肺癌的规范化治疗及进展

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B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、 腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结 的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可 鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声 还常用于胸水抽取定位 MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值， 特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移 骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当 骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行 MRI检查验证 PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋 巴结转移时较CT的敏感性、特异性高
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三、病因及发病机制
1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。 2.职业致癌因子：石棉等。 3.空气污染：大小环境污染。 4.电离辐射：α射线、X射线等。 5.饮食与营养：β胡罗卜素缺乏等。 6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。 7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转 化和不可逆的基因改变。
手术切除机率小,5年生存率低（8）对放疗化
疗都很敏感（9）燕麦细胞癌易出现类癌综合
征。
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五、临床表现
（一）由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 2.咯血 3.喘鸣 4.胸闷气促 5.体重下降 6.发热
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（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1.胸痛 2.胸水 3.咽下困难 4.声音嘶哑 5.上腔静脉阻塞综合症 6.Horner综合症
血液免疫生化检查






1.生化检查：目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱 性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、 LDH、胆红素升高考虑肝转移的可能。 2.肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临 床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行 以下检查，作为肺癌评估的参考： （1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA检查主要用于判断肺 癌预后及监测治疗过程 （2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌首选，用于 小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 （3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏 感性、特异性有一定参考意义 （4）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判 断有一定价值
肺癌的分期
肺癌TNM分期（IASLC 2009）
分期 TNM 分期 TNM
隐形肺癌 0 IA IB IIA
Tx，N0，M0 Tis，N0，M0 T1a,b，N0，M0 T2a，N0，M0 T1a,b，N1，M0
T2a，N1，M0 T2b，N0，M0
IIIA
T1，N2，M0 T2，N2，M0 T3，N1，M0 T3，N2，M0 T4，N0，M0
临床分期
详细的分期是治疗的第一步 只有正确的分期才可能有恰当的治疗
正确的分期贯穿于疾病的全程
肺癌的分期
（一）非小细胞肺癌
采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准 （1）原发肿瘤（T） Tx ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞 但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤 T0 ：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气 管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管） T1a：肿瘤最大径≤2cm T1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm
肺癌的分期
（2）区域淋巴结（N） N0：无区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门 淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对 侧斜角肌或锁骨上淋巴结
肺癌的分期
（3）远处转移（M） Mx：远处转移不能评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移 M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积 液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节 M1b：胸腔外远处转移
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细支气管－肺泡癌：腺癌的一个亚型，发
病年龄较年轻，发病率较低，约占2－5％，其
组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有
人认为来源于II型肺泡细胞。主要分为结节型
与弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥
漫性小结节或大片炎症样浸润。
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3、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺
边缘的支气管，可为中心型或周围型，恶性程
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2、腺癌：（1）发病率较高，约占20％，近年来
其发病率逐渐下降至上升至50%左右，并高于鳞癌发 病率；（2）发病年龄低于鳞癌，女性多见；（3）
与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；（4）
腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕组织，
近90％发生在肺的周边；（5）生长倾向是管外生长，
易侵犯胸膜；（6）腺癌血管丰富，故局部浸润和血 行转移早；（7）对化疗、放疗效果差。
激素样物、ADH。
3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周 围神经病变、重症肌无力、肌病。
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4.类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌5-HT、缓激 肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹 泻、心动过速、喘息等。 5.高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺 素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减 轻等。 5.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。 这些肺外表现可发生在肺部表现之前。
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1、鳞癌：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率
最高，约占40－50％，近年来其发病率逐渐下降 至20-30%，并低于腺癌发病率；（2）老年男性 多见，发病年龄多在50岁以上；（3）与吸烟关 系密切；（4）中央型多见；（5）癌肿倾向于管 腔内生长，易造成腔内阻塞；（6）鳞癌具有坏 死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血； （7）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机 会多，5年生存率高；（8）对放疗和化疗效果较 差。
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（三）由肿瘤远处转移引起的症状
1.转移到脑
2.转移到腹部
3.转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆
4.转移到淋巴结
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（四）肺外表现
（副癌综合症，paraneoplastic syndrome）
非肿瘤转移，浸润所致肺外表现：
1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。
2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质
八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。
（一）医务人员对肺癌早期征象提高警惕，下列表现 应高度怀疑：
1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无
效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性质改变者。 2.持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释 者。 3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。
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4.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无 异物吸入史，抗炎效果不好者。 5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。 6.X线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。 7.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。 8.原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变 化者。 9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加 者。
肺癌的分期


T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者： 胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包； 或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累 及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大 径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶 T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者： 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎 体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶
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肺门肿块
反S征
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外围型肺癌：肿块
外围型肺癌：空洞
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转移性肺癌
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外围型肺癌：分叶、毛刺、胸膜凹陷征
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（二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于CT
（三）单光子发射计算机断层显像（SPECT）：肿瘤定位、定性和骨 转移的诊断 （四）正电子发射计算机体层显像（PET）：用于肺癌及淋巴结转移 的定性诊断、骨转移的诊断均优于SPECT （五）痰细胞学检查 （六）支气管镜检查 （七）针吸细胞学检查，经皮肺穿刺
Stage 0 Stage IA Stage IIB Stage IIIB Stage IV Contralateral lymph node
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NSCLC淋巴结转移规律
Node involvement sequence:
First Subsequent From upper lobe From middle lobe From lower lobe
T4，N1，M0
IIIB
T4，N2，M0 任何T，N3，M0
IIB
T2，N1，M0 T3，N0，M0 IV
任何T，任何N，M1a,b
NSCLC 分期
Lymph nodes Invasion of chest wall
Metastasis to distant or小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。
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4、小细胞肺癌：（1）该类肿瘤发病率较高，
发病率约占20％（2）发病年龄较年轻，多在 40岁左右（3）与吸烟关系密切（4）多发生在 肺门附近的大气道（5）肿瘤生长方式多向黏 膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成
包块（6）生长块，恶性程度高，转移早（7）
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病因
吸烟
吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首 要因素。
吸烟人的心肺改变
病因和发病机制
主动
吸烟
被动
• 性别 • 烟量、年限、开始年龄 • 戒烟时间 • 纸烟比雪茄、烟斗高
50% 18岁以前 关系密切
四、病理及临床分类
（一）按解剖部位分类
1、中央型：发生在段支气管至主 支气管的肺癌称为中央型，约占 3/4。以鳞癌和小细胞肺癌多见。 特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺 不张及阻塞性肺炎,固定性哮鸣等. 纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性 率高。