等级医院评审 3章
三级医院评审标准任务分解(3级目录)
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
二十七、病历（案）管理与持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价。
新 江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)第三章
1、≥0.7例次/年.医生人数；同级别医疗机 构会诊比例≥10%； 符合“B”，并：
3-3-1-3近三年接受进 修人员情况
1、≥0.9例次/年.医生人数；有省域以外会 诊各项指标符合要求：
1、制定医院进修人员管理相关规定，并组 织实施。 2、接受进修人员数量与床位比例≥5%；接 受进修人员专业比例≥10%；接受外市进修 符合“C”，并：
B
2分，未达到不得分
3分，未达到不得分
A
5分，未达到要求不得分
C 现场查看信息系统 未达到要求不得“C”
B
5分，未达到要求不得分
A
5分，未达到要求不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
3-3-1医疗技术服务覆盖面 3-3-1-1近三年出院患 各项指标符合要求：
、双向转诊等与医院功能定 者中外埠患者占一定比 1、≥10%；（参考省医疗服务综合监管平台
位相符
例（设区市以外区域） 中三级医院平均值调整）
符合“C”，并：
1、≥20%；（C+10%）
符合“B”，并：
1、≥30%；（C+20%）
3-3-1-2近三年前往外 院开展专科会诊情况
各项指标符合要求：
1、≥0.5例次/年/医生人数（年度外院会诊 总例数/医生总人数）；有同级别医疗机构 符合“C”，并：
3-3-2-5近三年出院患 者CMI值较高
各项指标符合要求： 1、≥X-0.1。 符合“C”，并：
C 通过省医疗服务综 未达到要求不得“C” 合监管系统查看
1、≥X组，X为省平台统计全省三级综合医
B
院CMI平均值增加10%。
符合“B”，并：
5分，未达到不得分
1、≥X+0.1。
三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
等级医院评审章节解读
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
等级医院评审(三级中医评审标准)：三级中医医院评审(资料目录)
无锡市中医医院南京中医药大学无锡附属医院三级中医医院评审台账资料目录第一部分中医药服务功能卷（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）（责任科室：院办*；医务处、人事科、业务发展部、科教科、财务科）☆标准：1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4分）◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16分）1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。
1.2.4医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。
◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（11分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
▲1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。
◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
（8分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
卫生部《三级综合医院评审标准 》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
(2020年编辑)等级医院评审应知应会手册
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查........................................................... . (5)第五章全院员工要重点记忆的内容 (9)一、医院文化与医院管理 (9)二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理 (24)（三）氧气故障应急处理 (25)（四）停水应急处理 (25)（五）信息系统故障应急处理 (26)（六）大规模伤员应急处理流程图 (27)四、各部门重点内容 (28)（一）质量管理办公室重要事项 (28)（二）医务科重要事项 (29)（三）医院感染管理科重要事项 (39)（四）护理部重要事项 (47)（五）医保办重要事项 (52)（六）门诊办公室重要事项 (53)（七）科教科重要事项 (57)（八）设备科重要事项 (65)五、模拟检查重要事项 (67)第六章医院公开项目 (71)附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值 (75)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止,不倒扣分。
第一部分中医药服务功能(650分)第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明:1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分)说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准＊个百分点,扣*分，举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60％）1.6个百分点，则扣2分。
（下同)3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈.被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4。
对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6。
医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训,有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分)说明：1。
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
2020三级医院评审指标说明书 第3章：重症医学专业医疗质量控制指标
