欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介
成人下呼吸道感染诊治指南解读
欧洲呼吸学会诊成人下呼吸道感染诊治指南解读首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科www bronchoscopy cn张杰简要介绍2005年12月欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布了“成人下呼吸道感染诊治指南”以下简称《指南》。
该《指南》包括了3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：社区获得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）慢塞肺疾病急重支气管扩张急性加重既往CAP指南存在很多不足之处，主要表现为临床证据不充分，且仅限于CAP，较少提及AECOPD的诊治。
2005年ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000 篇文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了AECOPD的诊治方案。
国内解读的文章 何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：656～657。
曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29指南》简介中华结核和呼吸杂志（10）：717～720。
张静萍陈佰义欧洲呼吸学会和欧洲临床微张静萍，陈佰义：欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订，中华内科杂志，2006，45（12）：南的修订中华内科杂志）1030～1034。
解读内容门诊处的相关问题LRTI处理的相关问题LRTI的诊断和鉴别诊断LRTI在门诊的治疗住院LRTI处理的相关问题CAPAECOPD支气管扩张急性加重LRTI的预防非疫苗接种预防LRTI疫苗接种预防LRTILRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来看病时，临床医生要考虑到3个问题：来看病时临床医生要考虑到个问题1.1. 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）?2. 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染? 是急性支气管炎还是肺炎??3. 感染的可能病原体是什么? 是病毒感染还是细菌感染?几个需要关注的问题1．何时须考虑到吸人性肺炎? 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部线检查X 是必要的。
2011年ERS-ESCMID指南解读
Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24
LRTIs：院外处理
• LRTIs泛指一组病种，不同下呼吸道疾病间存在很大重叠，对所有患者都 进行一整套的诊断检查既不可行、又不经济。因此，经验而实用的治疗是 非常有必要的。 • 如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断？ • “如患者出现一项下述症状和体征，应考虑可疑肺炎诊断：新发局灶 性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、脉搏>100 或发热时间>4天。
• “不建议在初级医疗保健机构内进行细菌性病原体生物标记物评价”[A1]
Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24
LRTIs：院外处理
•
应对急性咳嗽症状进行治疗吗？“初级医疗保健机构中，不应对急性LRTI患者进
• • • 急性支气管炎 急性起病.无慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他 症状或临床症状，没有其他疾病，如鼻窦炎或哮喘 流行性感冒 急性起病，发热，伴有一种或几种以下症状，如头痛、肌肉疼痛、咳嗽、 咽喉肿痛 疑似CAP 急性起病，咳嗽，至少一处新发肺部病灶，发热4天以上，呼吸困难/呼吸 增快，无其他病因
• 对于可疑肺炎患者，应测CRP。如当前CRP浓度<20 mg/L、且症状 持续时间>24 h，那么患肺炎的可能性极低；但如CRP浓度>100 mg/L，即有可能是肺炎”。
• 如完成CRP检查后，仍无法确诊，则应考虑进行胸部X-线检查，以证 实或否定诊断[B1] 。 • 初级保健医生是否应完成可能微生物学病因检查？“不建议进行诸如培养 和革兰氏染色等微生物学检查”[B1]。
成人下呼吸道感染诊治新指南简介
表 ２ 肺炎 严重程度评分 （Ｓ ） Ｐ Ｉ
不推荐使用 。
Ｌ Ｔ 患 者 的抗 生素 治 疗 问题 ＲＩ 下 列 情 况 需 要 抗 生素 治 疗 ：怀 疑或 确 定 肺 炎 、部 分 Ａ Ｃ Ｐ Ｅ Ｏ Ｄ、年 龄 ＞ ７ ５岁伴发 热 、心力 衰竭 、胰 岛素依 赖糖 尿病 、严 重神
