无惩罚性上报护理不良事件在护理管理中的运用
非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度
非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度一、在护理活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
二、各护理单元要建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
三、各护理单元应有防范处理不良事件的预案，预防其发生。
四、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取补救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
五、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
六、发生不良事件后当事人要立即报告值班医生、护士长、科主任，护士长24小时内报护理部。
七、认真填写“护理不良事件报告表”，由当事人填写发生不良事件的经过，分析原因、后果。
八、护士长应负责组织科内讨论。
分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，将讨论结果和改进意见和方案并同报表送交护理部。
九、不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发生，均需填写“压疮报告表”上报，科室做好登记。
十、对发生的护理不良事件，护理质量管理委员会组织对事件进行讨论，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。
十一、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现，按情节严重程度，追究责任，给予处理。
附：一、护理安全（不良）事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理安全（不良）事件上报原则 1惩罚性、.非主动性：指护理人员应积极主动地向护理部报告显性或隐性的护理安全（不良）事件。
对主动报告护理安全（不良）事件的护理人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重大护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的护理人员给予奖励。
2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
三、奖励机制1.定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议，给予表扬与奖励。
无惩罚性护理不良事件报告管理制度
无惩罚性护理不良事件报告管理制度第一章总则第一条为了加强医院护理安全管理，提高护理质量，保护患者安全，建立和谐医患关系，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称无惩罚性护理不良事件报告，是指在护理工作中发生的不符合护理规范、流程和标准，对患者造成伤害或可能导致患者伤害的事件，包括护理差错、护理事故、患者跌倒、压疮、药物错误等。
第三条本制度适用于全院护理人员。
第二章无惩罚性护理不良事件报告的范围和内容第四条无惩罚性护理不良事件报告的范围：（一）患者在住院期间发生的跌倒、压疮、药物错误、输液错误、拔管错误、烫伤、走失、误吸或窒息等不良事件；（二）护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；（三）严重药物不良事件或输血不良反应；（四）严重院内感染；（五）其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
第五条无惩罚性护理不良事件报告的内容：（一）患者一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科室等；（二）不良事件发生的时间、地点；（三）不良事件项目分类：如跌倒、压疮、药物错误等；（四）发生的主要原因：如操作不当、沟通不畅、设备故障等；（五）采取的措施：如及时处理、对患者进行干预等；（六）患者损害的严重程度及后果；（七）改进措施：如修订流程、加强培训等。
第三章无惩罚性护理不良事件报告的程序和时限第六条无惩罚性护理不良事件报告程序：（一）发生不良事件后，当班护士应立即向护士长和当班医生汇报，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对患者健康的损害；（二）护士长应逐级上报不良事件的经过、原因、后果，填写对应登记表；（三）护理部应及时了解情况，给予处理意见，制定改进措施，并跟踪改进措施的落实情况；（四）各科室应组织护士进行讨论，分析原因，制定预防措施，提高护理质量。
第七条无惩罚性护理不良事件报告时限：（一）发生严重护理不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况；（二）一般不良事件应在24小时内报告；（三）严重的药物不良事件或输血不良反应应在2小时内报告；（四）其他不良事件应在48小时内报告。
非惩罚性健康护理不良事件报告制度
非惩罚性健康护理不良事件报告制度简介本文档旨在介绍非惩罚性健康护理不良事件报告制度。
该制度的目的是促进健康护理行业的安全和质量，并为相关人员提供一个安全环境，鼓励他们主动报告不良事件以促进改进。
背景保证健康护理的安全和质量是很重要的，但是经常发生的不良事件可能导致医疗事故和患者伤害。
然而，许多健康护理专业人员不愿报告这些事件，因为他们担心可能面临惩罚或指责。
因此，建立一个非惩罚性的报告制度非常必要。
制度内容该报告制度包括以下重点内容：定义不良事件明确定义什么是健康护理不良事件，例如医疗事故、不安全的医疗实践、过错行为等。
报告流程详细描述不良事件报告的流程，包括报告的方式、时间要求和报告内容等。
保护报告人权益明确保护报告人的权益，确保报告人的身份信息保密，禁止任何形式的报复行为。
信息收集和分析建立一个系统收集和分析报告的信息，以识别潜在的安全问题和质量风险。
沟通和反馈确保报告人和相关人员之间的沟通渠道畅通，并及时反馈报告结果和采取的改进措施。