重症医学专业医疗质量控制指标-评审数据说明（依据：2020年三级医院评审标准第二部分第三章-重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版））统计周期： 专科填写人：代码指标公式分子分母数值指标数值说明（一）ICU患者收治率icu收治患者总数①同期医院收治患者总数ICU患者收治床日率ICU收治患者总床日数②同期医院收治患者总床日数（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）APACHEⅡ评分≥15分患者数③同期ICU收治患者总数（三）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数④⑤同期入ICU诊断为感染性休克患者总数（四）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数⑥⑦同期入ICU诊断为感染性休克患者总数（五）ICU抗菌药物治疗前病原学送检率使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数⑧期使用抗菌药物治疗病例总数（六）ICU深静脉血栓（DVT）预防率进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数⑨同期ICU收治患者总数（七）ICU患者预计病死率ICU收治患者预计病死率的总和⑩ ⑪同期ICU收治患者总数（八）ICU患者标化病死指数ICU实际病死率为ICU死亡患者数⑫ ⑬同期ICU收治患者总数（九）ICU非计划气管插管拔管率非计划气管插管拔管例数同期ICU患者气管插管拔管总数（十）ICU气管插管拔管后48h内再插管率气管插管计划拔管后48h内再插管例数⑭同期ICU患者气管插管拔管总例数（十一）非计划转入ICU率非计划转入ICU患者数⑮ ⑯同期转入ICU患者总数（十二）转出ICU后48h内重返率转出ICU后48h内重返ICU的患者数同期转出ICU患者总数（十三）ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（例/千机械通气日）VAP发生例数同期ICU患者有创机械通气总天数（十四）ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率CRBSI发生例数同期ICU患者血管内导管留置总天数漳州市第三医院评审办市第三医院评审办市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审漳州市第三医院注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。
二级医院评审二三章解读
4、拟行医疗方案的目的
（例如： □完全性切除 □姑息性切除 □ 探查取活检 □其他：）
5、拟行医疗方案的常见并发症及风险 1）麻醉：麻醉可能存在的各种并发症详见麻醉知情同意书 2）术中：（略） 3）术后：（略） 4）其他：
备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风 险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
• 2-2 门诊流程管理
• 2-3 急诊绿色通道管理 • 2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 • 2-5 基本医疗保障服务管理 • 2-6 患者的合法权益
• 2-7 投诉管理
• 2-8 就诊环境管理
4
2-1 预约诊疗服务
• 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务， 对门诊和出院复诊患者实行中长期预 约（两周以上） • 评审重点：预约诊疗服务形式，现场模拟， 登记资料查阅
• B级： 科室有转科交接登记。职能部门对 上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 • A级：重点部门患者转接时的身份识别制度 落实，持续改进有成效。
4、应用腕带标识识别患者
• C级： • 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科 室有明确制度规定。至少在重症医学病房(ICU、 CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使 用“腕带”识别患者身份。 • B级：对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创 诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者 推广使用“腕带”识别患者身份。职能部门对上 述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 • A级：正确使用“腕带”识别患者身份标识，持 续改进有成效。使用带有可扫描自动识别的条形 码“腕带”识别患者身份。
医院评审三类指标
1.4.3.2.B.2
定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
1.4.3.2.B.3
主管部门定期检查与监管。
A
1.4.3.2.A.1
持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。
1.1.2.1.C.4
医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。
B
1.1.2.1.B.1
对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
A
1.1.2.1.A.1
持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，有专人负责。
C
1.3.1.1.C.1
对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。
1.3.1.1.C.2
C
1.2.1.1.C.1
有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。
1.2.1.1.C.2
完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。
B
1.2.1.1.B.1
科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。
三级医院评审标准(2022年版)
三级医院评审标准(2022年版)三级医院评审标准（2022年版）说明《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。
本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设80节154条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
第三部分为现场检查部分。
最新等级评审-等级医院评审应知应会手册
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查 (5)第五章全院员工要重点记忆的内容……………………………。
9一、医院文化与医院管理………………………………………………………。
9二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理……………………………………………………………。
24 （三）氧气故障应急处理…………………………………………………。
25 （四）停水应急处理………………………………………………………。
25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………。
26 （六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………。
27四、各部门重点内容……………………………………………………。
28 （一）质量管理办公室重要事项……………………………………。
28（二）医务科重要事项…………………………………………………。
29 （三）医院感染管理科重要事项………………………………………。
39 （四）护理部重要事项…………………………………………………。
47 （五）医保办重要事项……………………………………………………。
52 （六）门诊办公室重要事项……………………………………………。
53 （七）科教科重要事项…………………………………………………。
57 （八）设备科重要事项……………………………………………………。
65 五、模拟检查重要事项…………………………………………………………。
67第六章医院公开项目……………………………。