维普资讯
国际 内科双语 杂 志 ２ ０ ， １ ， ｏ９ ０ ６ Ｖｏ． Ｎ ． ６
专 栏
门诊 患者 是否需 要 明 确病 原学 ？ 通 常 不推 荐在
门诊进 行 微生 物学 检查 。因为 在 门诊 鉴别 是细 菌 性感 染 还是 病 毒性感 染 非常 困难 ，经验 性抗 生 素治 疗 通常 是基 于疾 病 的严重 程度 分 组 ，而不 是 基于 病原 学 。应 熟 知 当地重要 病 原菌 的耐药 流行 病学 。
经系统 疾病 （ 卒 中） 如 。
Ａ ＣＰ Ｅ Ｏ Ｄ抗 生素 治 疗 的指 征
ＡＣ Ｐ Ｅ Ｏ Ｄ患 者 至少
有 下 列 症 状 之 一 时 ，需 要抗 生 素 治 疗 ：呼 吸 困 难 加 重 、痰 量增 加 、脓 性痰 。 另外 ，严 重 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ急 性加 重
也 需要抗 生 素治疗 。
检查 明确 有无 Ｃ Ｐ 。 Ｏ Ｄ 肺炎 与其 他 下 呼吸 道感 染 的鉴别 当出现 下列 症 状 和 体 征 时 要 想 到 肺 炎 ：呼 吸 困难 、心 率 增 快 、发 热＞ ４天 。如怀 疑肺 炎 ，应进行 胸 部 Ｘ线 检查 。
表 ｌ 抗柏 蔷 曹彬
还 是 非 感染 性 因素 引 起 的 （ 哮 喘 、Ｃ Ｐ 如 Ｏ Ｄ、心 力 衰
欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介
欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介引言随着现代生活水平的提高，人们对于健康的关注度也越来越高。
呼吸道感染是人们日常生活中经常遇到的一种疾病，尤其在冬季和春季高发。
为了规范和统一成人下呼吸道感染的诊断和治疗方法，欧洲相关专家和学者共同制定了欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》。
一、指南背景指南由欧洲呼吸病学会、感染病学会和一线临床医生组成的多学科专家团队共同参与编写。
指南旨在为医生提供科学、规范的指导，以提高成人下呼吸道感染的诊断和治疗准确性和及时性。
二、指南内容1. 成人下呼吸道感染的定义及分类指南首先对成人下呼吸道感染的定义进行了明确，并根据感染部位的不同将其分为各种疾病类型，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性气管炎等。
2. 诊断标准与鉴别诊断指南列举了成人下呼吸道感染的典型临床表现，包括发热、咳嗽、咳痰等，并提供了相应的诊断标准。
此外，指南还详细介绍了如何与其他疾病进行鉴别诊断，以确保诊断的准确性。
3. 治疗原则与方法指南针对不同类别的下呼吸道感染提出了相应的治疗原则和方法。
例如，对于急性咽炎和扁桃体炎，指南推荐使用非甾体类抗炎药、局部麻醉剂等进行对症治疗。
对于急性气管炎和支气管炎，指南则推荐应用抗生素和支气管扩张剂等治疗方法。
4. 指南的实施与推广指南提出，推广指南的目标是提高医生对成人下呼吸道感染的认知，并帮助他们正确运用指南中的诊断和治疗原则。
为了实现这一目标，指南还提出了培训医生、定期更新指南内容、举办学术研讨会等推广措施。
三、指南的意义与价值1. 统一诊断标准指南提供了成人下呼吸道感染的明确诊断标准，为医生在实际工作中提供了参考依据，降低了诊断的主观性，提高了准确性。
2. 规范治疗方法指南为不同类型的成人下呼吸道感染提供了相应的治疗原则和方法，使医生能够根据指导进行科学规范的治疗，从而提高治愈率和康复质量。
3. 提高医生咨询服务的质量指南为医生提供了一个标准的依据，使他们在日常咨询服务中更加有信心和权威，提高了患者对医生的信任度，进一步改善了医患关系。
欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》
3. CAP的实验室检查
是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度 所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽 取胸液进行细菌学检查 支气管镜下肺泡灌洗（BAL）适用于无反应性肺炎在保证 氧合的前提下谨慎进行 CAP患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革 兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一 致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义 对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团 菌血清Ⅰ型尿抗原对于诊断有帮助，尿抗原监测肺炎链球 菌非常有前途，但是目前其临床应用价值及成本－效益还 需要进一步评价 血清抗体检测对于患者本身没有诊断价值，其价值在于流 行病学调查
LRTI的治疗（5）
LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治 疗通常是不推荐的。但是在流感流行季 节，对于高危患者、出现典型流感症状 （发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感 染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗 病毒治疗。
LRTI的治疗（6）
门诊LRTI患者的随访 医生需要告知患者，如果症状持续3 周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常 在3d出现，如果没有观察到抗生素的预 期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上 特点的患者，在复诊2d后也需要复诊： 高热、呼吸困难、心率加快、相关基础 疾病、年龄>65岁。
CAP患者住院治疗的指征：
PSI评分Ⅳ～Ⅴ级或CURB 评分≥ 2分 以上的患者需要住院治疗。一旦作出门 诊治疗的决定，24～48h后要重新评估。 接受门诊治疗的患者中7.5％因病情加重 最后需要住院，而这些患者病死率更高。
2. 收入ICU的指征：
需要机械通气或使用血管活性药物＞ 4h （感染中毒性休克）； 或下列表现中的2项：收缩压＜ 90mmHg、严重呼吸衰竭（PaO2 /FiO2 ＜ 250）、胸片提示病变超过两肺叶。
欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介
中文标题】欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介【发布者】欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID )【发布日期】2005年12月【出处】中华结核和呼吸杂志第29卷第10期【中文正文】2005年12月《European Respiratory Journal》发表了欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID )共同颁布的《成人下呼吸道感染诊治指南》(简称《指南》〔1〕)。
该《指南》包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗新进展:社区获得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重，第1次将AECOPD作为一种重要的感染性疾病写进《指南》中。
现将《指南》重点介绍如下。
一、门诊LRTI处理的相关问题(一)LRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状(如咳嗽、咳痰、气短、胸痛)来看病时，临床医生要考虑到3个问题:(1)出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的(如哮喘,COPD、心力衰竭、心肌梗死)?(2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎?(3)感染的可能病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染?1.何时须考虑到吸人性肺炎?当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。
2.何时要想到心力衰竭？年龄>65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和(或)心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。
3.何时须考虑到肺栓塞?有下列危险因素之一时要想到肺栓塞:下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史;过去4周内有卧床史;恶性肿瘤。
4.何时要想到COPD?有下列至少2种症状时要想到COPD;喘息、呼气时间延长、吸烟史、过敏症状。
建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。
5.如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染?当出现下列症状和体征时要想到肺炎:呼吸困难、心率增快、发热>4 d。
成人下呼吸道感染诊治指引参考幻灯片
18
（一）CAP
? 1. CAP患者判定是否需要住院的标准可 参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB 评分。
定义
B组 中等 /严重COPD 无铜绿假单胞菌的危险 因素
C组 中等 /严重COPD 伴有铜绿假单胞菌的危 险因素
病原体
流感嗜血杆菌；肺炎链球菌； 卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺 炎衣原体
A组病原体； +肠科杆菌；肺炎 克雷白菌；大肠杆菌；变形杆 菌
B组病原体 +铜绿假单胞菌
38
