**安全社区建设-事故与伤害监测表
时间
类别
事故起数
伤（人）
亡（人）
损失（千元）
数据来源（统计范围）
备注
工矿商贸
道路交通
火灾事故
校园安全
社会治安
其它
注：有条件的建设单位，应提供医疗卫生部门统计数据。
制表人：时间：
备注：每季度填报一次。
**安全社区建设-安全隐患排查记录表
排查日期
排查部门及人员
排查的隐患
隐患整改措施
复查人员、时间
及结果
备注
备注：每季度填报一次。
**安全社区建设-阶段性效果评估表
序号
评估内容
目标/要求
评估效果
持续改进措施
1
宣传氛围
2
安全培训
3
联席会议
4
资源整合
5
档案资料
6
事故与伤害监测统计分析
7
安全
促进项目
项目1
项目2
项目3Байду номын сангаас
评估人员：评估时间：
备注：每半年填报一次。
**安全社区建设——持续改进安全促进项目实施情况表

居民安全社区调查问卷

居民安全社区调查问卷第一篇：居民安全社区调查问卷问卷编号：审核情况1、有效2、无效**街“全国安全社区”建设基线调查问卷住户住址：调查日期：年月日调查开始时间时分（24小时制）[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。

[问候]您好！我们受**街道办事处的委托，正在进行一项有关社区居民的安全意识与安全诉求调查。

整个调查过程可能需要占用您20分钟时间，您可以随时中断调查。

我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。

非常感谢您对我们工作的配合和支持。

A、[基本信息] A1.性别： 1 男 2 女 A2.年龄：岁 A3.文化程度：1、小学及以下2、初中3、高中/中专4、大专/本科5、研究生以上 A4.职业状况：1、政府、事业单位工作人员2、企业工作人员3、商业服务业工作人员4、个体经营者5、学生6、务农7、待业8、离退休 0、其他（请注明）B [安全意识调查] 交通安全B1.通常情况下，您出行时的交通工具：1、自行车2、摩托车3、公交车4、出租车5、私家车6、步行 B2.您是否会耐心地等待绿灯变亮才通行:1、是2、否3、视情况而定 B3.您对社区交通安全状况是否满意：1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意 B4.你认为在交通安全方面，最应优先完善的项目是1、机动车驾驶人安全2、行人安全3、乘车人安全4、路口安全5、标志、标识、警示社会治安B5.您的居所安装了哪些防护设备（可多选）1、防盗门2、防盗窗3、门禁设备4、视频监控5、无B6.近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为（可多选）1、诈骗2、盗窃3、抢劫4、绑架5、无 B7.您对所在社区的治安情况满意度是：1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意λ工作场所安全B8.你认为在工作场所安全方面，最应关注的是：1、机械安全2、火灾□爆炸3、特种设备安全4、职业病5、办公室安全6、建筑安全7、危险化学品安全8、民工安全9、中毒B9.你认为在工作场所安全教育和管理方面，最应关注的是：1、员工的按规程操作2、员工的劳动防护3、公司管理人员的监督4、应急处理能力5、员工的知识水平λ消防安全B10、您认为以下哪一项是火警电话号码: 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、1107、不知道 B11.近一年内，你是否接受过消防知识培训1、是2、否B12.使用干粉灭火器时，首先应该1、把灭火器颠倒上下摇动2、拔出保险销3、用力按压把 B13.扑救家用电器引发的火灾，首先要1、对失火电器使用灭火器灭火2、向失火电器泼水3、立即切断电源4、用被褥包住失火电器B14.当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故：1、盖上锅盖，关闭燃气阀门2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗3、直接往油锅中泼水4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火B15.你认为在消防安全方面，最应优先完善的是1、家庭火灾2、高楼火灾3、居民区火灾4、人员密集场所火灾5、汽车火灾6、森林火灾7、安全、指示、警告标志 B16.您对社区的消防安全满意度是1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意居家安全 B17.您家最常用的灶具设施是：1、蜂窝煤灶2、煤气罐灶3、电炉灶4、管道燃气5、其他 B18.您家的电线的情况：1、墙内走线2、墙表走线3、墙内、外兼有4、临时引线 B19.您所使用的热水器是哪种类型：1、电热水器2、燃气热水器3、太阳能热水器4、“热得快”5、无您使用的燃气热水器（无燃气热水器不必作答）、有烟道通向室外（强排）2 安装在室外3 安装在室内，无烟道（直排）B20.近一年内，您和您的家人是否被狗/猫等抓咬伤或被锈铁刮伤？1、有2、没有B21.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：1、立即用清水冲洗伤口后在到医院处理2、酒精等消毒后进行包扎3、立即包扎后到医院处理B22.你认为在老年人安全方面，最应优先完善是：1、家居安全2、跌倒预防3、交通安全4、自杀预防5、病患者关注6、孤独心理治疗7、动物咬伤8、其他伤害B23.你认为残疾人安全方面，最应完善的是：1、残疾人的无障碍通道2、交通安全3、家居安全4、自杀预防5、心理健康6、动物咬伤7、其他伤害λ学校儿童调查B24.你认为在儿童安全方面，最应优先加强的是1、家居安全2、交通安全3、户外安全4、游泳安全5、玩具安全6、家庭暴力7、动物咬伤B25.你认为在学校安全方面，最应关注的是1、学生交通安全2、教室安全3、实验室安全4、体育活动安全5、校内、外集体活动安全6、网络交友安全7、预防校园吸毒8、预防校园暴力9、心理健康10、法制教育λ安全需求调查B26.您觉得社区应该加强哪方面的安全工作？（可多选）1、交通安全2、消防安全3、工作场所安全4、社会治安5、居家安全6、学校安全7、老年人安全8、儿童安全9、残疾人安全10、社区应急11、涉水安全12、公共场所安全B27.最近一年，您是否参加过应急培训（火灾、地震、地质灾害等）:1、参加过2、没有参加B28.您最希望从社区获得哪方面的知识1、保健知识2、食品安全常识3、交通安全常识4、消防安全常识5、防偷盗、防诈骗知识6、居家安全知识（安全用电、用水、用气）7、儿童、老年人照料常识8、心理健康知识9、应急知识（火灾、地震、台风等等）C伤害基本情况C1 您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，（包括老人、成人、儿童）请选出前三位。