优势和收益这个非惩罚性健康护理不良事件报告制度的优势包括：- 提供安全环境，鼓励报告不良事件，从而促进质量改进和风险管理。
- 帮助发现潜在的安全问题，防止医疗事故和患者伤害的发生。
- 保护报告人的权益，增加他们报告事件的意愿。
结论非惩罚性健康护理不良事件报告制度对于提高健康护理行业的安全和质量至关重要。
建立这样的制度将为相关人员提供安全环境和报告事件的渠道，帮助及时发现和解决潜在问题，从而提升医疗服务水平和患者满意度。
以上是对非惩罚性健康护理不良事件报告制度的介绍，希望对相关人员有所帮助。
非惩罚性护理不良事件上报制度在护理安全管理中的应用
Ｉ ． Ｉ 一 费抖
裹 Ｉ 两组护理 不良】 ． 【 件发生率比较 ｆ ％） 】
将我 院产科 ２ ０ １ １ 年６ 月至 ２ ０ １ ２ 年 ２月实 施非 惩罚性 护 理不 良事件上报制度前 的资料数据设为对 照组 。 ２ ０ １ ２ 年３ 月至 ２ ０ １ ２ 年ｌ １ 月实施非惩罚性 护理不 良事件上报制度后 的资料 数
件 的类型和发生原 因 ， 事件处理过程和结果 ） 以及 “ 不 良事件个 案分析整改记 录” （ 包括事件详细过程 、 原因分析和改进 措施 ） 。
注： 两组不良 事件 发生率比 较 ２ ８ ． ８ ２ ０ ３ 。 Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５
． ．
１ ４ ５ ． ．
中医“ 治未病＂ 理论在老年病诊疗 中的应用
前后护理不良事件发生率及避免率。结果 实施组护理不良事件发生率明显低于对照组， 不良事件避免率也明显高于对照 组。 结论 实施非惩罚性护理不良事件上报制度对减少和避免护理不良事件有明显效果， 可提高患者满意度， 促进护理安全
管理。
关键 词 ： 非惩罚性 ； 护理不 良事件 ； 上报制度 ； 护理安全 管理
性， 为及 时分析护 理不 良事件发生 的原 因 ， 采 取行之有 效 的整
实施组护理不 良 事件发生率明显低于对照组 ， 护理不 良事 件 避免率也 明显高于对 照组 ， 且有显著 性差异 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 见表
ｌ 、 ２ 。
改措施。 完善各项工作流程打下坚实的基础 ， 提高了护理安全
张 娟 ， 吴 彬２
（ １ ． 广西中医药大学 ， 广西 南宁 ５ ３ ０ ０ ０ ０ ； ２ ． 广西中医大学护理学 院 ， 广西 南宁 ５ ３ ０ ０ ０ ０ ） 摘 要： 随着 医学技术的发展和 医学模式的转变， 中医 “ 治未病” 理论 引起广泛重视 。笔者通过查 阅大量相关文献 ， 了解中医 性Biblioteka １ ． ２ 妻镌 方 法
非惩罚性不良事件报告制度(医院护理管理制度)
非惩罚性不良事件报告制度(医院护理管理制度)一、背景及意义随着医疗行业的不断发展，患者对医疗服务的质量和安全要求越来越高。
医院护理工作作为医疗服务的重要组成部分，其质量和安全直接关系到患者的生命安全和身体健康。
然而，在护理工作中，由于各种原因，不良事件仍然难以避免。
为了提高护理质量，保障患者安全，建立非惩罚性不良事件报告制度具有重要意义。
二、非惩罚性不良事件报告制度的定义及原则非惩罚性不良事件报告制度是指在医院护理工作中，鼓励护理人员主动报告在护理过程中发生的不良事件，对报告的不良事件不进行公开、非惩罚的处理，以达到分析原因、改进措施、提高护理质量的目的。
非惩罚性不良事件报告制度遵循以下原则：1. 自愿性：护理人员自愿报告不良事件，不受强制和压力。
2. 保密性：对报告的不良事件信息进行保密，不公开个人和科室信息。
3. 不惩罚性：对报告的不良事件不进行惩罚，鼓励真实、客观地反映护理工作中存在的问题。
4. 分析改进性：对报告的不良事件进行深入分析，找出原因，制定针对性的改进措施。
三、非惩罚性不良事件报告制度的具体措施1. 建立不良事件报告平台：医院应设立不良事件报告平台，便于护理人员报告不良事件，同时确保报告信息的及时收集、分析和反馈。
2. 制定不良事件报告指南：明确不良事件的定义、分类及报告流程，指导护理人员正确报告不良事件。
3. 加强不良事件报告培训：对护理人员进行不良事件报告的培训，提高其对不良事件报告制度的认识和重视。
4. 建立不良事件分析改进机制：对报告的不良事件进行深入分析，找出原因，制定针对性的改进措施，并跟踪实施效果。
5. 营造非惩罚性文化氛围：医院应积极营造非惩罚性文化氛围，鼓励护理人员主动报告不良事件，勇于面对和纠正错误。
6. 定期反馈不良事件处理情况：将不良事件处理情况定期反馈给护理人员，使其了解到不良事件的处理结果和改进措施，提高其护理工作的积极性和满意度。
四、非惩罚性不良事件报告制度的效果及意义1. 提高护理质量：通过不良事件报告制度的实施，可以及时发现和纠正护理工作中的问题，制定针对性的改进措施，提高护理质量。
非惩罚性不良事件报告制度(医院护理管理制度)
非惩罚性不良事件报告制度
（一）护理不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外事件。
（二）非惩罚原则：指在护理不良事件发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求导致护理不良事件发生的原因，改进相应的流程。
（三）护士主动及时报告护理不良事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的，不扣护理质量分值，并予以表扬。
（四）对积极、主动、并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例者，给予护理质量加分鼓励。
（五）不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。
（六）呈报时间：严重事件及时电话报告科护士长和护理部，24h内填写护理不良事件报告表；一般事件48h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。
（七）处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步诊断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与处理，力求将患者的损害减至最小。
