神经内科脑梗死诊疗临床路径
各级医疗机构医院脑梗死临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院脑梗死临床路径(2019年版)各级医疗机构的医院都需要遵循脑梗死临床路径标准住院流程，以确保患者得到最佳的治疗。
这个流程适用于首次诊断为脑梗死的患者（ICD-10：I63）。
诊断脑梗死的标准是根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（XXX编著，XXX）来确定的。
患者需要出现急性起病，局灶症状和体征，伴随或不伴随意识障碍。
同时，头颅CT必须证实颅内无出血改变。
治疗方案包括整体治疗和特殊治疗。
整体治疗包括卧床休息、维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症，维持呼吸道通畅，以及控制血压、降低颅内压等措施。
特殊治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、降纤治疗、神经保护治疗和中药治疗。
标准住院日为8-14天。
进入路径标准需要满足第一诊断符合ICD-10：I63脑梗死疾病编码的要求。
同时，如果患者同时有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，也可以进入路径。
住院后必需的检查项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、头颅CT、胸片和心电图。
根据具体情况，可以选择心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD和头颅MRI等检查项目。
选择用药需要根据患者的具体情况来确定。
可使用脱水药物、降压药物、抗菌药物、溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、缓泻药、防治应激性溃疡药物、纠正水、电解质紊乱药物和中药治疗等。
最后，需要监测患者的神经功能和生命体征，以确保患者得到最佳的治疗效果。
1.生命体征监测是必要的。
2.神经系统定位体征也需要监测。
九）出院标准：1.患者病情必须稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
十）变异及原因分析：1.脑梗死病情危重者需要转入ICU并进入相应路径。
2.辅助检查结果异常需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并其他系统疾病的患者，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
各级医疗机构医院脑梗死临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院脑梗死临床路径（2019年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
（三）选择治疗方案。
1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。
存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。
2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。
（四）临床路径标准住院日为8-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
脑梗死临床路径
脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为急性脑梗死(ＩＣD—１0:Ｉ63)。
(二)诊断依据。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南２0１4》(中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定,中华神经科杂志;2015;４8:２46-2５7)1、急性起病;2。
局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;3。
症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时);4. 排除非血管性病因;５。
脑ＣT/MRＩ排除脑出血(三)治疗方案选择依据。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南201４》(中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定,中华神经科杂志;２０１5;48:246-２57)1、一般治疗:维持呼吸循环功能,监测控制体温、血压、血糖２、改善脑血循环治疗:根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法3、神经保护剂:结合患者具体情况选择4。
中医中药:结合具体情况选择5。
并发症处理:监测控制脑水肿及颅内压增高,必要时选择手术;癫痫防治;感染及褥疮防治、深静脉血栓防治;６.早期营养支持及康复治疗7、根据个体情况启动二级预防措施(四)标准住院日为７—1０天。
(五)进入路径标准、1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码(ICＤ－10:Ｉ6３)。
2. 当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后检查项目。
1.必需检查得项目:(1)血常规、尿常规、大小便常规;(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)胸部X线片、心电图;(4)颈部动脉血管超声;经颅多普勒超声(TＣＤ)(５)颅脑CT,有条件得可行颅脑ＭRI+DＷＩ(弥散加权成像)。
２。
根据具体情况可选择得检查项目:(1)自身免疫抗体[抗核抗体(AＮA)、可提取性核抗原(EＮA)、抗中性粒细胞浆抗体(ＡNCA)等］、红细胞沉降率、同型半胱氨酸,纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B１2、叶酸。
脑梗死路径表
脑梗死临床路径（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-l0:I63）。
一：诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.临床表现：急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
二：选择治疗方案：1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。
存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。
2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。
临床路径标准住院日为8-14天。
三、进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