社区安全及社区周边安全隐患排查表

社区安全及社区周边安全隐患排查表1.社区概况- 社区名称：- 社区地址：- 社区人口数量：- 社区面积：2.社区基础设施安全隐患排查- 公共道路：- 是否存在路面损坏或障碍物：- 是否存在交通事故多发地段：- 是否存在路灯不亮或照明不足：- 消防设施：- 是否存在灭火器过期或未维护：- 是否存在疏散通道堵塞：- 是否存在燃气泄露或不安全使用情况：- 电力设施：- 是否存在电线杂乱、老化或地线不良情况：- 是否存在明火或电线距离易燃物太近：- 是否存在电力设备未加固或不稳定情况：3.社区安全管理隐患排查- 出入口管理：- 是否存在门禁控制不严格情况：- 是否存在无关人员乱入社区现象：- 是否存在安全摄像头盲区：- 物业管理：- 是否存在安保人员不足或不称职情况：- 是否存在门窗闭合不严密情况：- 是否存在小区垃圾堆放不规范或不及时清理情况：- 社区居民安全意识：- 是否存在居民普遍不关注安全问题：- 是否存在居民未参与社区安全管理活动情况：- 是否存在居民存在安全隐患但不主动报告情况：4.社区周边环境安全隐患排查- 道路交通安全：- 是否存在交通拥堵或交通事故多发路段：- 是否存在施工区域未设置安全警示标识：- 是否存在人行道存在缺陷或障碍物情况：- 防盗安全：- 是否存在周边区域犯罪案件多发：- 是否存在建筑物门窗安全措施不到位情况：- 是否存在周边区域安保设施不完善情况：以上为社区安全及社区周边安全隐患排查表，供参考使用。

在排查过程中，应该注意隐患的具体情况并采取适当的预防措施，确保社区的安全和居民的生活环境。

实施排查计划后，建议定期进行检查和改进，持续提高社区安全水平。

安全社区创建工作指标表

17.安全促进项目的策划要针对社区存在的特定问题，有实施方案和具体措施，项目结构完整。
安全促进项目实施方案
18.安全促进项目覆盖了工作场所、消防、交通、社会治安、居家等主要方面。工作场所安全应关注从业人员的职业安全与职业健康。
安全促进项目
19.安全促进项目覆盖了目标人群或场所，覆盖面不少于50%。
安全促进项目工作计划
安全教育培训计划
安全促进教育培训材料
26.安全社区建设领导机构和各工作机构的骨干参加了安全社区标准和建设方法的培训。
安全社区创建培训记录
27.重视安全文化建设，建立并充分运用传播安全知识的渠道和载体。
社区安全宣传设施
28.依据相关要求组织或监督从业人员的安全培训和职业健康教育。
企业安全培训和教育计划
事故与伤害抽样调查
12.分析容易发生或受到伤害的高位人群、高风险环境和脆弱群体并确定重点人群、重点场所、重点问题。
安全风险分析和评估
专项整治工作计划。
13.建立了各类生产经营和商贸、服务性单位的安全专项台账，及时掌握其安全动态。
各企业管理台账
4
事故与伤害预防目标及计划
14.根据事故与伤害风险辨识与分析的结果、社区实际情况和社区成员的安全需求，制定了事故与伤害预防、控制目标，应有明确的针对重点人群、重点场所、重点问题的安全促进目标。
事故与伤害统计工作组
40.伤害记录（包括人群伤害调查）与分析的结果应用于绩效分析、预防与纠正措施及策划安全促进项目等方面。
伤害记录与统计表
10
安全社区
创建档案
41.建立了使用的、符合社区工作常规的、不同形式的、包含了安全社区建设主要工作和信息的档案。
安全社区创建工作档案