（八）护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免、可以避免三类。
（九）护理部组织护理质量管理委员会对上报的护理不良事件定期分析，分析只针对事件，而非针对个人的处罚，重点关注可以避免及创造条件可以避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。
按照发生频率、严重度划分其优先等级，对优先等级高的事件考虑整改。
由护理质量管理委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。
护理安全非惩罚性不良事件报告制度
护理安全非惩罚性不良事件报告制度一、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
二、护理安全（不良）事件的范围1、用药错误患者住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
2、非计划性拔管患者在住院期间由于患者或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
3、手术患者、手术部位发生错误。
4、意外事件患者在住院期间发生跌倒、坠床、压力性损伤、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与患者安全相关的、非正常的事件。
三、护理安全（不良）事件的分级(Ⅰ级 )警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；（Ⅱ级）不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；（Ⅲ级）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；（Ⅳ级）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
四、护理安全（不良）事件的报告流程1、当事人立即通报医生及时处理，采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生，对发生不良影响时，做好相关善后处理。
2、当事人立即报告护士长，科主任，护士长根据事情性质立即或24小时内报告护理部。
3、护士长组织病区护士进行讨论，调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料，将责任人及病区的相关资料交给护理安全质控小组，质控小组对不良事件经调查，核实资料后，提出意见，1周内交所有资料到护理部。
4、护理部将护理质控小组及护士长、护理部所有讨论及处理的资料合并备案存档。
五、护理安全（不良）事件的上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
实施非惩罚性护理不良事件报告制度的做法与效果
Ｅ ２ ３ 李 小妹 ， 刘彦君． 护 士 工 作 压 力 源 及工 作 疲 溃 感 的调 查 研 究 ［ Ｊ ］ ． 中
华 护理 杂 志 ， ２ ０ ０ ０ ， ３ ５ （ １ １ ） ： ６ ４ ５ ．
熟 悉 的 医疗 设 备 也 越 来 越 多 ， 医 院应 当 充 分 重 视 对 护 士 队伍 的
了 护 士 的 工 作 强 度 和 心理 的一个 群体 ， 目前 却 面 临 护 理 人 员 大量 流 失 的 问 题 ， 不管 社会 、 医院 、 家庭 都 应 当给 予 充分的理解和支持 ， 帮助 护 士 缓 解 压 力 正 视 工 作 。
参考文献 ：
业务素质培训 ， 提 高其 业 务 水 平 ， 增 加 其 在 整 个 医疗 过 程 中 的 参
与 能 力 和 参 与度 ， 并 且 应 当 根 据 老 年 病 人 这 一 特 殊 的群 体 ， 提 出
［ ３ ３ 吴 靖． 浅 谈 护士 压力 的来 源 及其 调适 方 法Ｅ Ｊ ３ ．中 外 健 康 文 摘 ，
２ Ｏ １ ０ ， ７ （ １ ）： １ ４ Ｏ一１ ４ １ ．
２ ． ５ 加 强护患沟通 ， 改 善 护 患 关 系 和谐 的 护 患 关 系 不 仅 使 病
人 可 以得 到更 为 贴 切 的 护 理 和 照 顾 ， 也 使 护 士 可 以在 轻 松 、 和 谐 的 环境 中安 心 工 作 。医 院 应 当 根 据 老 年 病 人 的 特 点 和 需 求 ， 加 大正 面的宣传教育 ， 提 高 医疗 透 明度 ， 及 时 解 答 老 年 病 人 在 治 疗 过 程 中 的疑 惑 ， 对老年病人做好心理疏导和鼓励 ， 增 强 护 士 和 老
无惩罚性护理不良事件报告与管理制度.
无惩罚性护理不良事件报告与管理制度.一、目的为了加强护理安全管理，提高护理质量，建立非惩罚性的护理不良事件报告与管理制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，及时分析、处理和预防类似事件的发生，保障患者安全。
二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员。
三、不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的不正常护理意外事件。
四、不良事件报告1. 护理人员应在发现不良事件后12小时内填写《护理不良事件报告表》并上报护士长。
2. 护士长应在收到报告后24小时内进行调查、分析，并填写《护理不良事件处理意见表》。
3. 护士长应在处理完不良事件后3天内将处理结果反馈给报告人。
五、不良事件处理1. 对不良事件进行分类，根据事件的严重程度采取相应的措施。
2. 对能够立即改进的问题，明确责任部门，及时采取措施消除问题或隐患。
3. 对频繁发生或产生严重负面结果的事件进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。
4. 对不良事件进行总结，形成案例库，分享全院护理人员，提高护理安全意识。
六、保护报告人隐私1. 任何人不得泄露报告人身份信息，保护报告人隐私。
2. 不得对报告人进行指责、惩罚，鼓励真实、客观地报告不良事件。
七、培训与教育1. 将不良事件管理纳入护理人员入职培训、日常培训学习等教育培训的重要内容。
2. 定期组织不良事件管理培训，提高护理人员对不良事件的认识和处理能力。
八、考核与评价1. 对主动报告不良事件者，给予一定的奖励。
