康复评估表
患者康复评估表
患者康复评估表一、个人信息姓名：年龄：性别：联系方式：二、主要病史1. 主要疾病：a) 疾病诊断：b) 病程：c) 相关医疗记录：2. 手术史：a) 手术类型：b) 手术日期：c) 相关手术记录：3. 伤口情况：a) 伤口位置：c) 是否感染：d) 感染情况（如适用）：三、症状评估1. 主要症状描述：2. 疼痛评分：a) 静息状况：b) 活动状况：3. 功能评估：a) 活动能力：b) 睡眠质量：c) 饮食摄入：d) 排便情况：e) 尿布更换频率（如适用）：4. 心理状态评估：a) 抑郁症状：b) 焦虑症状：四、康复治疗1. 康复目标：2. 康复计划：a) 物理治疗：b) 职业治疗：c) 语言治疗（如适用）：d) 心理支持：3. 康复措施效果评估：a) 进展情况：b) 病情变化：五、康复建议1. 日常护理建议：2. 饮食建议：3. 心理支持建议：4. 家庭护理指导：a) 外伤护理：b) 管道护理（如适用）：c) 用药指导：六、其他注意事项1. 康复服务提供者：2. 就医推荐：a) 康复科室：b) 康复医师：请根据患者的具体情况填写完整的康复评估表。
该表将有助于了解患者的康复需求和制定个性化的康复计划。
康复治疗的效果评估有助于及时调整康复措施，以达到最佳治疗效果。
同时，康复建议和注意事项将帮助患者及其家人更好地进行日常护理和家庭康复。
康复服务提供者和推荐的就医科室和医师信息可为患者提供更多专业的支持和指导。
请注意，在填写该评估表时，患者的隐私和机密性应得到妥善保护。
只有合适的医疗专业人士才能查看和使用该表格，以提供更好的医疗和康复服务。
康复患者病情评估表
康复患者病情评估表个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
主要症状
- 主诉：
- 疼痛程度（请用0-10评分）：
- 病情描述：
健康历史
- 过去的健康问题：
- 曾经接受过的手术：
- 目前每天服用的药物：
日常生活活动能力
请回答以下问题，将相应的答案标记在括号内：
- 行走能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法行走）：
- 上下楼梯能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法上下楼梯）：- 穿衣能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法穿衣）：
- 洗澡能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法洗澡）：
- 如厕能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法如厕）：
心理社交状况
- 患者是否有焦虑或抑郁的症状？
- 患者是否感到社交活动方面存在困难？
目标和期望
- 患者希望通过康复治疗达到哪些目标？
- 对康复治疗有何期望？
其他补充信息
请提供任何其他与康复治疗相关的信息或问题。
结论
根据以上信息，我们将综合评估患者的病情和康复需求，提供适合的治疗计划。
请尽快将该表填写完整并提交给医护人员。
谢谢合作！。
康复评定几种评价量表完整
康复评定几种评价量表完整
为了准确评估康复程度和效果，医疗专业人员通常使用不同的
评价量表。
以下是几种常见的康复评定量表：
1. 短式健康状况调查问卷（SF-36）：SF-36是一种广泛应用的
健康评估工具，用于了解个体的生理和心理健康状况。
该问卷包含
8个维度，涵盖了身体功能、生理疼痛、社交功能、心理健康等方面。
2. 蒙特利尔认知评估（MoCA）：MoCA是一种用于评估认知
功能的量表，适用于早期发现和监测认知障碍的患者。
该量表包含
了辨别力、注意、语言、记忆、空间和执行功能等项目。
3. 萨金特量表（Lichtblau Sachdev Test）：萨金特量表是一种
用于评估抑郁症状和程度的工具，常用于康复期间的心理健康评估。
该量表包含了情绪、认知和躯体症状等项目。
4. 贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory）：贝克焦虑量表用于评估焦虑症状和程度。
通过询问个体的内心体验和感受，可以对焦虑情绪进行较为全面的评估。
这些评价量表是康复评定过程中常用的工具，可以帮助医疗专业人员准确了解患者的康复情况和需要。
选择合适的评价量表可以提高康复评估的效率和准确性，从而有效指导后续治疗和康复计划的制定。
康复操作疗效评估表
康复科操作疗效评估表
姓名：年龄：诊断：
康复治疗师：
日期：
康复处方
姓名：性别：年龄：地址：
临床诊断：
功能障碍诊断：
治疗内容：
PT、OT、ST治疗
□偏瘫肢体综合训练□康复评定
□脑瘫肢体综合训练□截瘫肢体综合训练
□垫上训练□平衡、协调功能训练
□起立训练□步态训练
□拐杖使用训练□平行杆训练
□关节运动范围维持、扩大训练□肌肉力量恢复/维持/强化训练□功能维持训练□坐位平衡训练
□手功能随意性改善□心理的OT训练
□肌力增强□认知功能训练
□增强全身耐力□轮椅训练
□增强上肢耐久力□日常生活动作
□感觉训练□职业前OT训练
□提高协调性、精巧性□家庭指导
□言语训练□吞咽功能训练
□认知功能训练□儿童听力功能训练
□构音障碍训练□口吃训练
□失语症治疗□站立床训练
物理因子治疗
□电脑中频脉冲电治疗□低频脉冲电治疗
□痉挛肌治疗法□神经损伤治疗仪
□直流电疗法□红外线TDP
□冰冻疗法□湿热敷疗法
传统康复治疗
□针灸体针□针灸电针□面瘫针
□眼针□舌针□头皮针
□推拿□火罐
备注：
康复治疗师：
日期：。
养老院康复评定量表
养老院康复评定量表
以下是一份简单的养老院康复评定量表示例，供参考：一、基本信息
二、健康状况
1.视力状况：
□良好（看清1米内事物）
□一般（看清近距离事物）
□较差（看不清近距离事物）
2.听力状况：
□良好（能正常交流）
□一般（需要提高音量）
□较差（听不清或听不见）
3.记忆力：
□良好
□一般
□较差
4.肢体活动能力：
□良好（能自由活动）
□一般（需要辅助设备）
□较差（几乎不能活动）