安全社区满意度问卷调查

4、交通安全
你认为是否有必要在交通交汇口安装红绿灯？有必要（）没必要（）安不安都差不多（）；主要交通道口是否该摆摊设点，该（）不该（），是否该整治？该（）不该（），你认为是否有必要设置斑马线、减速带等交通措施？应该（），不应该（）；你认为是否有必要修建绕城路、停车场、村道路的安防设施？有必要（），没有必要（），你认为这两年交通安全？好（）较好（）一般（）差（）
9、老年人安全
你以前上过山吗？和现在相比，你认为上山是否比以前方便？方便（）差不多（），你加入了社区组织的健身队伍了吗，加入了（），没加入（）。和以前相比你认为这两年老年人安全？好（）较好（）一般（）差（）。
10、地质灾害与环境治理
你周围存在地质灾害吗？存在（）不存在（），村居是否在坚持观测？在（），不晓得（）；和以前相比，你认为现在街上干净吗？干净（），差不多（），你认为这两年地质灾害与环境卫生？好（）较好（）一般（）差（）。
5、消防安全
你是否懂得消防的扑救、逃生、预防知识？是（）否（）；家庭是否配备灭火器材？是（）否（）；在林区，村居是否规范用火制度？是（）否（）；你认为这两年消防安全？好（）较好（）一般（）差（）。
6、治安安全
这两年，在公交车上，你是否经常被盗窃或扒窃？是（）否（）很少（），和前几年相比，街上每晚打架、斗殴的现象多吗？多（）少（），没有了（）。你认为这两年治安安全？好（）较好（）一般（）差（）
安全社区建设满意度问卷调查表
被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：
3、工作场所安全项目被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：工种：
7、学校安全项目被调查人姓名：性别：年龄：
满意度调查
1、安全社区建设开展两年来，你是否知道？知道（）不知道（）
2、安全社区建设你是否参与过？参与过（）没参与（）如参与，你在其中扮演了什么角色？志愿者（）

社区安全排查评估表

社区安全排查评估表社区安全排查评估表1. 社区基本情况：- 社区名称：- 社区地址：- 社区规模（户数）：- 社区人口：- 社区面积：- 社区人口密度：2. 社区治安情况：- 是否有常发生的刑事犯罪案件？- 近期是否曾发生抢劫、盗窃、斗殴等事件？- 社区内是否存在涉毒、涉赌、涉黄等违法活动？- 是否有常发生的治安问题（例如马路交通事故、邻里纠纷等）？- 是否存在矛盾较大的群体？3. 社区安全设施及管理情况：- 是否有安全门禁系统？- 是否有视频监控设施？- 是否有治安巡逻人员或保安人员？- 是否有安保管理制度和安全规章制度？- 社区居民对于社区安全管理是否满意？4. 社区公共设施和安全状况：- 公共场所（例如公园、广场、健身设施等）是否安全？- 公共道路是否存在交通安全隐患？- 社区内是否存在危险物品、设备或建筑？5. 火灾防范和自然灾害情况：- 是否有消防设施和消防通道？- 是否对居民进行火灾预防和应急逃生培训？- 社区是否容易受到洪水、地震、台风等自然灾害的侵袭？6. 网络安全和信息安全：- 是否存在网络诈骗、网络攻击等网络安全问题？- 社区居民是否存在个人信息泄露的风险？7. 应急响应和救援能力：- 社区是否有应急响应预案？- 社区内是否有应急救援人员或机构？- 社区居民是否了解应急响应措施？8. 社区居民自我保护和安全意识：- 社区是否开展安全知识宣传和教育活动？- 社区居民是否知晓常见安全风险和防范知识？以上是社区安全排查评估表的基本内容，根据具体情况可以增加或调整相关问题。