2. 对杜绝不良事件发生、提出有效改进措施者，给予表扬和奖励。
3. 对未按照规定报告不良事件、隐瞒不报或造成严重后果者，按照相关规定进行处理。
九、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归本院护理部。
3. 原《护理不良事件报告与管理制度》同时废止。
通过建立无惩罚性的护理不良事件报告与管理制度，本院旨在营造一个安全、和谐、透明的护理环境，提高护理质量，保障患者安全。
护理不良事件的上报制度及处理流程
护理不良事件的上报制度及处理流程一、护理不良事件的定义及范围护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件。
包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的上报原则1. 非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
2. 及时性原则。
护理人员在发现不良事件后，应立即进行口头报告，并在规定时间内完成书面报告。
三、护理不良事件的上报流程1. 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2. 书面报告：护理人员在口头报告后，应按照医院规定的格式和要求，详细记录不良事件的发生时间、地点、患者一般资料、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，并在规定时间内上交护理部。
3. 科室留存：科室应留存一份不良事件报告，以备查阅和归档。
四、护理不良事件的处理流程1. 护理部收到口头报告后，应立即派员调查核实，并根据事件的严重程度和影响范围，启动相应的应急预案。
2. 护理部收到书面报告后，应进行审核和分析，提出处理意见，并及时反馈给相关科室和人员。
3. 相关科室和人员应根据护理部的处理意见，立即采取整改措施，并持续跟踪改进效果。
4. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。
五、护理不良事件的记录和统计1. 护理部应建立护理不良事件登记和统计制度，对发生的护理不良事件进行详细记录和统计。
2. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。
六、护理不良事件的奖惩机制1. 对于主动报告护理不良事件的个人和科室，护理部应给予表彰和奖励。
护理不良事件无责报告分析会在质量管理中的应用
［ ３ 科篇 ） ［ Ｍ］ ． 广 州： 广东科技 出版社 ， ２ ０ ０ ９： ４ ８ ． ［ ４ ］ 李风君． 突发手足 口疫情 的护理应急管理［ Ｊ ］ ． 江西护理 学杂志， ２ ０ １ ０ ， ２ ５ （ ７ ） ： ２ ９—３ １ ． ［ ５ ］ 彭刚艺， 陈伟菊． 护理 管理工作 规范 ［ Ｍ］ ． ４版． 广 州： 广
东科 技 出版 社 ， ２ ０ １ １ ： １ ０ ４ ．
［ ６ ］ 李琳 琴． １ ０ ８例手足 口病 患儿的护理体 会 ［ Ｊ ］ ． 现 代护理
杂志， ２ ０ ０ ８ ， ５ （ ９ ） ： １ ３ ５ ． 本 文 编辑 ： 徐 杰 ２ ０ １ ３— ０ ４— ２ ４收 稿
［ １ ］ 柳秀芝 ， 宋淑 华， 权 莉， 等． 我院 收治手足 口病 患儿 的护 理管理 与体会 ［ Ｊ ］ ． 中 国伤 残 医学 ， ２ ０ １ ０ ， １ ８ （ ３ ） ： １ ６ ６一
护理不 良事件是指患者在住 院就诊 、 治疗 期间发 生跌倒 、 走失 、 用药错误 、 误 吸、 窒息、 烫 伤 以及其 他与 患者 安全 相关 、 非正常 的护理意外事件 ， 是护理 管理的重要 内容 ， 也 是护理质 量持续改进 的基 础… 。如何让 隐藏 的不 良事 件 主动暴 露 ， 从 暴露 的事件 中找 出症结 ， 防止更 多的人发生更 多 的不 良事件 ， 是护理管理者需 要思考 的 问题 。我院在 个体 上报 以外 ， 还定 期组织不 良事件 的集体报告分析会 。本文通 过对 ２ ０ １ ０～２ ０ １ １ 年上报 的不 良事 件 以及 同期 的护理质 量进行 回顾 性分 析 ， 旨 在探讨更为有效 的护理质量管理 的方法 。现报告如下 。
１ 资料 与 方 法
非惩罚性护理安全事件报告制度及工作流程-
非惩罚性护理安全事件报告制度及工作流程-一、目的为确保患者安全，提高护理服务质量，构建非惩罚性的护理安全事件报告制度及工作流程，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时干预和处理，降低不良事件造成的损伤，提高医疗安全水平。
二、定义护理安全事件：指在护理过程中发生的不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件。
三、报告原则1. 非惩罚性：对发生护理安全事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则，鼓励主动上报。
2. 主动报告：护理人员应主动、自愿上报护理安全事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。
3. 保密性：对主动报告的科室和个人的有关信息，严格保密。
四、报告内容1. 患者一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 不良事件发生的时间地点：具体记录不良事件发生的时间和地点。
3. 不良事件项目分类：根据不良事件的类型进行分类。
4. 发生的主要原因：分析不良事件发生的原因。
5. 采取的措施：记录不良事件发生时采取的紧急措施。
6. 患者损害的严重程度及后果：描述不良事件对患者的损害程度及后果。
7. 改进措施：针对不良事件，提出改进措施和建议。
五、报告形式1. 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2. 书面报告：护理人员应在事件发生后的24小时内向护理部提交书面报告。
六、处理流程1. 接收报告：护理部收到口头或书面报告后，及时记录并保密。
2. 分析原因：护理部组织相关人员对不良事件发生的原因进行分析。
3. 干预措施：针对不良事件的原因，制定针对性的干预措施和改进措施。
4. 反馈信息：将不良事件处理结果和改进措施反馈给相关科室和个人。