至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单 胞菌感染的可能： 1) 最近住院史； 2) 经常（每年4次）或最近3个月使用抗生 素； 3) 病情严重（FEV1 ＜ 30％）； 4) 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌 或铜绿假单胞菌定植。
以上的患者需要住院治疗。一旦作出门 诊治疗的决定，24～48h后要重新评估。 接受门诊治疗的患者中7.5％因病情加重 最后需要住院，而这些患者病死率更高。
24
2. 收入ICU的指征：
? 需要机械通气或使用血管活性药物＞ 4h （感染中毒性休克）；
? 或下列表现中的2项：收缩压＜ 90mmHg、严重呼吸衰竭（PaO2 /FiO2 ＜ 250）、胸片提示病变超过两肺叶。
8
诊断和鉴别诊断（5）
? 如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？ 当出现下列症状和体征时要想到肺炎：
呼吸困难、心率增快、发热>4d。如果怀 疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。
9
诊断和鉴别诊断（6）
%BA下呼吸道感染诊治指南》(中文版)
CAP患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革 兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一 致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义
对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团 菌血清Ⅰ型尿抗原对于诊断有帮助，尿抗原监测肺炎链球 菌非常有前途，但是目前其临床应用价值及成本－效益还 需要进一步评价
组
并症
需要：阿莫西林、 环内酯类，左旋氧氟沙
得分
20 20 10 10
10
30 10 10
注：危险分级：Ⅰ级：年龄＜50岁，无基础疾病， 无生命体征异常；Ⅱ级：≤70分；Ⅲ级：71～90分；Ⅳ 级：91～130分；Ⅴ级：＞130分
CURB评分
呼吸频率≥ 30次/min 舒张压≤ 60mmHg 血尿素氮>7mmol/L 意识不清 4项标准中每满足1项加1分，总分4分
呼吸困难加重、痰 量增加、脓性痰
具有3种症状者 (AnthonisenⅠ 型 ) 推荐使用抗生素
具有2种症状 (Anthonisen Ⅱ 型)，其中包括
脓性痰者推荐 使用抗生素
仅有1种症状 (AnthonisenⅢ 型 ) ， 不推荐使用抗生素
图1 以症状加重为特点，对AECOPD患者进行分组
AECOPD的抗生素治疗适用于以下人群：
6. 辅助治疗
除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推 荐低分子肝素治疗。
有COPD病史的CAP患者推荐无创机械通 气治疗。
糖皮质激素对CAP的治疗帮助不大，但是 当出现感染中毒性休克时可以使用。
7. 疗效评价
住院24~72h是治疗的关键期，可通 过观察体温、呼吸频率、氧合指数、血 压、心率及意识状态判断。胸片本身不 始于早期疗效评价，因影像学好转需要 更长的时间。
解读2011年成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)
本文简略介绍了2011年成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的诊治指南（概述）的更新，新指南以循证医学为依据指导成人LRTI常见问题的处理。
新指南涉及的问题包括门诊患者、住院患者的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、支气管扩张急性加重（acute exacerbation of bronchiectasis，AEBX）的处理以及预防。
抗生素，CAP，AECOPD，LRTI 2011年欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）和欧洲临床微生物和感染疾病协会（The European Society for Clinical Microbiology and infectious Diseases，ESCMID）联合发布了成人LRTI的诊治指南——“Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-Summary”，进一步更新了2005年的成人LRTI的诊治指南。
新指南为临床实践中处理成人LRTI的常见问题提供了循证医学证据。
1 LRTI的定义1.1 LRTI 多为急性病程（病程≤21 d），常见症状为咳嗽，同时伴有至少一条LRTI症状如咳痰、呼吸困难、喘息、胸痛，并除外如鼻炎、支气管哮喘等其他原因的疾病。
1.2急性支气管炎（acute bronchitis，AB），急性病程，多发生于无慢性基础肺疾病的患者，症状包括咳嗽，可为干咳或伴随其他LRTI的症状并除外其他病因（例如：鼻炎、支气管哮喘）。
1.3 流感急性病程，常伴有发热，同时常伴以下一个或多个症状：头痛、肌痛、咳嗽、咽痛。