71附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值……………………………………………。
75第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
等级医院评审要点就方法(三章、四章部分及六章)
份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目Array别措施，健全转科交接登记
制度。
程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流
症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等
”作为识别患者身份的标
度与流程。
下，下达口头
识别标识相关制度与流程。
流程。
（★）。
核查与手术风
科洗手操作规程等）。
卫生设备和设施，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关Array学品等特殊管理药品的使用与管理规章制
度。
醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用
全活动。
度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会
疗质量和医疗
”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
超过30天的患者进行管理与评价。
（★）。
、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查
划再次手术”的监测、分析、整改和控制
训，提高业务水平。
（★）
实行岗位准入管理，强化理。
2020三级医院评审指标说明书 第3章：药事管理专业医疗质量控制指标
评
院
医
药事管理专业医疗质量控制指标三-评审数据说明
代码 PHA-01
（依据：2020年三级医院评审标准第二部分第三章-药事管第理专业医疗质量控制指标（2020年版））
统计周期： 指标
公式
专科州填市写人： 漳
分子分母
数值
药学专业技术人员数
药学专业技术人员占比
同期医疗机构卫生专业技术人员总数
指标数值
院 医 说明 三 ①第 市
住院患者质子泵抑制药注射 PHA-15 剂静脉使用率
办 审 评 院 医 三 第 市 州 漳 办 审 评 院 医 三 第 市
办 审 评 院 医 三 第 市 州 漳
审
评
院
医 住院患者特殊使用级抗菌药物使用量（累
三 计DDD数）
第 市 州 漳
同期住院患者抗菌药物使用率（累计 DDD数） 使用静脉输液的住院患者数
办 州 ⑩ 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可以导致患者发生潜在的或直接的损害。根据发生用药
审 错误后果的严重程度将用药错误分为9级：
漳
评 A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)。
B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用。
医院 办 C级：患者已使用，但未造成伤害。 三 审 D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。 第 评 E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施。 市 院 F级：错误对患者的伤害可导致患者住院或延长患者住院时间。 州 医 G级：错误导致患者永久性伤害。 漳 三 H级：错误导致患者生命垂危，须采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等)。 第 I级：错误导致患者死亡。 办 州市 ⑪ 同期用药患者总数指单位时间内门诊、急诊和住院患者用药人数总和。
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3.3.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达
手术医嘱。
相关材料
1.术前准备管理制度
3.3.2
有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与
有统一明确的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，
对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
相关材料
1.手术部位识别标示相关制度与流程
3.3.3
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
相关材料
1.手术风险评估制度
2.流程
3. 手术风险评估表
3.5.2
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术
人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
相关材料
1.处方用药医嘱在转抄和执行时的核对程序
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度.
3.静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案
3.6.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测
等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
相关材料
1.危急值报告制度与工作流程
2.医技科室危急值”项目表。
3.6.2
严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的
信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
相关材料
无
3.9.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
相关材料
1.医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
2.不良事件报告制度的教育和培训记录
3.9.2
对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
相关材料
1.医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的持续改进
3.9.3
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
1.定期分析安全信息。
2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
相关材料
1.定期分析医疗安全信息
2.重大不安全事件根本原因分析
3.10.1
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊
疗方案。
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服
务质量与安全的重要性。
相关材料
1.患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定
2.健康教育（诊疗方案）
3.10.2
主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用
药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
相关材料
1.患者主动参与医疗安全管理，有具体措施与流程。
2.安全用药咨询记录。