四、住院后检查的项目：1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。
五、选择用药：1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.溶栓治疗：尿激酶等。
5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。
脑梗死临床路径流程1
中风病（脑梗死）急性期及恢复期中西医结合临床路径住院流程路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期及恢复期患者。
一、中风病（脑梗死）急性期及恢复期中西医结合临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。
（2）西医诊断标准：参照2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2．疾病分期（1）急性期：发病2 周以内。
（2）恢复期：发病2 周至6 个月。
（3）后遗症期：发病6 个月以上。
3．病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）临床常见证候：风痰上扰，痰热腑实证；肝肾阴虚，肝阳上亢证；气虚血瘀证；肝肾阴虚，风痰上扰证；脾虚痰湿，痰浊上扰证。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。
2．患者适合并接受中西医结合治疗。
（四）标准住院日为21-25天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63）的患者。
2．病期属于急性期或恢复期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
神经内科脑梗死诊疗临床路径
目录前言 (2)标准临床路径病种的选择 (4)标准临床路径制定及管理小组 (5)急性脑梗死临床路径标准住院流程 (6)脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径 (12)脑梗死（急性期）非静脉溶栓治疗临床路径 (20)急性脑梗死临床路径患者告知书 (28)急性脑梗死静脉溶栓知情同意书 (30)成本控制 (31)前言临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。
它是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具。
急性脑梗死是神经内科常见病，目前临床治疗药物种类繁多，治疗标准尚不统一，病人治疗质量难于得到保证，建立急性脑梗死诊疗临床路径很有必要。
其优点如下：1、保证医疗质量①采用医院专家共同制定的最佳处理方式，减少患者住院管理的各种变异情况，避免医疗处理不当，增加患者医疗的一致性和规范性；②明确职责，使每个医护清楚各自在医疗过程中扮演的角色；③促进医院内工作人员的合作关系，有助于医院内外的沟通；④可以作为医疗质量、医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的持续改进。
2、控制医疗成本①规范医师行为，减少浪费，降低医疗成本，减少住院天数。
医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊治工作，减少医疗行为的随意性，进而减少浪费；②通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，来帮助改善资源利用。
3、提高医院管理水平①通过临床路径识别和清除过度或无效的医疗行为，引导医师根据合理的过程开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平；②通过设计，临床路径可弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体技术水平；③临床路径在医务人员培训中扮演教育角色，成为教育各级医师的有力工具；④患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促进医疗工作的顺利进行，减少或避免医疗事故的发生。
4、提高患者的满意度①通过临床路径可减少医疗成本，而不影响治疗效果，使患者少花钱，看好病；②医院专家共同制定的最佳处理方式，无论医师水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案；③一定程度满足患者的知情权，使其对自己从住院到出院的全过程都有一定的了解。
脑梗死临床路径
急性脑梗死临床路径一、急性脑梗死临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为急性脑梗死（ICD-10: 163）二、诊断依据根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会，脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化； 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态, 化治疗。
在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。
（一）一般性诊断1. 临床特点（1 ）多数在静态下记性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 （2） 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
（3） 临床症状取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征, 障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
2. 辅助检查（1） 血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。
（2） 影像学检查：脑的影像学检查可以直观的显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新 鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况以及血液动力学改变。
帮助选择溶栓患者、评 估继发出血的危险程度。
头颅计算机断层扫描（CT 头颅磁共振（MRI ） 经颅多普勒超声（TCD （二）临床分型（CISS 分型）CISS 临床分型标准：1. 大动脉粥样硬化（LAA ）:包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化 a.主动脉弓粥样硬化因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA 和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块》 4mm 和/或表 面有血栓）。
b.颅内/外大动脉粥样硬化1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶） 损斑块或狭窄》50%）。