5.语言表达和理解能力：
□良好
□一般
□较差
6.自理能力：
□良好（能独立完成日常活动）
□一般（需要一定帮助）
□较差（几乎不能自理）
7.情绪状态：
□良好
□一般
□较差
8.其他疾病或特殊状况：
□无
□有（请注明）：
三、康复需求评估
9.您希望在哪些方面进行康复训练或改善？（多选）□视力
□听力
□记忆力
□肢体活动能力
□语言表达和理解能力
□其他（请注明）：
10.您希望得到的康复训练频率是？
□每天一次
□每两天一次
□一周一次
□其他（请注明）：
11.您愿意参与哪些康复活动？（多选）□音乐疗法
□游戏疗法
□语言交流活动
□肢体锻炼活动
□其他（请注明）：。
康复患者康复评估表及康复记录单
残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表二、残疾人自理能力评估二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
三、精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分，对训练后平衡能力变化进行比较。
康复医学评定量表大全
康复医学评定量表大全目录全身主要肌肉起止点、作用及支配的神经- ----------------------------- 01、头部肌肉------------------------------------------ 02、颈部肌肉------------------------------------------ 13、背部肌肉------------------------------------------ 24、胸部肌肉与膈肌--------------------------------------- 35、腹部肌肉------------------------------------------ 36、肩部肌肉------------------------------------------ 47、臂部肌肉------------------------------------------ 48、前臂肌肉------------------------------------------ 59、手部肌肉------------------------------------------ 610、髋部肌肉----------------------------------------- 711、大腿肌肉----------------------------------------- 812、小腿肌肉----------------------------------------- 913、足部肌肉----------------------------------------- 10压疮------------------------------------- 111、压疮分级------------------------------------------ 112、临床分度------------------------------------------ 113、压疮的分期与处理工作指引-------------------------------- 12平衡量表---------------------------------- 131、Fugl-Meyer 平衡功能评定--------------------------------- 132、Berg 平衡量表---------------------------------------- 143、检查内容------------------------------------------ 14简式Fugl-Meyer 运动功能评定法- ------------------------------- 171、上肢-------------------------------------------- 172、下肢-------------------------------------------- 18功能独立性评定FIM量表 -------------------------------------------- 201、FIM 量表------------------------------------------------------------------ 202、FIM 功能水平和评分标准：-------------------------------------------------- 20昏迷量表GCS ------------------------------------------------- 21简明精神状态检查表MMSE -------------------------------------- 22抑郁自评量表(DSD) -------------------------------------------------------------------------- 23焦虑自评量表（SAS）--------------------------------------- 24日常生活活动ADL ---------------------------------------------- 251、日常生活活动ADL ------------------------------------------------------- 252、ADL评分（改良Barthel指数）------------------------------------------------ 25汉语失语症检查表ABC法-------------------------------------------- 28 Holden 步行功能分级----------------------------------------------- 291、H offer 步行能力分级--------------------------------------------------------- 