5. 持续改进：建立动态监测机制，针对性地改进不良事件的原因和防范风险。
基层医院实施非惩罚性护理不良事件上报方法及效果分析
主 要 内 容和 框 架结 构 ， 以当 事 人为 惩 罚对 象 ， 过 对 事 件 过程 、 不 通
发 生 事 件 的当 事 人 姓 名 及其 所 在 科 室 、 人 姓 名 ， 重 事 件 发 生 病 注
则。
２３ 组织 体 系 ．２ ． 针 对 护 理不 良事 件 的管 理 ， 院成 立 了护 理 不 良事 件 组 织 管 本 理系统 ， 由分管 护 理 的副 院 长 任组 长 ， 理 部 主 任任 副 组 长 ， 他 护 其 护 士 长 为成 员 。 主要 职 责是 对 护 理不 良事 件 管 理理 念 的更 新 ， 建 立 自愿报 告 系统 ， 以及对 不 良事 件 的分 析 后进 行 流程 再 造 。 ２ 护理 不 良事 件无 责 报告 的实施 ． ４
号 、床 头卡 上 所 显示 的患 者 信息 与拟 执 行 医 嘱 患者 信 息 相符 ； 意 识 清 楚 患 者 让 患 者 自己说 出姓 名 ， 殊 患 者 （ 特 意识 障碍 、 以下 ７岁 儿 童 ， 言 或 听 觉 障 障 碍 等 ）通 过 “ 带 ” 别 ， 有 压 疮 危 险 因 语 ， 腕 识 对 素 、 管 脱 落 、 床 、 倒 的 高危 患者 ， 病 床 床 头 贴 上 醒 目的 预 导 坠 跌 在 防 压 疮 、 导 管脱 出 、 坠 床 、 防 防 防跌 倒 标 志 ， 严 格 限 制 滴速 的 药 需
护理 部 在 收 到科 室发 生 的 不 良事 件 报 告后 ， 理 过程 中隐 去 处
２０ 年 修 订 了本 院 的护 理不 良事 件报 告 制 度 ， 计 相 关 表 ０９ 并设
格， 确定不 良事件报告范 围， 内容包括 ： 患者在住院期间发生 的跌
无惩罚上报制度在精神科护理安全管理中的应用及其效果
诊断标准 １ ５ ４ ９例 ， 情感障碍 １ １ ５ ３ 例， 物质依赖 ２ ３ ６ 例， 其他精神障碍 ４ ３ ２ 例 。２ ０ １ ０年住院 ３ ２ １ ２人次 ， 其 中男 ２ ０ ５ ９ 例， 女１ １ ５ ３ 例； 年龄 ｌ ４～ ９ １ 岁， 平均 （ 、 ３ ４ ． ８ ± ３ ５ ． ４ ） 岁； 病程 ０ ． ０ ２～２ ６ ． ０ ０年 ， 平均 （ ６ ． ６±２ ９ ． ３） 年； 精 神分 裂症 １ ４ ３ ７例 ， 情感 障 碍 １ ０ ７ ８例 ， 物质 依赖 ２ ５ ９例 ， 其他精神障碍 ４ ３ ８例 。两 组 以上 各 项 指 标 比 较， 差 异均 无显 著性 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。
【 摘要 】 目的 探讨在精神科 实施护理不 良事件无惩罚上报制度 的效果。方法 采用 自制的精神科护理不 良 事件报告表和护理质量调查表 ， 对我院精神科 ２ ０ ０ ９年、 ２ ０ １ ０年护理 不 良事件发 生率、 上报率、 及 时上报 率、 性质 及护理质量满意度进行调查。２ ０ ０ ９年我院仍采取传统 的护理不 良事件上报 制度 ， ２ ０ １ ０年始 实行无惩罚上报制 度。结果 （ １ ） ２ ０ １ ０年护理不良事件发生率较 ２ ０ ０ ９年明显下降， 差异有显著性（ Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） ； ２ ０ １ ０年护理不 良事 件上报 率、 及时上报率较 ２ ０ ０ ９ 年 明显增加 ， 差异有显著性（ Ｐ＜ ０ ． Ｏ １ ） ； （ ２ ） ２ ０ １ ０年护理不 良事件 中责任 事件比率 较２ ０ ０ ９年 明显下降， 差异有显著性（ Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） ； （ ３ ） ２ ０ １ ０年护理质量满意度较 ２ ０ ０ ９年 明显提 高， 差异有显著性 （ Ｐ＜ ０ ． Ｏ １ ） 。结论 在精神科 实施无惩罚上报制度 ， 有利于提 高护理安全管理水平 ， 减少护理不 良事件的发生。 【 关键词 】 无惩罚上报制度 护理不 良事件 安全管理 【 中图分类号 】 Ｒ ４ ７ ３ ． ７ ４ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ０ ０ ９— ７ ２ ０ １ （ ２ ０ １ ３ ） 一 ０ １ — ０ ０ ５ ７— ０ ２
主动上报护理不良事件的无惩罚管理
护理不 良事件可分 为两类 ，一类是不可预防的不 良事件 ， 即正确 的护理行为造成的不可预防的损伤 ； 另一类是 可预防的 不 良事件 ， 即护理过程 中由于未能 防范的差 错或设备故 障造成 的损伤【 ｌ 】 。杨莘 等阱 认为 ， 护理不 良事件是指在护 理过程 中发生
的不在 计划 中的、 未预计到 的或通常不希望发生 的事件 ， 包 括 病人在住 院期间发生跌倒 、 用药错误 、 走 失、 窒息 、 烫伤及其他
果， 并按规定填写对应 的登记表 ， 将情节严重的差错 、 投诉或病 人 自杀等突发事件立即上报护理部 ，其他不 良事件 ２ ４小时 内 上报护理部。护理部及时 了解情况并如实登记 ， 给予处理意见 ， 尽量 降低对病人的损害。发生护理不 良事件的各种有关记 录、
检验报告 、 药品、 器械等均应妥善保管 ， 不得擅 自涂改、 销毁 ， 必
伤和其他损伤。现将 自 ２ ０ １ １ 年起对护理不 良事件 系统实施 主 动上报 、 无惩罚管理 的方法与体会介绍如下。
１ 一般资料
护士长和 当班 医生 汇报 ， 本着病人安全第 一的原则 ， 迅速采取
补救 措施 ， 尽量避免或减轻对病人健康 的损 害 ， 或 将损害降到 最低 。护士长要逐级上报不 良事件 的类型、 发生经过 、 原 因及后
理风险管理小组 ， 护理部 主任全面负责管理的指导工作 。管理
小组负 责制订防范 、 处理护理不 良事件的预案 ， 并不断修改完
善； 负 责制订护理 投诉 和纠纷 的接待流 程 ， 热情接 待 、 认真调 查、 尊重事 实 、 耐心沟通 、 端正处理态 度 ， ５个工作 日内给予答
与病人安全相关 的、 非正常的护理意外事件。本研究 在参 照《 内
非惩罚性报告制度在护理安全管理中的应用
近年来 ， 随着 我国医疗 卫生 事业 的发展 ， 医疗 安全 、 护理安 全已成 为医疗护理质量的生命线 。护理风险在临床护理实践 中