1.4疑诊CAP 急性病程，咳嗽并伴有至少一个新出现的肺部症状，发热＞4 d或呼吸困难/呼吸急促，并且除外其他病因。
欧洲成人下呼吸道感染诊治指南
LRTI的治疗（2）
LRTI患者抗生素治疗的指征： 怀疑或确定肺炎 部分AECOPD 年龄>75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依
赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒 中）
LRTI的治疗（3）
AECOPD抗生素治疗的指征： 呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰
LRTI的治疗（4Anthonisen Ⅱ型生)，命其体中征包括异脓常性痰者推荐使用抗生素
舒张压≤ 60mmHg
是否进行实验室和微生物检查取决于意肺识炎的不严清重程度
20
欧环洲丙成 沙人星下或呼对吸铜道绿感假染单诊胞治菌指有南活性的呼β－吸内频酰率胺类≥±30氨次基/糖m甙in类
20
收缩压＜90mmHg
诊断和鉴别诊断（5）
如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？ 当出现下列症状和体征时要想到肺炎：
呼吸困难、心率增快、发热>4d。如果怀 疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。
诊断和鉴别诊断（6）
在门诊是否需要明确病原学？ 通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌
还是病毒感染非常困难，经验性抗生素 治疗通常基于疾病的严重程度，而不是 基于病原学。
20
体温＜35℃或≥40℃
15
心率≥125次/min
10
表1 肺炎严重程度评分（PSI）（2）
评分标准 实验室检查异常
血尿素氮≥11mmol/L 血钠＜130 mmol/L 血糖≥2.5g/L 红细胞压积＜30％ 影像学检查异常 胸腔积液 氧合异常 动脉PH值＜7.35 PaO2＜60mmHg SaO2＜90%
心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史 时，要考虑到心力衰竭。
诊断和鉴别诊断（3）
何时须考虑到肺栓塞？ 有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼吸学会（ＥＲＳ）和欧洲临床微生物和感染病协会（ＥＳＣＭＩＤ） 共同颁布的《成人下呼吸道感染诊治指南》（简称《指 南》¨ｏ）。该《指南》包括３种最常见的社区成人下呼吸道感 染（ＬＲＴＩ）的诊断和治疗新进展：社区获得性肺炎（ＣＡＰ）、慢
性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）以及支气管扩
水，但是ＰＳＩ并没有该项目的评分；（２）ＰＳＩ评分中年龄是一 个最重要指标，可能会低估某些年轻人ＣＡＰ的严重程度；
万方数据
虫堡缱擅塑哩哩苤查！Ｑ堂生！Ｑ旦筮！！鲞筮！Ｑ塑鱼！也』旦！！塑垦笪Ｐｉ！坠堡：Ｑ壁！！里！！！！：ｙ！！：垫：盟！：！Ｑ
表１ 评分标准
年龄 男性（岁） 女性（岁）
肺炎严重程度评分（ＰＳＩ） 得分
敏，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环
病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？
１．何时须考虑到吸入性肺炎？当吞咽困难患者出现急 性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就 诊时，胸部ｘ线检查是必要的。 ２．何时要想到心力衰竭？年龄＞６５岁的患者，出现端
内酯类抗生素（如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素）可以作为 替代抗生素的选择。当重要的ＬＲＴＩ致病菌对所有一线抗生 素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹 诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导 致社区细菌耐药率增高的潜在风险。
Ｈｇ（１
ｍｎ＇ｌ Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ）、
血尿素氦＞７ ｍｍｏＬ／Ｌ、意识不清，４项标准中每满足１项加１
分，总分４分］。ＰＳＩ本用于判断哪些患者可以门诊治疗，但
作者单位：１０００７３中国医学科学院中国协和医科大学北京协和 医院呼吸内科 通讯作者：蔡柏蔷，Ｅｍａｉｌ：ｃａｉｂｑ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｒｎ 存在３个缺点：（１）很多ＣＡＰ患者住院是为了吸氧或抽胸
验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对 于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和
呼吸道感染症状）且在起病２ ｄ以内，可以考虑抗病毒治疗。 ６．门诊ＬＲＴＩ患者的随访：医生需要告知患者，如果症状