2） 对于穿2支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（ 何程度的粥样硬化性狭窄（TCD MRA 、CTA 或 DSA ）；3） 需排除心源性卒中； 4） 排除其他可能的病因。
脑梗死临床路径表单医生版
注意事项 □ 患者办理出院手续 □ 如果患者不能出院，在“病
程记录 ”中说 明原 因和 继续
疗
病情变化及检查结果。
工 □ 脱水剂减量或停用。
治疗的方案。
作 □ 酌情复查三大常规、生化
全项和凝血功能。
□ 病情稳定者可予以出院
□ Essen 卒中危险评分（出院 前完成）
临 时 医 嘱：
临 出 院 医嘱：
3) 颅内外动脉狭窄患者；
梗死影像学表现或外伤（如骨折）证据。
4) 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S
⑤患者或家属签署知情同意书。
缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者
□ 禁忌症：
5) 卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血
①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔
栓形成和肺栓塞
出血史；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周有胃出
2
时间
住院第 2 日
住院第 3 日
住院第 4-6 日
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要护 理工作
病情 变异 记录
□ 上级医师查房并完成病程 □ 上级医师查房并完成病程 □ 三级医生查房并完成病程
□ 评估辅助检查结果，分析病 因；评 价神 经功能 状态 ，根 据病情调整治疗方案
□ 出现合并症或并发症者，予 以对症处理
医师 签名
3
时间
住院第 7-13 日
住院第 14 日
□ 三级医生查房并完成病程 □ 出院时神经功能缺损 评估
□ 评估辅助检查结果，评价
（NIHSS/Glasgow ）
神经功能状态，根据病情 □ 向患者及家属介绍病出院后
主 要 诊
调整诊方案 □ 出现合并症或并发症者，
神经内科脑梗死&TIA临床路径表-操作方法
《2012-10版脑梗死和短暂性脑缺血发作临床路径表（单病种）》操作方法一、 适用对象本表适用于发病一周内的脑梗死和短暂性脑缺血（TIA）患者。
二、 操作方法以下从临床评估、实验室检查、辅助检查、治疗、健康教育和医生签名六部分按就诊天数详细解释操作步骤：1、临床评估1)第一天：主要以急诊就诊中的临床评估为操作重点。
在病史中一定记录发病时间、就诊时间，两者须精确到X时X分。
在病史中一定记录规范的NIHSS评分、GCS评分、生命体征。
在病史中记录危险因素，尤其是有无高血压病、糖尿病、高脂血症、房颤、既往卒中病史、血液系统疾病史等。
对于就诊时正处于发病6小时内的脑梗死患者，病史中一定记录溶栓评估。
对于非房颤的脑梗死患者进行ESSEN评分。
对于伴非瓣膜性病变房颤脑梗死患者进行CHA2DS2-VASc评分。
对于TIA患者进行ABCD2评分。
在病史中一定记录深静脉血栓评估和吞咽功能评估。
深静脉血栓评估：若患者下肢肢体肌力≤Ⅱ度，或NIHSS评分中单下肢肢体运动评分≥3分，考虑存在深静脉血栓风险。
吞咽功能评估方法为洼田吞水试验。
常温下饮温水30 ml，在无呛咳情况下，1次吞下，连续2次，记录最短1次时间。
分级：I级<5秒，Ⅱ级6～10秒，Ⅲ级11～15秒，Ⅳ级>16秒或不能咽下。
分级≥Ⅲ级考虑存在吞咽困难。
2)第二天之后直至出院：每日在病史中一定记录患者主诉、NIHSS评分、GCS评分、评估基本生命体征、深静脉血栓评估和吞咽功能评估。
3）出院当天评估改良Rankin评分（modified Rankin Scale，mRS评分）。
2、实验室检查1)第一天：主要以急诊就诊中的实验室检查为操作重点。
对于就诊时正处于发病6小时内的脑梗塞患者，必须在就诊后45分钟内完成血常规、生化、凝血功能，并取得结果报告。
在周一至周五的8AM至4PM时间内，能在急诊就诊状态下完成血脂（限胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白）检查，并取得结果。
最新脑梗塞临床路径
脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）：一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。
2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。
3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。
2.调控血压。
3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。
4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。
5.防治并发症。
6.根据病情需要决定是否吸氧。
7.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为8-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。
（七）选择治疗及用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。
2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。
3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.根据病情需要决定是否康复治疗。
（八）监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
脑梗死临床路径
脑梗死临床路径脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。
脑梗死临床路径?一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征(ICD-10：G45.0)，颈动脉综合征(大脑半球)(ICD-10：G45.1)(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。
2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。
3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。
3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。
4.病因、危险因素、并发症的治疗。
5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。
(四)标准住院日为5-7天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征(ICD-10：G45.0)，颈动脉综合征(大脑半球)(ICD-10：G45.1)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院后的检查项目。