是 客 观 存 在 的 ， 年 来 临床 护 理 安 全 管 理 大 多 数 沿 用 的是 经 验 多
件 的管理方面收到 良好 的效果 。现总结如下。
１ 资 料 与 方 法
１ １ 资料来源 回顾分 析 ２ ０ ． ０ ９年 １ ～ｌ 月 ２月全 院 １ ６个科室
式 管理模式 ， 乏 系统 、 缺 科学 、 效 的管理 理念 和方 法指 导 。 有 护 士在护理过程中发生护理 不 良事件 也在 所难免 ， 当问题发 但
的护理人员在护理工作 中发生的护理不 良事件 资料 。实施非惩
根本原 因分析及 有效反馈 “ 错误 ” 经验的信 息资 源共享 ， 形成较为 完善 的不 良事件 管理体 系， 构建非惩 罚性护理安 全文化氛 围。结 护理不 良事件 的上报 率明显上升 （ ０ Ｏ ） 不 良事件 的严重程度 显示 中度 以上 伤害有所 下降（ ０ ０ ） Ｐ＜ ． １ ， Ｐ＜ ． １ 。结论
售后服 务。以此来经营护理质量 ， 争取新顾客 ， 留住老顾 客 。把
本院将继续努力 ， 积极探索 ， 不断提高护理质量 ， 提升服务品质 ，
护理质量管理模 式 ｝ 以往 的风险 、 Ｉ Ｊ 危机 管理 模式 向 “ 问题 管 理 模式” 变。通过 建立 护理 问题追 踪 反馈 信息 记录 ， 转 来挖 掘 问
当代护 士 ２ １ ５月 中旬 刊 ０ ２年
・６ １９・
非 惩 罚性 报 告 制度在 护 理 安全 管 理 中 的应 用
陈 小丽 叶 灶凤
摘要 目的
果
李凤 英
非处罚性的不良事件报告制度对防控护理不良事件的影响
非处罚性的不良事件报告制度对防控护理不良事件的影响摘要】医疗不良事件报告制度在我国尚未完善，与发达国家比较相对滞后，倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度，对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是有利的；畅通的医疗不良事件报告系统，能促进护理质量和病人安全，达到护理信息的共享化，可有效降低了护理不良事件漏报率，最终达到减少护理错误，提高护理质量，确保病人安全的目的。
【关键词】非处罚性护理不良事件报告制度防控影响2007年中国医院协会根据我国医院管理进展和患者安全工作的实际需要，制订了《2008年患者安全目标》，其中第九条明确提出“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件：医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制；积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统；医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例；医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
” 它与以往实施的医疗安全月报、医疗争议登记报告等制度比较，医疗不良事件报告制度具有非处罚性，鼓励主动报告的特点。
下面笔者将本院2008年所发生的护理不良事件与2009年以来倡导医院安全文化建设，推行非惩罚性的不良事件报告制度前后护理不良事件的管理现状及对防控护理不良事件的影响汇报如下：1、实行传统的不良事件报告制度，护理不良事件的管理现状1.1 安全管理多采用“案例管理”的方法：长久以来,我院的医疗机构安全管理多采用“案例管理”的方法,即在发生医疗护理缺陷之后,着力分析是否存在个人的失误,解决的方法也是对“犯错误的个人”进行惩罚,而很少从系统的角度对缺陷加以分析。
实践证明,在这种“案例管理”理念的支配下,安全管理的效果是不明显的[1],这种以罚代管的方式，常使医务人员担心因差错受到惩罚而瞒报、漏报不良事件，且后续常采取补救措施不当，致事件扩大、恶化转化成大的医疗纠纷，对病人造成更大伤害，同时医疗单位在事后协调中也处于被动地位［2］。
护理不良事件规范管理在护理质量安全管理中的作用
护理不良事件规范管理在护理质量安全管理中的作用摘要：目的：探讨实施护理不良事件规范管理方法在保障患者安全，促进护理安全质量管理中的作用。
方法：通过实施护理不良事件管理机制、制度和流程等一系列规范管理方法，分析比较实施前后护理不良事件发生数、报告及时率、护理质量评分和患者满意度。
结果：护理不良事件规范管理方法实施后上报例数以及及时上报率较实施前显著提升；病区管理质量和特、一级护理质量评分以及患者满意度均高于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：实施护理不良事件规范管理可以保障患者安全，同时提升安全管理水平和患者满意度。
关键词：不良事件规范管理；护理质量；安全管理。
The role of standard management of nursing adverse events in nursing quality and safety managementAbstract：objective：to explore the role of normative management of nursing adverse events in ensuring patient safety and promoting nursing safety and quality management. Methods：a series of standardized management methods，such as the management mechanism，system and process of nursing adverse events，were used to analyze and compare the occurrence number，reporting timeliness rate，nursing quality score and patient satisfaction before and after implementation. Results：the number of reported cases and the rate of timely report were significantly increased after the implementation of standard management methods for nursing adverse events. The