完成评估后，可以根据评估结果制定安全改善计划和措施以提升社区的安全水平。

社区安全风险评估记录表

社区安全风险评估记录表1. 评估背景本次社区安全风险评估旨在全面了解社区内存在的潜在安全风险，并提出相应的风险控制和改进方案，保障社区居民的生命财产安全。

2. 评估目的本次评估的主要目的包括：- 识别并评估社区内存在的安全风险；- 分析风险产生的原因和潜在影响；- 提出相应的风险控制和改进方案。

3. 评估方法本次评估采用以下方法进行：1. 安全巡查：对社区内的建筑、设施、消防设备等进行巡查，发现潜在的安全隐患。

2. 资料搜集：收集社区历史安全记录、事故统计数据等，分析安全问题的频发情况和趋势。

3. 居民调查：通过问卷调查、座谈会等方式，了解居民的安全感受和对社区安全的需求。

4. 专家评审：邀请相关领域的专家对社区安全进行评审，提供专业意见和建议。

4. 评估内容本次评估主要包括以下方面的内容：1. 社区基础设施安全评估：包括建筑物、道路、照明设施等基础设施的安全情况评估。

2. 消防安全评估：对社区内的消防设备、消防通道、消防演练等进行评估，确保消防安全。

3. 犯罪安全评估：评估社区内犯罪事件的发生频率和类型，分析犯罪风险。

4. 环境安全评估：评估社区内的环境污染、噪音等因素对居民健康的影响。

5. 评估结果根据以上评估内容和方法，我们得出以下评估结果：1. 社区基础设施安全：建筑物存在部分老化和损坏，道路状况不佳，需要进行维修和改善。

2. 消防安全：消防设备完善度较低，部分消防通道被障碍物堵塞，需要加强消防设备的配置和维护。

3. 犯罪安全：社区内犯罪率相对较低，但偷盗和抢劫事件有所增加，需要增强社区的安全防范意识。

4. 环境安全：社区内环境污染较轻，但噪音问题严重，需要采取措施减少噪音污染。

6. 评估建议根据评估结果，我们向社区提出以下改进建议：1. 加强社区基础设施维修和改善，确保建筑物和道路的安全性和稳定性。

2. 提高消防设备的配置和维护水平，清理消防通道，确保消防安全。

3. 加强社区安全意识培训，提高居民的安全防范能力。

安全社区评定指标(标准)

附件3：
关于安全社区评定指标的说明：
安全社区评定指标共设有12个一级评定指标，43个二级评定指标。

每一个二级评定指标评定结果分为A、B、C三个等级：
A：该指标制度化或实施过程符合要求，实施情况好；
B：该指标制度化或实施与指标要求存在部分缺陷，但不影响整体安全；
C：该指标制度化或实施方面属空白或存在严重缺陷。

对安全社区评定指标的判定按下列标准执行：
（一）43个二级评定指标中：A级指标个数≥28个的评定为合格。

（二）B级指标缺陷经整改、并经专家组两个月内复审达到A级后且满足（一）要求的，评定为合格。

（三）出现C级指标评定为不合格；（四）若某一级指标下的二级指标评定均为B，则安全社区评定视为不合格。

社区治安风险调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区治安状况，提高社区安全水平，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更加有效的社区治安管理措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）工人（）农民（）教师（）医生（）公务员（）企事业单位员工（）个体户（）学生（）其他4. 您居住在本社区的年限：（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5-10年（）10年以上二、社区治安状况5. 您认为本社区的治安状况如何？（）非常安全（）较安全（）一般（）较不安全（）非常不安全6. 您是否经常遇到以下治安问题？（）盗窃（）诈骗（）打架斗殴（）噪音扰民（）其他（）从未遇到过7. 您认为以下哪些因素可能导致社区治安问题？（）外来人口流动（）小区管理不到位（）居民素质不高（）社会治安形势严峻（）其他8. 您是否了解本社区的治安巡逻情况？（）非常了解（）较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解9. 您认为本社区的治安巡逻是否到位？（）非常到位（）较到位（）一般（）不到位（）完全不到位三、社区安全措施10. 您是否了解本社区的消防安全措施？（）非常了解（）较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解11. 您认为本社区的消防安全措施是否到位？（）非常到位（）较到位（）一般（）不到位（）完全不到位12. 您是否了解本社区的防盗措施？（）非常了解（）较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解13. 您认为本社区的防盗措施是否到位？（）非常到位（）较到位（）一般（）不到位（）完全不到位四、社区安全建议14. 您认为社区在治安方面还存在哪些问题？（）请在此处填写：15. 您对社区治安有何建议？（）请在此处填写：感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！我们将认真分析您的意见和建议，努力提高社区治安水平，为您营造一个安全、和谐的居住环境。