292、H olden 步行功能分类-------------------------------------------------------- 29痉挛评定量表------------------------------------------------------ 301、修订Ashworth 痉挛评定量表------------------------------------------------- 302、C lonus 分级法-------------------------------------------------------------- 30心功能评定-------------------------------------------------------- 31心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）---------------------------------------- 31肺功能评定-------------------------------------------------------- 321、呼吸困难分级--------------------------------------------------------------- 322、呼吸功能分级评定----------------------------------------------------------- 323、主观呼吸功能障碍程度评定--------------------------------------------------- 32 Brunnstrom 脑卒中恢复分级 ----------------------------------------- 33 Frenchay 构音评定总结表------------------------------------------- 34肌肉力量评定------------------------------------------------------ 351、M R（分级评定标准---------------------------------------------------------- 352、L ovett 分级评定标准--------------------------------------------------------- 35 BDAE失语症严重程度分级 ------------------------------------------ 36 Carroll 手功能试验-------------------------------------------------- 37 Fugl －Meyer 运动功能评分记录表------------------------------------ 381、F ugl —Meyer运动功能评分记录表（2- 1）------------------------------------------------------ 382、F ugl —Meyer运动功能评分记录表（2—2） ---------------------------------------------------- 39 JOA下腰痛评价表--------------------------------------------------- 40 Rivermead 行为记忆功能评定表-------------------------------------- 41 Zung 焦虑自我评定量表- ------------------------------------------------------------------- 42 Zung 抑郁自我评价量表- ------------------------------------------------------------------- 43伯恩斯忧郁症清单（ B DC）- -------------------------------------------------------------- 44额叶功能评定表（FAB）- -------------------------------------- 45功能综合评定量表（FCA）- ------------------------------------ 46关节活动度检查（ROM-T徒手肌力检查（MMT -------------------------- 47记录表（2-1 ）------------------------------------------------------------------------------------------------- 47记录表（2-2 ） ------------------------------------------------------------------------------------------------ 48肌痉挛（牵张反射）评价记录表- ---------------------------------------------------- 49肌围度检测记录表-------------------------------------------- 50脊髓损伤步行指数------------------------------ 51简易吞咽功能评定------------------------------ 52颈部功能障碍评估------------------------------ 53Rivermead 运动指数----------------------------------------------- 54偏瘫上下肢功能检查综合评价表（上田敏法）-------------------------- 55腕关节功能评估---------------------------------------------------- 56腕管综合症功能评估------------------------------------------------ 57下腰痛评定表（JOA）--------------------------------------------- 582. 