者行肺功能检查明确有无ＣＯＰＤ。 ５．如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？当出现下列症 状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热＞４
０ １０ １０
本身没有诊断价值，其价值在于流行病学调查。
４．ＣＡＰ的抗生素治疗原则：（１）一般在住院２ ｈ内，住
ＩＣＵ １
ｈ内使用抗生素。（２）视病情严重程度选择抗生素：住
院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺
住护理院 基础病
恶性肿瘤 肝病
炎支原体和肺炎衣原体；ＩＣＵ的重症患者为军团菌、革兰阴
１．急性咳嗽是否需要治疗？通常，咳嗽是人体保护反 应，帮助清除气道的炎性分泌物。但是，严重咳嗽影响人的 工作和休息。因此，对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美 沙酚甚至可待因镇咳。但是，化痰剂、抗组胺药、支气管扩张 剂对急性ＬＲＴＩ患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。
２．ＬＲＴＩ患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎、部分 ＡＥＣＯＰＤ、年龄＞７５岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿 病、严重神经系统疾病（如卒中）。 ３．ＡＥＣＯＰＤ抗生素治疗的指征：ＡＥＣＯＰＤ患者至少有下
菌或铜绿假单胞菌定植。３组ＡＥＣＯＰＤ抗生素经验治疗见
表４。 ５．ＡＥＣＯＰＤ患者治疗无效的再评价：如果初治失败，首
塞、心力衰竭等。应行仔细的细菌学检查，同时经验性换用 对铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌及其他非发酵糖菌有效的
呼吸困难加重、 痰量增多、脓性痰
菌
组别
定义
Ａ组轻度ＣＯＰＤ
维支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞 和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第２个疗
程的抗生素治疗可能是必要的。 （二）ＡＥＣＯＰＤ １．ＡＥＣＯＰＤ患者需要住院治疗的指征：所有ＡＥＣＯＰＤ患 者经过１２ ｈ门诊治疗后病情无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸 困难加重的趋势则需要住院治疗。 Ｃ组中等／严重ＣＯＰＤ伴有铜 绿假单胞菌的危险－Ａ因
如果怀疑肺炎，一定要进行胸部ｘ线检查证实。 ６．在门诊是否需要明确病原学？通常不推荐。因为在 门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通 常基于疾病的严重程度（见治疗篇），而不是基于病原学。
ｄ。
持续３周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常在３ ｄ出现，
如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列 ２个以上特点的患者，在首诊２ ｄ后也需要复诊：高热、呼吸
表２ 经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素 危险因素 ＣＯＰＤ和（或）支气管
扩张
生命体征异常
意识不清 呼吸频率≥３０次／ｍｉｎ 收缩压＜９０ ｍｍＨｇ
病原体 流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌：铜 绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 混合感染；厌氧菌感染 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌 氧菌感染 金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感 嗜血杆菌 柯克斯体属 鹦鹉热衣原体 金黄色葡萄球菌（ＭＳＳＡ或ＭＲＳＡ） 军团菌肺炎 组织胞浆菌病 曲菌感染
性肠杆菌、铜绿假单胞菌等（表２）。（３）要了解当地常见细
菌的耐药率。抗生素剂量足够，同时又不产生毒副反应。疗
程７—１０ ｄ，但军团菌肺炎疗程至少１４ ｄ。轻度患者可口服
∞加ｍ ｍ ｍ
充血性心力衰竭 心脑血管疾病
肾病
抗生素，中、重度患者如无胃肠道功能障碍，在体温连续正常
２
ｄ、咳嗽减轻、血白细胞下降的情况下，可以改为口服给药。
（８）嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类±利福平、
ｈ（感染中毒性休克）；或者下列表现中的２项：收缩压＜
９０ ｍｍ
Ｈｇ、严重呼吸衰竭（Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜２５０）、胸片提示病变
超过两肺叶。