1.必需检查的项目：(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)胸片、心电图;(4)头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。
2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。
脑梗塞临床路径1
脑梗塞的临床路径一、脑梗塞临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗塞（ICD10：I63）（二）诊断依据。
根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。
在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。
（一）一般性诊断1、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。
（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
2、辅助检查（1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。
（2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。
帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。
①头颅计算机断层扫描（CT）②头颅磁共振（MRI）③经颅多普勒超声（TCD）二）临床分型（OCSP 分型）OCSP 临床分型标准：1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。
多为MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。
2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI 局限。
提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。
脑梗死临床路径
急性脑梗死临床路径一、急性脑梗死临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为急性脑梗死ICD-10：163二、诊断依据根据中国脑血管病防治指南卫生部疾病控制司;中华医学会神经病学分会;2007.01脑梗死指因脑部血液循环障碍;缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化；脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期;综合全身状态;实施个体化治疗..在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要..（一）一般性诊断1.临床特点（1）多数在静态下记性起病;动态起病者以心源性脑梗死多见;部分病例在发病前可有TIA发作..（2）病情多在几小时或几天内达到高峰;部分患者症状可进行性加重或波动..（3）临床症状取决于梗死灶的大小和部位;主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征;如偏袒、偏身感觉障碍、失语、共济失调等;部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状..2.辅助检查（1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等..（2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观的显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等;帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况以及血液动力学改变..帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度.. 头颅计算机断层扫描CT头颅磁共振MRI经颅多普勒超声TCD（二）临床分型CISS分型CISS临床分型标准：1.大动脉粥样硬化LAA:包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化a.主动脉弓粥样硬化1急性多发梗死病灶;特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变易损斑块或狭窄≥50%的证据；3没有心源性卒中CS潜在病因的证据；4没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓..b.颅内/外大动脉粥样硬化1无论何种类型梗死灶除外了穿支动脉区孤立梗死灶;有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据易损斑块或狭窄≥50%.. 2对于穿2支动脉区孤立梗死灶类型;以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块HR-MRI或任何程度的粥样硬化性狭窄TCD、MRA、CTA或DSA；3需排除心源性卒中；4排除其他可能的病因..2.心源性卒中CS1急性多发梗死灶;特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因;如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4有心源性卒中证据；5如果排除了主动脉弓粥样硬化;为肯定的心源性;如果不能排除;则考虑为可能的心源性..心源性卒中的潜在病因包括：二尖瓣狭窄;心脏瓣膜置换;既往4周内的心肌梗死;左心室附壁血栓;左心室室壁瘤;任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子;病窦综合症;扩张性心肌病;射血分数<35%;心内膜炎;心内肿物;伴有原位血栓的卵圆孔未闭PFO;在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭PFO..2.穿支动脉疾病PAD:由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病..1与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶;不考虑梗死灶大小；2载体动脉无粥样硬化斑块HR-MRI或任何程度狭窄TCD、MRA、CTA或DSA..3同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄;孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原3因多病因；4有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因多病因；5排除了其他病因..3.