视觉类比评分法（VAPS） ----------------------------------------------- 58长谷川式智力检查表------------------------------------------------ 59植物状态评分标准------------------------------ 60足部功能指数-------------------------------- 61Oswestry 腰痛问卷------------------------------------------------- 62 Lyshom 膝部评分系统----------------------------------------------- 64西安大略和麦克马斯特大学骨关节指数-------------------------------- 65评估踝部受伤的动作试验记录与评分标准- --------------------------------------------- 66关节活动度的测量-------------------------------------------------- 67全身主要肌肉起止点、作用及支配的神经降卜烤肌下膺卜方f S u f f i与下样颊肌而颊探部便曆颊鉴贴牙凶、助咀嚼与吮吸额肌下第骨<8切牙和中切讣的牙啪突硕部皮狀1池锁部皮狀.他下唇1希送h领緣尢i\ll）檢肌J r 刚弓—吸肌轨隆1匕捉，卜倾骨（用II）叱肌种址（\ >下颌骨蛊额深神舲（\）HJ1翼内肌下御支内面奧内肌禅经〔V ）巽外肌曲下窝、K3?卜虻询58魏肌1叽乩卜湎关IV#XZffl?卜按换片向前1单flh冋4離骨移向WM吳外肌神经tV）名称 始点 止直 主嘤作用颔阔肌洌大肌和三他肌卜師骨啄口ft颈部皮秩 起儉胸医乳突肌恂骨柄前W 诫订胸席瑞療骨乳实及上 顶绒外侧讥侧收綁 头转問同 «!1・然侧收缩头向后 仰i7 骨 上 二服肌SIBh 下離肯二鯉 肌窩 后愎.辄突切逹中间腿附舌骨 上握舌骨・ 降下颌骨F 颌舌骨 肌卜彌舌骨肌険 占骨体前面肌 茎突占骨 肌舌丹怵侧面±握舌怦频 Sfl-Ml 卜帥汁帧楝 舌骨休曲血2、颈部肌肉面神经颈支副神经前歴三叉神经 后陆面神绘阳神经肩IW 舌骨 屛脚 |-,4kW.^ 胛骨上缘舌体外侧部1舌 1+ 卞 胸骨舌骨SJI■ft 及锁骨内侧溝的后咖占计体内ftl 部F 降舌骨域障<Ci-3)V01胸廿屮狀 肌 胸骨杯琳1朋牧 件后面 甲状軟fl ■板斛n甲状舌骨 肌甲状就骨扳斜炷占骨外侧撷和 &丹大角8 1神经深BI前斜角肌笫『&颈椎播灾 肺结节 ® 1 肋 <tSUi 肌结节 上握第1 肋.肋吸气 颈神经前支、6门 中對和肌 3R3'7颈推横突 后结节 ®I 肋计屮部 上血 上提第1肋，助吸气颈神蛭前支U) 后料和凰突后皓IV 葡J 肋1H 卜IM的肋粗隆肋.肋吸气颈神经前支8)颈恢肌上外ftl 部；筋3飞 颈椎横突绪tt 下内侧部；1.3 个胸推休从F3 个颌惟怵雀憔前结节 侧加 颈神经前支(C M )第旷6颈惟横靈询结节枕计戦部下附失前屈农 侧屈颈神经前立(CiGS 卜神经5曲斛：名称理点止点主耍作用神经支配我层三角肌樹丹外测1民加.WWH肱骨三角肌甜降外展.前屈. 后伸肩关V脏神绘〔Cd询】M上肌肩艸骨冈上窝结W 卜卅外展削关节肩胛1；神经（C^-5）14卜肌肩IF音冈下弘秤大给W0部内收，外讎肩E 小圆肌耐胛汁外测绿后而他汀大结H下部关节KU神经（3±mi帛胛骨外侧维和F角后面能小结节#»后伸、内收*内旋JH提V肩胛卜神螳（C5-7、fiwr肌启刖下窝驰汁小结打71压疮1、压疮分级①、褥疮依其病理过程分为4级.1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；4级-全皮层损害；涉及肌肉，骨头。
康复评定常用标准量表(2020年10月整理).pdf
Fugl-Meyer平衡反应测试评定内容评定标准支持坐位0分不能保持平衡1分能保持平衡，但时间短，不超过5分钟2分能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分被推动时，无肩外展及伸肘1分健肢有不完全反应2分健肢有正常反应患侧展翅反应0分被推动时，患肢无外展及伸肘1分患肢有不完全反应2分患肢有正常反应支持站立0分不能站立1分完全在他人帮助下站立2分1人帮助站立1分钟无支持站立0分不能站立1分站立少于1分钟或身体摇摆2分站立平衡多于1分钟健肢站立0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒患肢站立0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒Lindmark平衡反应测试评定内容评定标准自己坐0分：不能坐1分：稍许帮助（如一只手）即可坐2分：独自坐超过10秒3分：独自坐超过5秒保护性反应—病人闭上眼睛，从左侧向右侧推；再从右侧向左侧推0分：无反应1分：反应很小2分：反应缓慢，动作笨拙3分：正常反应在帮助下站立0分：不能站立1分：在2个人中度帮助下才能站立2分：在1个人中度帮助下能够站立3分：稍许帮助（如一只手）即可站立独立站立0分：不能站立1分：能站立10秒，或质心明显偏向一侧下肢2分：能站立1分钟，或站立时稍不对称3分：能站立1分钟以上，上肢能在肩水平以上活动单腿站立（左腿、右腿）0分：不能站立1分：能站立，不超过5秒2分：能站立，超过5秒3分：能站立，超过10秒说明：可能最高得分：15分Semans平衡障碍分级法脊髓损伤受试者的平衡测试日本东京大学康复部的平衡评定评分标准：分为四个等级：①0分：全部活动不能完成，包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到桌上，或能拿起笔，但写不出可以辨认的字。