ward management quality，special quality，first-grade nursing qualityand patient satisfaction were all higher than before implementation，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：the implementation of standard management of nursing adverse events can guarantee patient safety，and at the same time improve safety management level and patient satisfaction.Keywords：normal management of adverse events；Quality of care；Safety management.护理不良事件目前尚无统一的定义。
非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用探讨
非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用探讨引言护理是医疗事业中不可或缺的一环，其关乎患者的生命安全和身体健康。
由于各种原因，护理工作中难免会出现一些不良事件，对患者造成伤害。
在传统的管理模式中，对护理不良事件往往采取惩罚性的处理方式，这样虽然能够迅速解决问题，但可能会导致医护人员不愿意或者迟疑报告不良事件，从而影响患者的安全和护理质量。
为了改善这一现状，非惩罚性护理不良事件报告制度应运而生。
本文将探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用，并提出相关的建议。
一、非惩罚性护理不良事件报告制度的概念非惩罚性护理不良事件报告制度是指建立在信任和学习基础上的一种护理管理制度。
其核心理念是不以惩罚为目的，而是以改进护理质量和提高患者安全为目标。
在这种制度下，护理人员可以主动报告不良事件，并且不会受到惩罚，反而会得到支持和帮助。
医疗机构会对报告的事件进行仔细的调查和分析，以找出问题的根源，并提出相应的改进措施，从而避免类似事件再次发生。
二、非惩罚性护理不良事件报告制度的优势1. 提高医护人员报告意愿在传统的管理模式下，医护人员对护理不良事件的报告意愿较低，一方面是因为担心受到惩罚，另一方面是担心对患者造成伤害。
而非惩罚性护理不良事件报告制度的实施能够消除医护人员的顾虑，提高其报告意愿，从而为医疗机构提供更多的信息和数据，有利于及时发现和解决潜在的安全隐患。
2. 加强团队合作和学习氛围建立非惩罚性护理不良事件报告制度可以促进医护人员之间的团队合作和学习氛围。
在这种制度下，不良事件的报告不再是个人责任，而是整个团队的共同责任。
当发生不良事件时，团队成员会共同参与事件的分析和改进措施的制定，从而加强团队协作能力，并共同学习如何避免类似事件的发生。
3. 推动医疗质量的持续改进尊重和鼓励医护人员报告不良事件，有助于医疗机构及时发现和解决潜在的质量问题，从而推动医疗质量的持续改进。
通过对报告的事件进行深入分析，医疗机构可以找出问题的根源，并制定相应的改进措施，以防止类似事件再次发生，提高护理质量和患者安全水平。
护理不良事件管理在护理管理中的应用
护理不良事件管理在护理管理中的应用摘要：医院护理不良事件包括压力性损伤、跌倒/坠床、烫伤/冻伤、非计划拔管、静脉炎、用药错误、输血错误、药物外渗9大类，对患者可造成各种程度不同的伤害，严重可引发医疗纠纷，造成严重不良影响。
应用护理不良事件管理可提升护理管理质量，提高护理质量，有利于减少护理不良事件的发生，保障患者护理安全及护理质量。
关键词：护理不良事件、护理管理、应用1 资料与方法1.1一般资料2020年1月～2020年6月未实施护理不良事件管理，2021年1月～2021年6月实施护理不良事件管理。
全院有231名护理人员，年龄21～45岁，平均年龄(25.58±1.13)岁；工作年限10个月～20年，平均工作年限(6.52±1.20)；学历为：104名本科，127名大专。
1.2方法实施前采用常规管理，护理不良事件管理实施具体内容：(1)合理划分护理不良事件管理小组：各科室成立3个责任小组，每个小组成员共5名，包括主管护师1名、护师1名、护士2名、责任医生1名；护士长负则整体的考核监督工作，分配好每个成员的具体工作内容。
(2)护理不良事件管理制度的完善：实施自愿报告制度，且无惩罚性，以鼓励护理人员对不良事件进行主动上报，不良事件上报方式包括：电话上报、口头上报、网上上报三种方式。
将不良事件分为四类，即I级、 II级、III级、IV级不良事件。
不良事件必须48h内上报。
对于科室自主上报且未引起医患纠纷的不良事件，进行表扬并奖励。
(3)护理不良事件管理的优化：对医院及科室的两级不良事件开展讨论分析，并整改医院不良事件，以免发生护理安全隐患的问题。
发生不良护理事件的科室，需组织医护人员对事件发生原因进行讨论分析，并制定出有效的防范措施，以提高科室护理质量。
组建安全管理小组，确定护理安全管理的重点及任务。
护理部每月汇总科室的护理不良事件，每季度组织全体护士长对全院发生的不良事件进行分析讨论，进行横向与纵向比较。
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无惩罚性上报护理不良事件在护理管理中的运用摘要：目的：就无惩罚性上报护理不良事件在护理管理中的运用进行探讨。
方法：选取某二级医院为例，该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度。
结果：在该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度之后，该院的护理不良事件上报率有了显著的提高（p<0.01），2010年该院主动上报率为23.53%。
2012年该院主动上报率为93.33%。
该院在实施非惩罚性护理不良事件报告之后，服务态度、技术操作规程、护患沟通、用药（口服、注射）、护理文书、处理医嘱等引起的护理不良事件大幅度减少，同时护理人员对于医院的满意度也大幅度上升。
结论：要更加完善护理不良事件非惩罚性的上报制度，制定相应的防范措施，提高患者的安全管理，而且还会继续对每月、每季度的护理不良事件进行收集、分析，汇总，以确保我院的护理质量。