３．ＣＡＰ的实验室检查：是否进行实验室和微生物检查取
决于肺炎的严重程度。微生物学检查的主要目的是流行病
学，为将来的经验性抗生素治疗提供依据。所有住院患者均
诊治疗的患者中７．５％因病情加重最后需要住院，而这些患
者病死率更高。 ２．收入ＩＣＵ的指征：需要机械通气或使用血管活性药物
＞４
考拉宁、利奈唑胺；（３）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 （ＭＳＳＡ）：２代头孢菌素、克林霉素、呼吸喹诺酮；（４）耐甲氧 西林的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）：万古霉素、替考拉宁＋利 福平、利奈唑胺；（５）氨苄青霉素耐药的流感嗜血杆菌：氨苄 青霉素＋Ｂ．内酰胺酶抑制剂；呼吸喹诺酮；（６）肺炎支原体： 多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素；（７）肺炎 衣原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素；
Ⅳ～Ｖ级或ＣＵＲＢ评分≥２分以上的患者需要住院治疗。 一旦作出门诊治疗的决定，２４—４８ ｈ后要重新评估。接受门
５．如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：（１）肺 炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度（ＭＩＣ）≤２ ｍｇ／Ｌ：大剂量 阿莫西林、３代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素；（２）肺炎
链球菌高度耐药ＭＩＣ＞２ ｍｇ／Ｌ：呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替
５．ＬＲＴＩ患者抗流感病毒的治疗：对怀疑流感的患者，经
坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到
心力衰竭。 ３．何时须考虑到肺栓塞？有下列危险因素之一时要想
到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去４周内
有卧床史；恶性肿瘤。 ４．何时要想到ＣＯＰＤ？有下列至少２种症状时要想到 ＣＯＰＤ：喘息、呼气时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患
Ｐａ０２＜６０
ｍｍ
静脉吸毒史
近期去地中海旅游
Ｈｇ
ＳａＯ，＜９０％
注：危险分级：Ｉ级：年龄＜５０岁，无基础疾病，无生命体征异 常；Ⅱ级：≤７０分；Ⅲ级：７１～９０分；１Ｖ级：９１～１３０分；Ｖ级：＞１３０分
近期去美国中西部或 南部 长期使用皮质激素
（３）该评分系统涉及２０余项指标，操作比较复杂。ＰＳＩ评分
需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学 检查。支气管镜下肺泡灌洗（ＢＡＬ）适用于无反应性肺炎，在
阿奇霉素；（９）柯克斯体属：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮； （１０）鲍曼不动杆菌：３代头孢菌素＋氨基糖甙类抗生素。 ６．辅助治疗：除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐
低分子肝素治疗。有ＣＯＰＤ病史的ＣＡＰ患者推荐无创机械
保证氧合的前提下谨慎进行。ＣＡＰ患者如果可以及时地获
得脓性痰，推荐进行痰涂片革兰染色。如果脓性痰细菌培养
结果与涂片革兰染色结果一致，痰培养对于确定感染菌及抗
生素药敏结果有意义。对于重症ＣＡＰ或者临床怀疑军团菌
通气治疗。糖皮质激素对ＣＡＰ的治疗帮助不大，但是当出 现感染中毒性休克时可以使用。
７．疗效评价：住院２４—７２ ｈ是治疗的关键期，可通过观
素
Ｂ组中等／严重ＣＯＰＤ无铜绿 假单胞菌的危险因素
Ｂ组病原体＋铜绿假单胞菌
２．ＡＥＣＯＰＤ患者抗生素治疗的指征：Ａｎｔｈｏｎｉｓｅｎ等作出 了开创性的工作，他们根据３个简单的症状（呼吸困难加重、 痰量增加、脓性痰）把ＡＥＣＯＰＤ患者分成３类。目前认为，
ＡＥＣＯＰＤ的抗生素治疗适用于以下人群：（１）Ａｎｔｈｏｎｉｓｅｎ Ｉ 型；（２）包括脓性痰的ＡｎｔｈｏｎｉｓｅｎⅡ型；（３）需要有创或无创 通气的严重ＡＥＣＯＰＤ患者（图１）。 重（ＦＥＶ，＜３０％）；（４）既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞
肺炎的患者，嗜肺军团菌血清Ｉ型尿抗原对于诊断有帮助。 尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途，但是目前其临床应用价
值及成本一效益还需要进一步评价。血清抗体检测对于患者
察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。 胸片本身不适于早期疗效的评价，因影像学好转需要更长的
万方数据
主堡缱擅塑唑哩苤壶！鲤！生！！旦筮！！鲞筮！！翅ｇ！也』！！！！翌曼塑Ｅ亟旦鱼：Ｑ！！！！竺！鲤！：！！！：！！：盟！：！Ｑ