压疮的预防和护理

护理目标
措施
要注意局部护理和病人全 身情况相结合的综合预防
09 July 2016
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1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体
局部组织长时间受压； 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
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预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤
2.热水或酒精等消毒
剂擦拭皮肤
3.独自搬动危重患者
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摩擦力的预防
翻身床
正确的翻身手法 水胶体敷料溃疡贴 /透明贴
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摩擦力的预防——足部
内外踝：溃疡贴/透明贴
足背：支架
足跟：透明贴
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压疮的预防及护理
----- 杨丽
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压疮（Pressure Sore)
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩 擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是 瘫痪患者 。
2007年最新压疮分期
•可疑深部组织损伤 由于压力或剪力 造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如 变紫、变红），但皮肤完整。 • I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之 不退色，常局限于骨凸处 • II期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结 痂，也可为完整或破溃的血泡 • III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露 ，可有结痂，皮下隧道。 • IV期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露， 常有结痂和皮下隧道。 •不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮
• • 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损 伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
2.
机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织
• • 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出 现肉眼可见的皮肤损害。 ——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的 创面；
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压疮发生的原因
压力
• 外源性因素
剪切力 摩擦力 潮湿
• 内源性因素
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垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关
……
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Braden评分表
评 分 因 素 1.知觉感受 对于压力相关 的 不适做有意义 反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物或意识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时，只能以 呻吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品，每 天吃三份蛋白质（肉或豆、奶 制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 理想需要量，如每日管灌进食 量少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 每个班的大多数时间是在床上或椅 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 需要协助自行走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养 补充品，通常会食用，每天吃四 份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能 符合个案大部分的需求，如每日 管灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分 评分
• 当白蛋白值小于25g/L发生压疮率增加6倍
3. 组织灌注状态 4. 年龄 5. 体重 6. 体温 7. 精神心理因素
神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞， 导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
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现代护理的发展方向——防治结合
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摩擦力造成的皮肤损害
1. 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤
对压疮的敏感性。
2. 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高 1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量 10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下， 温度升高将更增加压疮的易发性。
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压疮发生危险因素评估表
• Norton Scale：诺顿评估表 • Braden Scale：Braden评估表 • Waterlow Scale：Waterlow评估表 • Anderson Scale：安德森评估表 • Jackson Scale：杰克逊评估表 • Cubbin Scale：卡宾评估表
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压疮发生的内源性因素
1. 感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和 血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍， 缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。 2. 营养 • 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 • 当白蛋白值小于35g/L发生压疮率增加5倍
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剪切力导致的病生理改变
剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力 可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全 关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。 剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。
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2）
2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮 湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会在 房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或 豆、奶制品）
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2）
2）
6.摩擦力和剪力
不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 在移动时，可将自己完全抬起，总是 约束带等设备上出现一些的滑动。大 能在床上或椅上维持良好的姿势。 多数时候，能在床或椅子上维持相当 好的姿势，但偶尔会滑下来
4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中
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压力的预防
靠垫
康惠尔泡沫敷料 间歇充气床垫
康惠尔减压贴
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预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高
的时间？！危重病人是不可行的！
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小窍门——裁剪敷料
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预防潮湿的误区
• 使用烤灯等使皮肤干燥→组织
细胞代谢及需氧量增加进而造成 细胞缺血、甚至坏死。
• 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性 剂→无透气性，亦无呼吸功能， 其水分蒸发量维持在一个较低 水平上，远低于正常皮肤的水 分蒸发量，导致皮肤浸渍。
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预防压力的误区二
Maklebust(1991), AHCPR(1994)：
• 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该 处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理 措施。
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提高护理效率 、护理质量 着重效果、节省成本
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评估
评估工具：压疮评估量表 评估时间:一般是刚入院时， 然后是每3-7天评估一次，或 当情况有变化时 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和 措施
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潮湿造成的皮肤损害
•大小便失禁、引流液及出汗等引 起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、 易受剪切、摩擦力等所伤。
•大小便失禁酸性物质损伤上皮表 面，必要的擦洗又清除了大部分 天然保护皮肤的润滑剂。
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如何预防？
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预防压力的误区一
Maklebust(1991), AHCPR(1994)：
• 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静 脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。
4.可动性 改变及控制体 位 的能力 5.营养 通常的进食型态 1）
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3 ，水份摄取差，并 未食用液态营养补充品，如太空饮 食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、 豆、奶制品等） 不论个案是否接受静脉输液补充， 2） 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不 安，使个案皮表几乎持续受到摩擦
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概 述
压疮—发生率(国外有关资料统计) • 住院老年人，发生率为10％～25％。 • 急救医院，发生率为9.2％。
• 一般医院的发生率为3％～14％。
• 患病未入院而在家中治疗发生率为50%
压疮病人的护理量增加50%