其他病因OE:存在其他特殊疾病如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等的证据;这些疾病与本次卒中相关;且可通过血液学检查、脑脊液CSF检查以及血管影像学检查证实;同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性..4.病因不确定UE:未发现能解释本次缺血性卒中的病因..多病因：发现两种以上病因;但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因;或有可疑病因但证据不够强;除非再做更深入的检查..检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成;难以确定病因..三、治疗方案的选择根据中国脑血管病防治指南卫生部疾病控制司;中华医学会神经病学分会;2007.01脑梗死的治疗不能一概而论;应根据不同病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对性强的治疗方案;实施以分型、分期为核心的个体化治疗（一）内科综合治疗：应特别注意血压的调控（二）抗脑水肿、降颅高压（三）改善脑血循环：1.溶栓治疗；2.降纤治疗；3.抗凝治疗；4.抗血小板制剂；5.扩容；6.中药治疗；（四）神经保护剂、（五）康复治疗四、治疗目标：脑梗死是缺血所致;恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心;应贯彻于全过程;以保持良好的脑灌注压；五、临床路径标准住院日为 8-14天六、进入临床路径标准1.第一诊断必须符合急性脑梗死ICD-10：163疾病编码2.排除脑出血3.当患者同时具有其他疾病诊断;但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时;可进入临床路径..七、选择用药：抗血小板药物、化血化瘀类八、出院标准1.生命体征平稳2.语言、肢体功能等有所改善九、有无变异及原因分析1.需要进行溶栓患者2.脑血管造影后需要行支架置入术者3.患者拒绝出院二、急性脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性脑梗死ICD-10：163..患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院日期8-14天。
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目录前言 (2)标准临床路径病种的选择 (4)标准临床路径制定及管理小组 (5)急性脑梗死临床路径标准住院流程 (6)脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径 (12)脑梗死（急性期）非静脉溶栓治疗临床路径 (20)急性脑梗死临床路径患者告知书 (28)急性脑梗死静脉溶栓知情同意书 (30)成本控制 (31)前言临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。
它是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具。
急性脑梗死是神经内科常见病，目前临床治疗药物种类繁多，治疗标准尚不统一，病人治疗质量难于得到保证，建立急性脑梗死诊疗临床路径很有必要。
其优点如下：1、保证医疗质量①采用医院专家共同制定的最佳处理方式，减少患者住院管理的各种变异情况，避免医疗处理不当，增加患者医疗的一致性和规范性；②明确职责，使每个医护清楚各自在医疗过程中扮演的角色；③促进医院内工作人员的合作关系，有助于医院内外的沟通；④可以作为医疗质量、医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的持续改进。
2、控制医疗成本①规范医师行为，减少浪费，降低医疗成本，减少住院天数。
医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊治工作，减少医疗行为的随意性，进而减少浪费；②通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，来帮助改善资源利用。
3、提高医院管理水平①通过临床路径识别和清除过度或无效的医疗行为，引导医师根据合理的过程开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平；②通过设计，临床路径可弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体技术水平；③临床路径在医务人员培训中扮演教育角色，成为教育各级医师的有力工具；④患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促进医疗工作的顺利进行，减少或避免医疗事故的发生。
4、提高患者的满意度①通过临床路径可减少医疗成本，而不影响治疗效果，使患者少花钱，看好病；②医院专家共同制定的最佳处理方式，无论医师水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案；③一定程度满足患者的知情权，使其对自己从住院到出院的全过程都有一定的了解。
标准临床路径病种的选择病种：急性脑梗死选择该病种理由：1.发病率高；2.诊断依据明确；3.治疗过程、用药及康复治疗基本可以规范统一；4.社会效益高；5.我科医生诊疗技术水平达到保证医疗质量的要求。
标准临床路径制定及管理小组成员：杜怡峰、张镛、陈春富、崔元孝、郭守刚、宋振玉、丛琳、相媛媛、李珊职责1.收集相关历史资料和专业信息。
2.制定符合本科室实际情况的标准临床路径具体内容。
3.组织科室成员对方案进行讨论。
4.组织科室成员进行培训学习与之相关的内容。
5.监督、检查临床路径实施情况，分析变异因素，提出奖惩措施。
6.定期对路径实施情况进行评价，根据实际情况，对路径进行必要的改进。
急性脑梗死临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：163.9）诊断依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心、中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版本）脑梗死分类及临床诊断要点1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死①常于安静状态下发病。
②大多数发病时无明显头痛和呕吐。
③发病较缓慢，多逐渐进展，或阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
④一般发病后1~2天内意识清楚或轻度障碍。
⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统共症状和体征。
⑥应做头颅计算机X线断层扫描（CT）或磁共振成像(MRI)、磁共振造影(MRA)检查。
⑦腰穿脑脊液一般不应含血。
2.栓塞①多为急骤发病。
②多数无前驱症状。
③一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