关键词：无惩罚性上报；护理不良事件；护理管理；运用
【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526（2012）12-0444-02
在护理安全管理中，护理不良事件管理是极为重要的环节，护理不良事件是指不在计划期间发生，但却在护理过程中发生的烫伤、走失、窒息、误吸、用药错误、跌倒之类的非正常、不安全的事件。
及时呈报这些护理不良事件，能够让医院护理管理人员及时分析这些护理不良事件，及时处理，及时整改，不能再让这样的事件发生，从而降低医疗纠纷的发生，营造护理的安全文化氛围[1]。
1 一般资料
选取某二级医院为例，该院医院开放床位500张，设有16个护理单元，在近220人的护理队伍中，中高级职称占30%，其中，副主任护师1人，主管护师35人，护师123人。
拥有本科学历36人，大专学历40人，不断提升的护理人员学历和职称是护理质量与安全的保证，该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度。
2 方法
2.1 通过用幻灯片、图表形式对不良事件进行分类汇总，让大家对不良事件的种类及数量有直观的认识。
针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、采血错误、烫伤、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生[2]。
2.2 医院应该严格要求各科室主动报告护理不良事件，不以惩罚为目的，而是以吸取经验教训、改善服务、确保患者安全、防患于未然为目的。
护士长及专科护士在日常工作中要带领大家养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
护士长作为管理者具有确保护理安全的责任，对不良事件要具有高度敏感性、预见性，有迅速决策、及时化解的能力，并组织大家不断学习，持续总结和改进。
2.3 重视护士的在职教育培训：有计划、有目标地开展护士继续教育活动，实施护士分层教育与培训。
重视三基三严的培训，定期组织年轻护士进行上岗前培训、规范化培训与考核，开展灵活多样的全院业务培训和学术讲课比赛活动，参加省内外护理专家的培训讲课，使护士及时了解国内外新理论、新知识、新技术及护理进展，以提高学习培训效果，促进护理专科发展。
为护士提供各种展示个人能力与素质的平台，开展各种护理技能竞赛，选拔和培养护士优秀人才。
鼓励护士积极参加继续学历教育，提高护士学历层次。
重视骨干护士的培养，选派优秀护士外出学习进修[3]。
2.4 规范护理行为：应该建立护理风险报告、预警制度，控制护理差错发生；在护理人员中开展百日全勤无差错、全年全勤无差错等安全竞赛活动，提高护理人员的护理安全服务意识；重视护士职业安全管理，并实施护理职业风险报告制度，保证医、患安全目标的实现。
在全院建立健全了护理质控组织，按省护理中心护理质控标准对护理质量实行定期检查、书面反馈整改以保持护理质量的持续改正[4]。
2.5 不良事件上报制度的建立：各科室均建立了不良事件登记本。
对不良事件发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。
登记本由护士长保管，并负责登记。
发生不良事件后，应由责任人填写事情经过，护士长及时组织讨论、定性、总结，提出改进措施，并填写不良事件登记表，上报护理部。
护理部根据事件的轻重缓急分别予以及时查房，即时了解情况；
或者事后调查分析，总结教训，结合医院和科室实际对科室提出的改进措施进行分析讨论，引起全院警示。
3 结果
3.1 护理不良事件上报率的变化：在该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度之后，该院的护理不良事件上报率有了显著的提高（p<0.01），2011年该院主动上报率为23.53%（主动上报17起不良事件）。
2012年该院主动上报率为93.33%（主动上报31起不良事件），见表1。
表1
3.2 医疗纠纷发生率的变化：该院在实施非惩罚性护理不良事件报告之后，服务态度、技术操作规程、护患沟通、用药（口服、注射）、护理文书、处理医嘱等引起的护理不良事件大幅度减少，同时护理人员对于护理管理的满意度也大幅度上升，实施无惩罚性上报护理不良事件后，该院未发生1例由于护理不良事件而引起的投诉和纠纷。
4 讨论
医院要提高护理人员的专业素质，不断更新或改进工作流程，护理人员的工作环境更人性化，根据个人的工作能力及性格特点安排合适的工作任务[5]。
“健康所系，性命相托”，医院是一个关系到人民群众身体健康的重要场所，医护人员应该始终牢记全心全意为病人服务的宗旨，在平凡的工作岗位上，刻苦钻研，扎实工作，无私奉献。
医院管理者应该让护理人员从已发生的不良事件中吸取经验教训，增强安全意识，避免类似事件的再次发生，而不是惩罚当事人，带着负性情绪上班。
护理是一门需要投入高情感、高技术、高风险的工作，护士长年累月的倒晚夜班、体力的透支难免会使人犯下这样那样的疏忽。
作为病人和管理者不允许这样的事情发生，所以我们的措施要考虑如何调动一线护士和护士长的自我质量管理意识，保障病人安全，提高护理质量。
惩罚不是目的，只会让当事人带着压力自责上班，这样并不利于护士工作的长治久安。
为此，我们将更加完善护理不良事件非惩罚性的上报制度，制定相应的防范措施，提高患者的安全管理，而且还会继续对每月、每季度的护理不良事件进行收集、分析，汇总，以确保医院的护理安全质量，同时提高护士对质量和安全的自我管理能力，提高护理管理效率，营造安全护理文化氛围。
参考文献
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医药现代远程教育. 2012（04）：112-115
[2] 曹国贞，陈艳蕊，韩瑞霞. 影响护理人员报告不良事件因素调查[j]. 中国误诊学杂志. 2011（08）：121-124
[3] 李立新，张佩超，刘蕾. 护理不良事件上报障碍与对策[j]. 中国误诊学杂志. 2010（11）：154-157
[4] 施青宁. 供应室工作中常见差错和原因分析[j]. 中华医
院感染学杂志. 2010（09）：102-104
[5] 徐林珍，黄丽华，胡斌春，许斐. 浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[j]. 中华护理杂志. 2009（12）：100-103。