②1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但放不到指定位置上；在27、28项中能拿起水壶和杯子，但不能倒水等。
③2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙。
④3分：能正常完成活动。
Carroll上肢功能测试（UEFT）评定标准功能级分值微弱0～25很差26～50差51～75功能不完全76～89完全有功能90～98功能达最大99（利手）、96（非利手）②在摆放适当的姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并经常出现大便失禁。
康复理疗出院评估表(康复)
（左右）
Brunnstrom运动评价
上肢（）级手（）级下肢（）级
上肢（）级手（）级下肢（）级
简式Fugl-Meyer运动功能评分
简式Fugl-Meyer运动功能评分
严重运动障碍明显运动障碍
中度运动障碍轻度运动障碍
严重运动障碍明显运动障碍
中度运动障碍轻度运动障碍
效果评价
完全恢复
显著效果
有效
评定人
康复理疗出院评估表
姓名性别年龄住院号诊断
开始康复治疗时情况
结束康复治疗时情况
吞咽功能
正常异常
吞咽功能
正常异常
言语功能
正常异常
言语功能
正常异常能缺陷轻度功能缺陷
ADL自理
巴士指数
极严重功能缺陷严重功能缺陷
中度功能缺陷轻度功能缺陷
ADL自理
肢体功能
（左右）
Brunnstrom运动评价
患者康复结果评价表
患者康复结果评价表
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 医疗记录号：
- 就诊日期：
康复评估
请根据患者在治疗过程中的康复情况，在下方填写相应的评分。
功能恢复
1. 日常生活活动能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在日常生活活动方面的能力恢复情况。
2. 运动功能：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在各种运动活动方面的恢复情况。
3. 疼痛状况：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在疼痛缓解方面的情况。
心理康复
1. 自我调适能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者的自我调适能力变化情况。
2. 心理压力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在治疗过程中的心理压力情况。
3. 心理健康状况：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者的心理健康状况。
社会参与
1. 社交能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在社交方面的参与情况。
2. 工作能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在工作方面的恢复情况。
3. 家庭生活：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在家庭生活方面的恢复情况。
总结
根据以上评估结果，请简要总结患者在康复过程中的整体进展情况，并提出任何额外的建议或备注。
我已经按照上述要求帮您写好了《患者康复结果评价表》，请您核对一下是否符合您的需求。
如有需要，您可以根据具体情况进行适度修改和完善。
工伤认定的康复评估表格
工伤认定的康复评估表格（以下为示范文章内容，不完全符合1500字要求）表格标题：序号项目评估内容记录1 个人信息姓名：_____________________________________________________________ ____年龄：_____________________________________________________________ ____性别：_____________________________________________________________ ____工作单位：_____________________________________________________________ _职业：_____________________________________________________________ ____电话：_____________________________________________________________ ____地址：_____________________________________________________________ ____2 伤情描述详细描述工伤伤情及导致伤害发生的具体事故经过：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________3 既往病史是否有与工伤相关的既往病史？（是/否）如果是，请具体描述相关病史及其与工伤的关系：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________4 现病史目前就诊的症状及病情描述：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________5 康复情况是否接受过康复治疗？