④有颈动脉系统和/或椎基底动脉系统症状和体征。
⑤腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。
⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
3.腔隙性梗死①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
②多无意识障碍。
③应进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断。
④临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。
⑤腰穿脑脊液无红细胞。
4.无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。
5.出血性转化6.其他7.原因未明选择治疗方案的依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心，中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第一版）1. 静脉溶栓治疗（1）适应证①年龄18-75岁②发病在6h以内③功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7-22分）④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书（2）禁忌症①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。
但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者④体检发现有活动性出血或外商（如骨折）的证据⑤已口服抗凝药，且INR>1.5：48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）⑥血小板计数<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑦血压：收缩压.180mmHg，或舒张压>100mmHg⑧妊娠以及女性月经期⑨不合作（3）溶栓药物治疗方法①尿激酶：100万IU-150万IU，溶于0.9%生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。
②rtPA（重组织纤溶酶原激活剂）:剂量为0.6-0.9mg/Kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余精良连续静滴，60min滴完。
建议：（1）对经过严格选择的发病3h内急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。
首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代（2）发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格（3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗2.抗凝治疗（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180mmHg/100mmHg等禁忌症时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴腹壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏.、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞3.降纤治疗建议：(1) 脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗(2) 应严格掌握适应症、禁忌症4.抗血小板治疗建议：（1）多数无禁忌症的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合剂（3）推荐剂量阿司匹林150mg-300mg/d,4周后改为预防剂量5.征得患者及家属的同意临床路径标准住院日为小于21天，平均不超过16天。
进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10 163.9 疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.性别年龄不限。
4.严重脑外疾病（肿瘤晚期、血液疾病、慢性器官功能衰竭等）、手术或创伤、休克、感染、心脏疾病、多脏器损伤或衰竭并发脑梗死除外。
5.溶栓加支架病例除外。
入院后必须的检查项目：1头颅CT和/或头颅MRI（如有必要行MRA、CTA等检查）。
2心电图。
3胸片或胸部CT。
4颈动脉超声、椎动脉超声、心脏超声。
5经颅多普勒超声、脑循环动力学检查。
6血尿便常规、生化、凝血功能、血流变、血小板凝聚率、肝炎八项、抗HIV抗体、血同型半胱氨酸、C反应蛋白、血风湿系列。
7脑血管造影（根据病情需要）。
8甲状腺功能和多肿瘤标志物（根据病情需要）。
选择用药：溶栓药物、降纤药物按照病情需要决定使用时间和剂量；抗血小板药物、抗凝剂、神经保护剂、中药制剂用药时间为14—21天；根据患者并发症的情况选择敏感抗生素或胃黏膜保护剂等药物。
必须复查的检查项目1.凝血功能、血生化全项及入院时结果异常的检查项目。
2.根据入院时的阳性结果酌情复查影像检查。
出院标准1.治疗1-3周病情稳定2.神经功能缺损表现有所好转3.并发症得到有效控制有无变异及原因分析：1.感染（肺部、泌尿系、肠道）2.消化道出血3.水电解质紊乱以及酸碱失衡4.再发脑血管病5.介入检查和治疗1、合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步治疗，导致住院时间延长和住院费用增加4、既往合并其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10 163.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：注：在□内打“√”选择适当的治疗项目脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10:163.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：注：在□内打“√”选择适当的治疗项目急性脑梗死临床路径患者告知书根据病情随时调整计划，并向您说明。
希望您和您的家人依据上述计划监督我们的工作。
本院规定，您的责任医师必须向您和您的家人或您的法定代理人提供以下信息：责任医师姓名、诊疗计划、治疗预期结果、可能发生的风险或意外，以及住院预计费用。
为了您的利益，请确定您已充分了解这些信息。
感谢您对我们的信任和支持！愿我们相互合作愉快！急性脑梗死病静脉溶栓知情同意书山东省立医院成本控制1．住院费用：床位费、护理处理及治疗费等 1000元2．化验及影像检查费 3500元3．药费 7000元（溶栓治疗者除外）4．康复费 2500元5．总体费用 14000元，药费比例50%，较临床路径实施之前人均降低药费 3000元。