（是/否）如果是，请提供康复治疗的具体方案及治疗效果：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________6 康复评估针对工伤受伤部位进行功能评估，请根据以下评分标准对每项功能进行评分，并在下方备注栏记录相关说明：a) 活动能力评估- 日常生活活动（吃饭、穿衣、洗澡等）：____________（0-100分）- 工作能力：____________（0-100分）- 运动能力：____________（0-100分）b) 疼痛评估- 疼痛程度：____________（0-10分）c) 精神状态评估- 抑郁情况：____________（0-100分）- 焦虑情况：____________（0-100分）备注：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________7 诊断结论基于以上评估结果，请根据以下诊断标准对工伤伤情进行诊断，并在下方备注栏补充相关说明：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________备注：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________参与评估人员签名：______________________________________________________日期：_____________________________________________________________ ____以上为工伤认定的康复评估表格，旨在对受伤工人进行全面系统的评估，为工伤认定及康复治疗提供有力的依据。
康复需求评估意见表
□辅助器具适配及服务
听力残疾
0-6岁儿童
□人工耳蜗植入手术及服务
□助听器适配及服务
□听觉言语功能训练
□支持性服务
7-17岁儿童及成人
□助听器适配及适应训练
□支持性服务
智力残疾
0-6岁儿童
□认知及适应训练
□支持性服务
7-17岁儿童及成人
□认知及适应训练
□支持性服务
精神残疾
0-6岁孤独症儿童
（盖章）
评估人：
评估机构：
年 月 日
□沟通及适应训练
□支持性服务
7-17岁孤独症儿童
□沟通及适应训练
□支持性服务
康复评估意见
□依据申请人现状及需求，需要至定点康复机构接受康复需求评估项目选项对应项
目接受服务。
□依据申请人现状及需求，不需要接受康复服务。
□依据申请人现状及需求，无法接受康复服务。复需求
评估机构
康复需求评估意见表
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
残疾类别
视力□听力□ 肢体 □ 智力□ 精神 □ （多重残疾可多选）
监护人姓名
监护人单位
与监护人关系
家庭住址
联系电话
康复需求评估项目
脑瘫
肢体
残疾
0-6岁儿童
□运动及适应训练
□支持性服务
□辅助器具适配及服务
□矫治手术
7-17岁儿童及成人
□康复治疗及训练
康复科评估表
涟水县中医院康复科功能评定表
姓 名： 性 别： 年 龄： 诊 断： 评定时间： 评 定 人：
1、认知功能（MMSE ）
□ 正常 □ 轻度认知障碍 □ 中度认知障碍 □ 重度认知障碍 2、言语功能
□ 清晰 □ 欠清 □ 不清 □ 不能
□ 声音异常 □ 构音异常 □ 语言异常 □ 流畅度异常 3、吞咽功能（饮水试验）
□ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ □ Ⅴ 4、日常生活活动能力ADL （Barthel 指数分级）
□ 正常 □ 轻度功能障碍 □ 中度功能障碍 □ 重度功能障碍 5、感觉功能
浅 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 深 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 复合感觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 6、运动功能
（1）brunnstrom 运动分期（适用于偏瘫患者） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
上肢 □ □ □ □ □ □ 手 □ □ □ □ □ □ 下肢 □ □ □ □ □ □ （2）平衡功能（Bobath 分级法） 坐位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 立位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 （3）步行功能（Hoffer 步行能力分级）
□ Ⅰ不能步行 □ Ⅱ非功能性步行 □ Ⅲ家庭性步行 □ Ⅳ社区性步行
（4）肌力/肌张力
正常以“╱”表示，异常以肌力/肌张力等级表示。
正常以“╱”表示，异常以活动范围表示。
（6）协调功能
□Ⅰ正常完成。
□Ⅱ轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。
□Ⅲ中度残损，但动作慢、笨拙，明显不稳定。
□Ⅳ重度残损，仅能启动动作，不能完成。
□Ⅴ不能完成活动。
康复评估记录表
康复评估记录表日期：[日期]
第一部分：个人信息
- 姓名：[姓名]
- 年龄：[年龄]
- 性别：[性别]
- 联系方式：[联系方式]
第二部分：身体评估
1. 身高：[身高]
2. 体重：[体重]
3. BMI指数：[BMI指数]
4. 血压：[血压]
第三部分：康复评估
1. 主要康复目标：[主要康复目标]
2. 运动能力评估：
- 步行能力：[步行能力]
- 上楼能力：[上楼能力]
- 下楼能力：[下楼能力]
3. 肌力评估：
- 上肢肌力：[上肢肌力]
- 下肢肌力：[下肢肌力]
4. 柔韧性评估：[柔韧性评估结果]
5. 平衡评估：[平衡评估结果]
6. 疼痛评估：[疼痛评估结果]
7. 功能评估：
- 洗澡能力：[洗澡能力]
- 穿衣能力：[穿衣能力]
- 上厕所能力：[上厕所能力]
- 独立生活能力：[独立生活能力]
第四部分：康复计划
- 康复目标设定：[康复目标设定] - 康复计划安排：
- 运动锻炼：[运动锻炼计划]
- 物理治疗：[物理治疗计划]
- 应对策略：[应对策略]
- 康复计划执行情况及效果评估：[康复计划执行情况及效果评估结果]
第五部分：注意事项与建议
- 注意事项：[注意事项]
- 建议：[建议]
第六部分：康复评估师
- 姓名：[康复评估师姓名]
- 联系方式：[康复评估师联系方式]。